流程管理對骨盆骨折患者壓力性損傷預(yù)防效果研究*

胡艷玲，唐明亞，竇麗華，鐘　燕（秀山縣人民醫(yī)院骨科，重慶 409900）

壓力性損傷是發(fā)生皮膚和（或）潛在皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或醫(yī)療或與醫(yī)療或其他醫(yī)療設(shè)備有關(guān)的損傷。壓力性損傷可表現(xiàn)為局部組織受損但表皮完整或開放性潰瘍并可能伴疼痛。劇烈和（或）長期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力可導(dǎo)致壓力性損傷出現(xiàn)。皮下軟組織對壓力和剪切力的耐受性受環(huán)境、營養(yǎng)、灌注、并發(fā)癥和軟組織的條件影響[1]。流程管理是一種以規(guī)范化構(gòu)造端到端的卓越業(yè)務(wù)流程為中心，以持續(xù)提高組織業(yè)務(wù)績效為目的的系統(tǒng)化方法[2]。骨盆骨折患者由于創(chuàng)傷嚴(yán)重，失血多而致體質(zhì)虛弱，容易出汗，潮濕使皮膚浸漬，皮膚彈性和抵抗力下降，加之活動受限，臥床時間較長，不穩(wěn)定性骨折限制翻身，極易出現(xiàn)壓力性損傷等并發(fā)癥。本文通過應(yīng)用流程管理預(yù)防骨盆骨折患者壓力性損傷的發(fā)生，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月至2014年12月本科收治的骨盆骨折患者77例作為對照組，另選取2015年1月至2017年12月本科收治的骨盆骨折患者81例作為觀察組。兩組患者年齡、性別、病情基本情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2方法兩組患者均接受常規(guī)治療，觀察組采用流程管理。具體方案如下。

1.2.1成立壓力性損傷監(jiān)控管理小組護(hù)士長擔(dān)任監(jiān)控小組組長為第一級監(jiān)控，第二級監(jiān)控為質(zhì)控護(hù)士，質(zhì)控護(hù)士由N2級以上護(hù)士擔(dān)任，第三級監(jiān)控為責(zé)任護(hù)士由N1級護(hù)士擔(dān)任[3]。

1.2.2科內(nèi)護(hù)士壓力性損傷知識強(qiáng)化訓(xùn)練定期對護(hù)士進(jìn)行壓力性損傷知識培訓(xùn)，應(yīng)用住院患者壓瘡危險因素評估表（Braden評分）符合率考核護(hù)士對壓力性損傷知識掌握程度[4]，Braden評分符合率100%為掌握，低于100%進(jìn)行原因分析一對一培訓(xùn)直至掌握。

1.2.3制定壓力性損傷操作流程運(yùn)用循證護(hù)理理念，查閱分析國內(nèi)外30余篇關(guān)于壓力性損傷評估、預(yù)防、管理文獻(xiàn)資料，以美國醫(yī)師協(xié)會《壓瘡臨床實(shí)踐指南》、歐洲壓瘡顧問小組（EPUAP）和美國壓瘡顧問小組（NPUAP）《臨床實(shí)踐指南》及國家衛(wèi)生健康委員會（原衛(wèi)生部）《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》等國內(nèi)外指南制定壓力性損傷管理流程（圖1）[5]，經(jīng)護(hù)理質(zhì)量管理委員會批準(zhǔn)同意后全員培訓(xùn)試行1個月，試行期間聽取建議和意見，進(jìn)行修改、補(bǔ)充，再次全員培訓(xùn)執(zhí)行。

1.2.3.1風(fēng)險評估環(huán)節(jié)入院患者在入院2 h內(nèi)完成Braden評分。Braden量表是NPUAP推薦使用量表，包括感覺、潮濕、活動、移動、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力六個部分，每項(xiàng)1～4分，總分6～23分，得分越低，發(fā)生壓力性損傷的危險性越高，18分是發(fā)生壓力性損傷危險的臨界值，≤18分的患者落實(shí)壓力性損傷預(yù)防措施。15～18分為輕度危險，13～14分為中度危險，10～12分為高度危險，9分以下為極度危險。Braden評分小于或等于12分的患者于24 h內(nèi)向護(hù)理部壓瘡管理小組上報壓力性損傷高危預(yù)警；在病情發(fā)生變化時及時進(jìn)行評分記錄并執(zhí)行相關(guān)流程。嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接并進(jìn)行全面的皮膚評估。

圖1　壓力性損傷管理流程圖

1.2.3.2加強(qiáng)過程管理實(shí)行科內(nèi)三級監(jiān)控，在患者和家屬積極參與下，由責(zé)任護(hù)士實(shí)施預(yù)防壓力性損傷具體措施，質(zhì)控護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量控制，護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)督和協(xié)調(diào)。對骨盆骨折患者的護(hù)理，加強(qiáng)局部護(hù)理和改善全身情況相結(jié)合的綜合預(yù)防措施，避免局部組織受壓及提高軟組織對壓力的耐受性是有效預(yù)防壓力性損傷的重點(diǎn)，責(zé)任護(hù)士對患者及家屬作好健康教育工作，鼓勵和協(xié)助患者經(jīng)常變換臥位，每2小時協(xié)助翻身1次；協(xié)助不穩(wěn)定骨折患者翻身時，角度不超過30°并用側(cè)身墊支撐腰背部，避免骨突處部位受壓，平臥時床頭抬高不超過30°，床尾可抬高10°。在搬動時注意保護(hù)不穩(wěn)定性骨折患者骨盆骨折的位置，并觀察面色，注重患者主訴，有無骨盆處劇烈疼痛等，避免拖、拉、扯、拽患者。護(hù)理人員每1～2小時協(xié)助翻身進(jìn)行重量轉(zhuǎn)移或蔸袋式抬臀減壓動作，患者雙手完好的情況下也可教會患者自己將手伸到臀部下做襯墊、抬臀動作減壓。對使用外固定支架及矯形器械的患者，要隨時觀察局部皮膚和聽取患者主訴的反映，適當(dāng)調(diào)節(jié)外固定支架的松緊。用10 cm高度的下肢墊抬高雙下肢或?qū)⒋参蔡Ц?0°以利下肢靜脈血回流，同時在足跟、內(nèi)踝、外踝用水墊或海棉墊減輕局部壓力，用側(cè)身墊或軟枕墊在患者枕部、肩胛部或骶尾部等皮膚受壓處，減輕局部壓力，預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。

1.2.3.3嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度建立床旁翻身卡，主要記錄翻身時間、體位、皮膚情況等，每1～2小時翻身1次，要對受壓部位的皮膚認(rèn)真檢查。對骨盆骨折患者，要常規(guī)應(yīng)用水墊，每1～2小時查看一次皮膚情況，并嚴(yán)格執(zhí)行床旁交接班，發(fā)現(xiàn)皮膚壓紅立即減壓處理，對皮膚有持續(xù)發(fā)紅的患者，禁止在受壓發(fā)紅的部位按摩，因按摩會加重組織損傷程度，當(dāng)減除壓力1～2 h后發(fā)紅的皮膚可正常。

1.2.3.4加強(qiáng)皮膚管理定期清潔患者皮膚以保持皮膚清潔干爽，水溫合適，避免因水溫過高損傷皮膚，用細(xì)軟毛巾擦拭皮膚。訓(xùn)練患者床上大小便，正確使用便盆，盡量避免皮膚接觸大小便，便后要及時清洗會陰部和肛周皮膚；防止身體長期受壓，勤翻身，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、拽、推等動作。保持床鋪平整、干燥、無皺褶，如有潮濕或污染及時更換。減壓裝置和規(guī)律變換體位是預(yù)防壓力性損傷的有效措施[6]。

1.2.3.5水墊應(yīng)用因氣墊床無吸濕性，表面不平整加重患者骨折部位的疼痛，大多患者拒絕使用，而改用市售水墊（規(guī)格44 cm×48 cm），7條凹槽，面料為高密度超厚型PVC復(fù)合材料制作而成，因無吸濕性，容易引起患者皮膚不適。利用廢棄床單或被套自制（60 cm×90 cm）中單鋪于水墊上，避免了患者皮膚直接接觸水墊，減少患者皮膚不適感，利用水墊內(nèi)液體的流動性減輕骶尾部壓力，根據(jù)水墊溫度更換水墊控制局部溫度[7]。

1.2.3.6改善全身營養(yǎng)狀況有效的營養(yǎng)治療可預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生，營養(yǎng)不良可使機(jī)體抵抗力下降和皮膚抗壓、抗摩擦能力降低。根據(jù)病情鼓勵患者進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素，易消化飲食，以改善全身營養(yǎng)狀況，從而降低壓力性損傷發(fā)生率。

1.2.3.7心理疏導(dǎo)認(rèn)真詢問和傾聽患者所焦慮及擔(dān)心的問題，耐心進(jìn)行心理安慰和疏導(dǎo)，與患者分享手術(shù)成功案例，介紹其主刀醫(yī)生業(yè)務(wù)素質(zhì)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，消除患者的焦慮和恐懼。護(hù)士良好的心理品質(zhì)修養(yǎng)和溫馨的服務(wù)態(tài)度，是患者及家屬愿意接受和配合護(hù)理措施實(shí)施的前提，做好患者及家屬的健康教育工作，讓他們認(rèn)識壓力性損傷不僅會給患者帶來很大的痛苦，并且會增加家庭的負(fù)擔(dān)，了解壓力性損傷發(fā)生的原因、預(yù)防的方法及壓力性損傷的風(fēng)險，讓他們變被動為主動，積極配合醫(yī)護(hù)人員參與自我護(hù)理，以達(dá)到預(yù)防或減少壓力性損傷的發(fā)生的目的，減少護(hù)理糾紛。比較流程管理實(shí)施前（對照組）與實(shí)施后（觀察組）患者壓力性損傷發(fā)生率的變化。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比描述，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

對照組壓力性損傷發(fā)生率為11.69%（9/77），明顯高于觀察組（壓力性損傷發(fā)生率為0），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.98，P＜0.01）。

3　討　論

3.1壓力性損傷的發(fā)生率是評價護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)國內(nèi)一般認(rèn)為，壓力性損傷是完全可以預(yù)防的，要求除不許翻身等特殊患者外一律不得發(fā)生壓力性損傷，院外帶入壓力性損傷者不準(zhǔn)擴(kuò)大。國外認(rèn)為部分壓力性損傷是可以預(yù)防的，若入院時局部組織已有不可逆損傷，24～48 h就可能發(fā)生壓力性損傷。本研究對骨盆骨折患者實(shí)施流程管理后壓力性損傷發(fā)生率由11.69%降為0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），低于蔣琪霞等[8]一項(xiàng)多中心聯(lián)合調(diào)研報道（住院患者壓力性損傷現(xiàn)患率為0.628%）。

3.2運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原則制定壓力性損傷管理規(guī)范流程管理的基礎(chǔ)通過制定規(guī)范的流程，經(jīng)過“批準(zhǔn)-培訓(xùn)-試用-修改-再培訓(xùn)-執(zhí)行”的程序，形成具有骨科特色的壓力性損傷管理規(guī)范，為護(hù)士的臨床實(shí)踐提供了理論依據(jù)，使骨盆骨折患者壓力性損傷防治工作得以有序開展。

3.3加強(qiáng)培訓(xùn)、轉(zhuǎn)變觀念是預(yù)防骨盆骨折患者壓力性損傷的發(fā)生保障通過全員培訓(xùn)壓力性損傷知識及流程管理的各項(xiàng)制度、流程，使護(hù)士掌握準(zhǔn)確最新的壓力性損傷預(yù)防和治療知識[9]，規(guī)范了護(hù)士行為，避免了由于護(hù)士個人經(jīng)驗(yàn)及能力差異導(dǎo)致的缺陷。牢固樹立預(yù)防為主、全面評估、動態(tài)評估、班班交接、床旁交接，增強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任意識，提高護(hù)士工作的積極性和主動性，形成良好的壓力性損傷質(zhì)量管理氛圍[10]。

3.4提高護(hù)士對壓力性損傷風(fēng)險患者的防控能力重視對壓力性損傷風(fēng)險患者的管理，掌握患者發(fā)生壓力性損傷的危險因素，根據(jù)患者個體在臨床實(shí)施針對性的護(hù)理干預(yù)措施，建立保證護(hù)理措施的落實(shí)規(guī)范和流程，并有相應(yīng)的協(xié)調(diào)和考核機(jī)制。做好患者住院期間各個環(huán)節(jié)的護(hù)理工作，不但可以有效地預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生，而且可減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者康復(fù)，縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度，減少護(hù)患糾紛的發(fā)生。

綜上所述，基層醫(yī)院所具有的醫(yī)療衛(wèi)生條件、當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、人口情況及地區(qū)特征，壓力性損傷輔助治療敷料的缺乏，在骨盆骨折患者壓力性損傷預(yù)防及管理中實(shí)施流程管理，可使骨盆骨折患者壓力性損傷發(fā)生率降低（本研究中由11.69%降為0），有效減少了骨盆骨折患者壓力性損傷發(fā)生。流程管理促進(jìn)了對骨盆骨折壓力性損傷敏感性質(zhì)量監(jiān)控[11]，提高了護(hù)士對壓力性損傷風(fēng)險預(yù)測的能力及實(shí)施預(yù)防措施的規(guī)范性，降低了壓力性損傷的發(fā)生率，從而縮短患者住院時間，降低患者住院費(fèi)用。