三孔法腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)在進(jìn)展性前列腺癌治療中的應(yīng)用研究

雷永東，劉小勇，向宸輝（.成都北新醫(yī)院泌尿外科，四川60500，成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，四川成都60500）

前列腺癌（PC）在我國的發(fā)病率相對(duì)較低，但近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)水平不斷提高及前列腺特異性抗原（PSA）篩查臨床的應(yīng)用普及，PC的檢出率不斷提高[1]。在PC中進(jìn)展性PC不但預(yù)后較差，且臨床缺乏理想治療方案。在進(jìn)展性PC的治療上，既往多行放療或內(nèi)分泌治療或二者聯(lián)合治療，但患者受益水平相對(duì)較低[2]。而手術(shù)治療常易帶來較多的并發(fā)癥，且切緣陽性患者療效較低[3]。腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)（RP）具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床[4]。本院RP應(yīng)用于進(jìn)展性PC的臨床治療，效果較滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年7月至2016年6月成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的進(jìn)展性PC患者84例，所有患者均為男性；年齡56～75歲，平均（66.48±6.73）歲；體重指數(shù)（BMI）為 21.3～31.61 kg/m2，平均（25.33±2.55）kg/m2；PSA 水平 6.84～348.98 ng/mL，平均（154.87±16.84）ng/mL；活檢 Gleason 評(píng)分為 6～10分，平均（8.28±0.84）分；侵犯部位：侵犯神經(jīng)61例（72.62%），侵犯精囊21例（25.00%）；病理分期：pT2N0期 4例（4.76%），pT3aN0期48例（57.14%），pT3bN0期24例（28.57%），pT4N0期8例（9.52%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)、前列腺穿刺活檢確診患者；預(yù)期生存大于90 d患者；符合手術(shù)指征患者；知情同意患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)其他部位惡性腫瘤患者；肝腎功能失?；颊撸患韧呕熓坊颊?；可正常交流患者。將84例進(jìn)展性PC患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為腹腔鏡組（n=42）與開放組（n=42）。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

1.2方法

1.2.1治療方法 （1）腹腔鏡組：腹腔鏡組行三孔法腹腔鏡RP。患者全身麻醉，去頭高腳低仰臥位。于臍下約3 cm位縱向切開，達(dá)腹直肌前鞘后將其橫向切開，分離擴(kuò)張腹直肌下部后將自制氣囊置入使Retiszus間隙擴(kuò)張，放置Tracor（10 mm）后將30度腹腔鏡置入，將腹直肌前鞘及周圍皮膚縫合。然后于臍下約兩橫指位左右腹直肌旁切出另外2個(gè)切口，并將Tracor（10 mm）、Tracor（12 mm）分別置入。手術(shù)以“六步法”進(jìn)行。徹底清除膀胱及前列腺表面脂肪，切開盆底筋膜至恥骨后方，縫扎背深靜脈；牽拉尿管，準(zhǔn)確判斷膀胱頸位置。暴露并且開尿道后將導(dǎo)尿管退出，緊貼前列腺將膀胱頸后唇切開，直至膀胱頸處尿道并將其切斷。顯露并游離雙側(cè)輸精管及精囊，將雙側(cè)輸精管切斷后向上提起，發(fā)現(xiàn)狄氏筋膜后將其切開。沿前列腺直腸前間隙游離直到前列腺尖部，提起前列腺及精囊暴露前列腺韌帶。將背深靜脈復(fù)合體切斷，使前列腺尖部游離，沿前列腺將尿道前壁剪開，徹底游離并切斷前列腺后壁及側(cè)壁。單線連續(xù)吻合膀胱頸口及尿道，證實(shí)膀胱及尿道無滲漏后放置盆腔引流管。（2）開放組：開放組行開放RP。

1.2.2觀察指標(biāo)觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后1、6個(gè)月控尿程度及性功能，術(shù)后1年生化復(fù)發(fā)情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后控尿程度：控尿良好，每天尿片使用量小于或等于1塊；輕度尿失禁，每天尿片使用量2～3塊；重度尿失禁，每天尿片使用量大于或等于3塊。術(shù)后性功能依據(jù)國際勃起功能指數(shù)-5（IIEF-5）進(jìn)行評(píng)價(jià)，IIEF-5共包括5個(gè)大項(xiàng)，每項(xiàng)按程度不同分6個(gè)等級(jí)，分別評(píng)0～5分，得分越高性功能越好。術(shù)后生化復(fù)發(fā)情況以連續(xù)2次PAS檢測結(jié)果為判斷標(biāo)準(zhǔn)，每次均大于或等于0.2 ng/mL判斷為復(fù)發(fā)。以化學(xué)發(fā)光酶分析法檢測白細(xì)胞介素 6（IL-6）、IL-8、IL-1β、腫瘤壞死因子 α（TNF-α）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以描述，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比描述，組間比較行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較腹腔鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均低于開放組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）

表2　兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較（±s）

注：-表示無此項(xiàng)

組別腹腔鏡組開放組n--42 42t　P術(shù)中出血量（mL）142.80±14.38 231.87±23.16 21.174 4 0.000 0手術(shù)時(shí)間（min）178.96±18.73 195.87±20.17 3.981 4 0.000 1術(shù)后尿管留置時(shí)間（d）8.87±0.81 11.55±1.23 11.793 1 0.000 0術(shù)后住院時(shí)間（d）11.86±1.25 15.87±1.61 12.749 8 0.000 0

2.2兩組術(shù)后1、6個(gè)月控尿程度比較兩組術(shù)后1、6個(gè)月控尿程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3　兩組術(shù)后1、6個(gè)月控尿程度比較[n（%）]

2.3兩組術(shù)后1、6個(gè)月性功能得分比較兩組術(shù)后1、6個(gè)月性功能得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4　兩組術(shù)后1、6個(gè)月性功能得分比較（±s，分）

表4　兩組術(shù)后1、6個(gè)月性功能得分比較（±s，分）

注：-表示無此項(xiàng)

組別腹腔鏡組開放組42 42nt P術(shù)后6個(gè)月17.37±2.04 16.88±1.83 1.1587 0.2499--術(shù)后1個(gè)月11.28±1.07 10.84±1.02 1.929 0 0.0572

2.4兩組術(shù)后1年生化復(fù)發(fā)情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較腹腔鏡組術(shù)后1年生化復(fù)發(fā)率與開放組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于開放組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5　兩組術(shù)后1年生化復(fù)發(fā)及術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

3　討　論

進(jìn)展性PC由于惡性程度高，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，放療、內(nèi)分泌治療或二者聯(lián)合治療常難以控制腫瘤的進(jìn)展[5]。近年來，隨著學(xué)者對(duì)進(jìn)展性PC治療方法的深入研究，開放式RP治療進(jìn)展性PC可有效改善患者預(yù)后已成為共識(shí)[6]。臨床資料顯示，盡管開放式RP治療進(jìn)展性PC可有效切除病灶，但卻具有創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥證多等缺點(diǎn)[7]。近年來，隨著腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)展，腹腔鏡RP治療進(jìn)展性PC在臨床上已得到廣泛應(yīng)用，且多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡RP治療進(jìn)展性PC不但創(chuàng)傷小，腹腔鏡的放大作用還可保證術(shù)野清晰，可達(dá)到精準(zhǔn)切除的目的，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也相對(duì)較低[8]。

本研究以三孔腹腔鏡治療進(jìn)展性PC，其手術(shù)操作方式、手術(shù)適應(yīng)證與傳統(tǒng)腹腔鏡一致[9]。與傳統(tǒng)腹腔鏡操作相比較，三孔腹腔鏡治療進(jìn)展性PC據(jù)有下述優(yōu)點(diǎn)：（1）減少了Tracor的使用數(shù)量，不但簡化了操作步驟，減少了創(chuàng)傷，且手術(shù)切緣也相對(duì)較好[10]；（2）減少了手術(shù)器械使用量，可有效避免手術(shù)器械之間的互相干擾，縮短了手術(shù)時(shí)間[11]；（3）術(shù)中需要輔助人員性對(duì)較少，可有效減少醫(yī)護(hù)人員的工作量[12]。在本研究中，腹腔鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后尿管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于開放組，術(shù)后1、6個(gè)月控尿程度、性功能得分，術(shù)后1年生化復(fù)發(fā)率與開放組無差異，提示三孔腹腔鏡RP治療進(jìn)展性PC不但能夠達(dá)到微創(chuàng)治療的目的，且其療效與開放RP療效較為一致。

作為微創(chuàng)技術(shù)，三孔法腹腔鏡RP操作對(duì)于術(shù)者要求更高，不但要求術(shù)者具有較高的腔鏡操作精準(zhǔn)度，且能夠全面掌握手術(shù)部位的解剖層次，游刃有余，實(shí)現(xiàn)腫瘤病灶的精準(zhǔn)切除，盡量減少術(shù)中對(duì)臟器的創(chuàng)傷[13]。故術(shù)前術(shù)者需認(rèn)真研究患者的影像學(xué)資料，制定行之有效的操作方案，并嚴(yán)格按照既定方案操作。此外，本研究腹腔鏡組選擇后腹膜外入路，既可減小CO2氣腹及手術(shù)操作腸道的影響，促進(jìn)腸道術(shù)后恢復(fù)，避免發(fā)生術(shù)后腸道并發(fā)癥，且患者體位可選擇平臥位，避免術(shù)中雙下肢外展，提高了患者術(shù)中舒適度。

綜上所述，三孔法腹腔鏡RP創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，可達(dá)到與開放治療相同的療效，值得臨床應(yīng)用。