全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療肥胖胃癌患者的近期臨床療效*

趙彥會，魏秋亞，王新剛，陳羅飛，馬焌峰，王躍斌，周信遠(yuǎn)，樊　勇（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅蘭州730003）

隨著我國社會的發(fā)展和人民生活水平的提高，肥胖人群數(shù)量呈明顯增加趨勢。由于肥胖患者并發(fā)癥多、手術(shù)風(fēng)險大，肥胖曾被視為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)生操作水平的提高，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)打破了肥胖這一禁忌證，使得越來越多的肥胖胃癌患者接受這一治療[1]。這也給臨床醫(yī)生提出了新的挑戰(zhàn)，因肥胖患者腹腔內(nèi)脂肪組織較多，氣腹所形成的空間減小，影響腹腔手術(shù)操作的視野及暴露，進(jìn)而增加手術(shù)難度，增加了手術(shù)風(fēng)險。本研究以胃癌伴肥胖患者為研究對象，回顧性分析開腹與全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者的臨床資料并進(jìn)行對比研究，旨在分析全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)在治療肥胖胃癌患者中的近期臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月至2016年12月在本院微創(chuàng)外科行全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的肥胖患者24例（研究組）和同期行開腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的肥胖胃癌24例患者（對照組）。兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)（BMI）及麻醉指數(shù)等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?；仡櫺苑治鰞山M患者的臨床資料，根據(jù)《中國肥胖病外科治療指南》，將BMI≥25 kg/m2視為肥胖患者。全部患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡及活檢病理確診為胃癌，行胸腹強(qiáng)化CT檢查排除患者無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，行心臟彩色多普勒超聲、肺功能、肝腎功能等相關(guān)檢查排除患者存在手術(shù)禁忌證。通過本院消化道腫瘤多學(xué)科綜合治療會議討論，證實(shí)所有患者均無心、肺等重要臟器功能障礙，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等手術(shù)禁忌證。兩組患者一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法研究組患者行全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，具體過程：麻醉成功后，患者仰臥位，兩腿不分開，術(shù)者站立于患者左側(cè)，其后站立持鏡者，助手位于右側(cè)，顯示屏放置于患者頭側(cè)。采用五孔法，首先于臍下1 cm處置入10 mm Trocar，建立CO2氣腹，進(jìn)入腹腔鏡鏡頭探查腹腔。在腹腔鏡的引導(dǎo)下于左、右兩側(cè)腋前線肋緣下2 cm處附近及右鎖骨中線平臍上2 cm處附近定位進(jìn)5 mm Trocar作輔助操作孔。左鎖骨中線平臍上2 cm處附近放置10 mm Trocar作為主操作孔。將手術(shù)臺調(diào)整至頭高腳低位，并根據(jù)情況做適當(dāng)?shù)膫?cè)傾。將大網(wǎng)膜向頭側(cè)翻起暴露大網(wǎng)膜與橫結(jié)腸融合部，用長鉗將其根部提起，暴露近橫結(jié)腸無血管區(qū)，用超聲刀銳性分離此處無血管區(qū)進(jìn)入橫結(jié)腸系膜前后葉間隙，向左達(dá)脾曲，暴露解剖胃網(wǎng)膜左動、靜脈，結(jié)扎離斷并清掃胃網(wǎng)膜左血管淋巴結(jié)、胃網(wǎng)膜右血管淋巴結(jié)；向右達(dá)肝曲，解剖暴露胃網(wǎng)膜右動、靜脈及腸系膜上靜脈，于胃網(wǎng)膜右動脈根部夾閉離斷，清掃第4組淋巴結(jié)、幽門下淋巴結(jié)。打開胰腺背膜至胰腺上緣暴露肝總動脈并清掃肝總動脈前淋巴結(jié)。打開肝十二指腸韌帶，清掃肝十二指腸韌帶內(nèi)沿肝動脈淋巴結(jié)、肝十二指腸韌帶內(nèi)沿膽管淋巴結(jié)、肝總動脈后淋巴結(jié)，以暴露門靜脈為標(biāo)準(zhǔn)。解剖暴露胃右動脈夾閉離斷并清掃幽門上淋巴結(jié)，主操作孔更換12 mm Trocar，應(yīng)用60 mm直線切割器離斷十二指腸與胃結(jié)合部，向左翻起胃體，沿肝緣下游離肝胃韌帶，清掃胃小彎淋巴結(jié)，解剖腹腔干、肝總動脈、脾動脈、胃左動脈，清掃胃左動脈淋巴結(jié)，肝總動脈前淋巴結(jié)、腹腔干淋巴結(jié)，繼續(xù)向賁門游離并清掃賁門右淋巴結(jié)；用60 mm直線切割器于胃近端1/5處斷胃，將標(biāo)本放入標(biāo)本袋。距離Treitz韌帶約25 cm處提起空腸，經(jīng)結(jié)腸后，用直線切割吻合器與殘胃后壁做胃-空腸吻合，輸入袢對小彎側(cè)。于上腹正中取3 cm大小切口，放置切口保護(hù)器保護(hù)切口被污染，取出標(biāo)本，將切口保護(hù)器旋轉(zhuǎn)關(guān)閉以防漏氣，重新建立氣腹，鏡下腹腔止血，放置引流管，關(guān)腹。

表1　兩組患者一般資料比較

對照組患者行開腹遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，具體過程：麻醉成功后，患者仰臥位，兩腿不分開，術(shù)者及助手就位，與上腹正中取15 cm大小切口，逐層進(jìn)腹，探查完畢后，行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，分離組織、清掃淋巴結(jié)、重建消化道、放置引流等同研究組。

1.2.2觀察指標(biāo)觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后住院時間、切口長度、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理所有采集到的數(shù)據(jù)均用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較研究組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間、切口長度、術(shù)后住院時間等指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時間與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2　兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

手術(shù)相關(guān)指標(biāo)手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后首次排氣時間（d）術(shù)后住院時間（d）切口長度（cm）淋巴結(jié)清掃數(shù)目（個）研究組（n=24）208.92±16.24 88.54±59.37 3.17±0.73 8.08±1.44 4.82±1.29 29.38±4.16對照組（n=24）199.54±26.80 156.71±76.56 4.09±0.96 10.21±1.71 12.18±2.41 28.79±5.01t P1.835 3.700 4.142 5.155 13.212 0.611 0.073 0.001 0.000 0.000 0.000 0.544

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.873，P=0.171）。見表3。

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3　討　論

世界衛(wèi)生組織根據(jù)亞洲地區(qū)人群的體質(zhì)及與肥胖相關(guān)疾病的特點(diǎn)提出：當(dāng)亞洲人群的BMI≥25 kg/m2時可判定為肥胖[2]。在我國，肥胖患者的人口比例約為25%，且呈逐年增加的趨勢[3]。在行開腹手術(shù)時，肥胖被視為不利因素，由于患者腹壁較厚、腹腔大量脂肪堆積影響手術(shù)視野暴露困難或難以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)暴露，進(jìn)而出現(xiàn)手術(shù)操作難度增大，術(shù)后切口感染、肺部感染等術(shù)后較多并發(fā)癥。QUAN等[4]回顧性分析腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)后指出，相對于正常體重的患者，肥胖患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥較高。腹腔鏡在腹部手術(shù)中的應(yīng)用因其諸多的優(yōu)點(diǎn)而被臨床廣泛的應(yīng)用。腹腔鏡胃癌根治術(shù)在日本、韓國及中國已成為早期胃癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。2001年，GOH等[5]報道成功完成進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)治療，腹腔鏡治療胃癌由早期推廣到進(jìn)展期胃癌階段，擴(kuò)大了腹腔鏡治療胃癌的適應(yīng)證。在我國進(jìn)展期胃癌患者的比例占絕大多數(shù)，肥胖進(jìn)展期胃癌的患者也相對較多，所以行腹腔鏡進(jìn)展期胃癌D2根治術(shù)的機(jī)會增多。近年來，國內(nèi)外相關(guān)研究報道也證實(shí)了腹腔鏡輔助治療肥胖合并胃癌患者的安全性和可行性[6-7]。NISHIGORI等[8]研究報道對肥胖患者實(shí)施了腹腔鏡胃癌根治術(shù)對比肥胖胃癌患者的開腹手術(shù)結(jié)果表明，在肥胖胃癌患者的治療中，腹腔鏡與開腹手術(shù)術(shù)中出血量、手術(shù)時間、總并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)，這表明腹腔鏡手術(shù)具有和開腹手術(shù)相同的安全性。此外，相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療肥胖合并胃癌的患者，腹腔鏡具有視頻手段和獨(dú)特的觀察視角，能使其獲得更好的手術(shù)視野和操作空間，并且腹腔鏡鏡頭具有放大效果，進(jìn)而使得解剖更加的清楚、準(zhǔn)確。本研究回顧性分析了24例全腹腔鏡進(jìn)展期遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)患者的臨床資料，其手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后住院時間等方面均優(yōu)于開腹手術(shù)。此外，在并發(fā)癥方面，由于全腹腔鏡手術(shù)開口較小，術(shù)中無須手進(jìn)入腹腔進(jìn)行操作，再加上超聲刀、能量平臺的使用對操作周圍組織損傷輕，能有效地降低機(jī)體損傷，術(shù)后患者并發(fā)癥較少，營養(yǎng)恢復(fù)較快。

在根治性這一原則上，腹腔鏡胃癌根治術(shù)要達(dá)到與開腹手術(shù)相同的效果，根治性具體包括患者切緣達(dá)到R0切除且相應(yīng)的淋巴結(jié)得到徹底的清掃。YAMADA等[9]研究表明，腹腔鏡輔助治療肥胖合并胃癌患者平均清掃淋巴結(jié)數(shù)目為（21.4±2.3）枚，與開腹的（22.5±3.4）枚無顯著差異。LIANOS等[10]研究報道，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)R0切除率與開腹相同。本研究結(jié)果顯示，全腹腔鏡組患者平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目為（28.4±2.3）枚，高于開腹組的（27.4±2.3）枚，但兩組間無顯著差異。

綜上所述，全腹腔鏡治療肥胖患者合并進(jìn)展期胃癌的優(yōu)點(diǎn)如下：（1）微創(chuàng)性，不論是腹腔內(nèi)的操作產(chǎn)生的創(chuàng)傷還是腹壁切口創(chuàng)傷相對于腹腔鏡較小；（2）并發(fā)癥少，由于全腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)效果好，對機(jī)體產(chǎn)生的損傷小，術(shù)中及術(shù)后患者發(fā)生并發(fā)癥的概率大大減少；（3）快速康復(fù)，全腹腔鏡手術(shù)由于其微創(chuàng)性及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)使得患者能夠快速康復(fù)，術(shù)后縮短了患者的監(jiān)護(hù)時間、胃腸道恢復(fù)動力時間、住院總時間等?？傊瑢τ诜逝趾喜⑽赴┑幕颊咝腥骨荤R治療不僅安全，而且還具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、快速康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床廣泛應(yīng)用。