含替諾福韋酯方案治療老年艾滋病臨床療效與安全性研究

吉　婧，歐　松，凌雪梅，鄧曉軍（衡陽市第三人民醫(yī)院，湖南421005）

艾滋病（AIDS）即獲得性免疫缺陷綜合征是我國重大傳染性疾病之一，嚴(yán)重危害人們身心健康。既往AIDS的感染人群主要以青壯年為主，但近幾年研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年AIDS患者的感染率、發(fā)病率呈快速增長趨勢(shì)[1-3]，由于50歲及以上年齡組人類免疫缺陷病毒（HIV）/AIDS患者與青壯年組有著不同的流行病學(xué)及臨床特點(diǎn)，因此關(guān)注老年AIDS人群的抗病毒治療有著重要意義。替諾福韋酯（TDF）是一種核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，至2012年起被列為我國一線抗病毒藥物。當(dāng)前國內(nèi)外關(guān)于TDF對(duì)老年AIDS人群療效及安全性研究報(bào)道較少，本研究對(duì)TDF在老年AIDS人群中的應(yīng)用進(jìn)行了臨床觀察，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料病例來源于本院2014年1月至2015年12月自愿接受國家免費(fèi)抗病毒治療的AIDS患者，其中觀察組（老年AIDS患者）36例，年齡50～72歲，病程3～10年；對(duì)照組（非老年AIDS患者）36例，年齡24～48歲，病程2～10年。兩組均各有3例合并腎結(jié)石基礎(chǔ)疾病。兩組患者性別、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2010年衛(wèi)生部《艾滋病診療指南（第三版）》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部病例均經(jīng)初篩實(shí)驗(yàn)和確認(rèn)試驗(yàn)檢測(cè)，HIV-Ab陽性并結(jié)合臨床癥狀確診。老年AIDS界定年齡大于或等于50歲。

1.1.3納入標(biāo)準(zhǔn) （1）疾控中心確診HIV-Ab1陽性，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)小于或等于每微升500個(gè)；（2）有機(jī)會(huì)性感染者經(jīng)治療2～8周，病情穩(wěn)定；（3）肝、腎功能均正常，血紅蛋白大于或等于100 g/L；（4）知情同意，簽署知情同意書。

1.1.4排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染，如卡氏肺炎、新型隱球菌腦膜炎、肺結(jié)核、巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎等并發(fā)癥。（2）有長期靜脈吸毒史，依從性差。（3）使用過免疫抑制劑。（4）合并有心腦血管疾病。（5）重度貧血或有凝血功能障礙。（6）特殊人群（孕婦、未成年、精神病患者）。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組患者均給予國家一線抗病毒治療方案，方案采用TDF（300 mg，成都倍特藥業(yè)有限公司，批號(hào)：14326）+拉米夫定片（300 mg）+依非韋倫片（600 mg），藥物詳情參見《國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)》。對(duì)入組患者治療前，治療后第12、24、48周的病毒抑制情況、CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量、腎功能損傷發(fā)生情況、腎功能指標(biāo)變化及血常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測(cè)記錄。

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）病毒抑制率：病毒載量在檢測(cè)水平下限以下為病毒完全抑制（＜50 copies/mL），在檢測(cè)水平下限以上為病毒抑制失敗或不確定。（2）CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：治療48周后，連續(xù)2次CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于基線水平；或最近結(jié)果較峰值下降50%；或抗病毒治療滿1年或以上患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)仍小于每微升100個(gè)，為免疫重建不良[4]。（3）腎小球?yàn)V過率（eGFR）、血清肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）水平。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計(jì)量資料以進(jìn)行描述性分析，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比進(jìn)行描述性分析，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1療程完成情況兩組患者均完成治療，無脫落死亡病例。

2.2兩組不同治療時(shí)期病毒抑制情況比較抗病毒治療12、24、48周時(shí)，兩組病毒抑制率比較，差異均無統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義（χ2=0.523、0.068、0.031，P=0.435、0.673、0.718）。見表2。

表2　兩組不同治療時(shí)期病毒抑制情況比較[n（%）]

2.3兩組治療前后CD4+T淋巴細(xì)胞變化比較與治療前比較，兩組治療后各時(shí)間點(diǎn)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均有不同程度的升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后第24、48周時(shí)，兩組CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組治療前后CD4+T淋巴細(xì)胞變化比較（±s，個(gè)/μL）

表3　兩組治療前后CD4+T淋巴細(xì)胞變化比較（±s，個(gè)/μL）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，bP＜0.05

組別治療后n治療前　第48周第12周　第24周觀察組對(duì)照組123.65±76.63 126.53±77.26 216.75±86.76ab249.33±94.79a36 36 158.33±83.26a166.36±90.38a190.46±85.56ab228.66±96.43a

2.4兩組治療前后腎功能損傷發(fā)生情況及腎功能指標(biāo)變化比較兩組中6例合并腎結(jié)石患者在療程結(jié)束時(shí)，觀察組3例均出現(xiàn)了不同程度腎損傷，對(duì)照組有2例出現(xiàn)了腎功能異常。治療后48周時(shí)，觀察組腎損傷發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.087），見表4。治療前，兩組患者eGFR、Cr、BUN水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后48周時(shí)，兩組eGFR、Cr、BUN水平與治療前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且兩組間以上指標(biāo)水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在Cr與eGFR的水平升降上，觀察組較對(duì)照組均要高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表4　兩組治療后不同時(shí)點(diǎn)腎功能損傷情況比較[n（%）]

2.5兩組血常規(guī)情況觀察組36例患者中有5例出現(xiàn)白細(xì)胞下降，3例血紅蛋白下降；對(duì)照組36例患者中有2例出現(xiàn)白細(xì)胞下降，無血紅蛋白下降患者。兩組患者血小板均在正常范圍。兩組患者白細(xì)胞下降均給予利可君片口服治療，4周均恢復(fù)至正常范圍。觀察組3例貧血患者未予藥物治療，療程結(jié)束時(shí)未出現(xiàn)貧血加重。

表5　兩組治療前后腎功能指標(biāo)變化情況比較（±s）

表5　兩組治療前后腎功能指標(biāo)變化情況比較（±s）

指標(biāo)neGFR（mL/min）治療前組間比較P0.135治療后組間比較P0.083 Cr（μmol/L）0.1160.076 BUN（mmol/L）組別觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組36 36 36 36 36 36治療前114.15±38.36 106.24±34.51 68.33±25.46 71.15±23.67 5.32±2.63 5.63±2.41治療后48周91.36±35.18 92.45±34.16 82.26±23.94 79.31±24.45 6.45±2.49 6.27±3.130.085治療前后組內(nèi)比較P0.086 0.094 0.075 0.113 0.216 0.1860.093

3　討　論

當(dāng)前我國人口老年化進(jìn)程呈逐年增長趨勢(shì)，且存在較多的特殊性，近年相關(guān)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，老年群體感染HIV的比例呈逐年遞增[5]，老年AIDS群體已成為社會(huì)不能忽視的重要問題之一。老年群體因隨著自身年齡的增長，相對(duì)青年群體而言，將伴隨著自身免疫功能下降，相關(guān)臟器代謝功能減退，基礎(chǔ)疾病相對(duì)較多等一系列問題給臨床用藥帶來一定影響[6-7]。國內(nèi)外已有研究發(fā)現(xiàn)，開展高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART），影響其臨床療效的因素較多，其中人口學(xué)中的年齡因素被認(rèn)為是重要因素之一，可能對(duì)患者的免疫重建、不良反應(yīng)及疾病轉(zhuǎn)歸起到一定影響[8]。

在眾多高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物中，TDF是一種具有高效抗HIV和乙型肝炎病毒作用核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，可通過其活性代謝產(chǎn)物為替諾福韋二磷酸抑制HIV-1、HIV-2的反轉(zhuǎn)錄酶達(dá)到抑制病毒復(fù)制[9]，且耐藥發(fā)生率較低[10]，引起血脂異常及胸腺嘧啶類似物相關(guān)毒性反應(yīng)的發(fā)生率也較少[11]。目前，我國已將TDF列為治療HIV感染的首選藥物。但其不良反應(yīng)尤其以腎功能損傷在近年來也受到廣泛關(guān)注。TDF可引起腎功能損傷，包括低磷酸鹽血癥、血清Cr水平升高、腎功能不全甚至腎衰竭等[12-13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，病毒抑制情況：兩組患者經(jīng)HAART治療后其病毒抑制率均較高，證實(shí)了含TDF方案的抗病毒治療能夠有效抑制HIV病毒復(fù)制，療程滿24周時(shí)，兩組病毒抑制率均可達(dá)80%以上，但兩組間病毒抑制率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)改善情況：兩組CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較治療前均有一定程度升高，兩組分別與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；24周以后兩組CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示對(duì)照組較觀察組CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)增幅較高，觀察組患者免疫功能改善情況較對(duì)照組相對(duì)偏低。腎功能損傷情況：兩組6例有腎基礎(chǔ)疾病患者療程結(jié)束后，共有5例出現(xiàn)了不同程度腎損傷，提示有腎基礎(chǔ)疾病患者，TDF潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)較高；兩組用藥48周后，兩組腎功能損傷發(fā)生率及腎功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示TDF對(duì)老年AIDS患者腎毒性作用與非老年AIDS患者可能無差異。

綜上所述，老年AIDS群體由于自身各方面的特殊性，在AIDS抗病毒治療過程中也存在著相應(yīng)特點(diǎn)，隨著老年AIDS人群的逐漸增長，不斷的探索和了解老年AIDS人群抗病毒的臨床療效及安全性，已成為防治AIDS工作中重要任務(wù)之一。本研究提示老年AIDS人群機(jī)體免疫功能恢復(fù)較非老年AIDS人群欠佳，TDF對(duì)老年人群的抗病毒治療療效是確定的，腎功能損傷可能無差異性。因本研究樣本量有限，缺乏多中心的臨床研究，有待完善。