頸椎前路手術后吞咽困難的相關因素分析

（山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院骨科 史 潔 關海山 李承罡 田江華 韓來春）

頸椎前路手術入路是治療各類頸椎疾患最常用的手術方式，而吞咽困難是其最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為4.8%～71%［1-5］。吞咽困難發(fā)生率的巨大差異可能由于不同研究中對吞咽困難的診斷標準不同、隨訪時間選擇各異所致。盡管術后吞咽困難通常是良性和短期的，但對患者而言，吞咽困難在增加醫(yī)療費用的同時，還會對身體、心理造成不同程度傷害，影響患者術后的生活質量。頸椎前路術后吞咽困難的確切病因尚未闡明。先前研究報道了一些術后吞咽困難的潛在風險因素，包括女性、老年，C4-5和 C5-6節(jié)段手術，手術時間延長，手術方式等［3，6-7］。然而，結果并不明確。Yang等［8］回顧性分析231例行頸椎人工間盤置換術和58例行頸前路減壓融合內固定的患者資料，得出女性患者頸椎前路術后吞咽困難的風險更高的結論。而Reinard等［6］回顧性分析77例一期頸椎前、后路減壓融合術的患者資料，得出性別并非術后出現(xiàn)吞咽困難的危險因素。這些研究由于納入的樣本量過小或患者存在明顯異質性而并不能檢測到明顯的相關性。鑒于此，回顧性分析我院采用頸椎前路減壓融合內固定患者的臨床資料，目的在于：①頸椎前路術后不同隨訪時期吞咽困難的發(fā)生率；②探討頸椎前路手術術后出現(xiàn)吞咽困難的相關危險因素。

資料與方法

一、研究對象

納入標準：①診斷為神經(jīng)根型或脊髓型頸椎??；②保守治療＞3個月且治療無效者；③年齡＞18歲；④手術方式為頸椎前路減壓融合術；⑤資料完整，隨訪時間＞1年。排除標準：①術前存在吞咽困難；②頸椎外傷和頸部手術史；③伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；④伴隨食管疾患。

收集2011年10月至2016年10月于我院行頸椎前路手術的病例資料共823例，根據(jù)納入排除標準，共納入496例，男322例，女174例；年齡22～81歲，平均52.69歲。單節(jié)段椎間盤切除237例，雙節(jié)段椎間盤切除或一個椎體次全切除187例，多節(jié)段（≥3個節(jié)段）椎間盤切除或椎體次全切除72例。

二、手術方法

均采用經(jīng)口腔氣管插管全麻，仰臥位、頸部后伸。右側頸前斜行切口，切開皮膚、皮下組織和頸闊肌，沿胸鎖乳突肌內緣分離，將氣管、食管推向內側，向外牽開頸動脈鞘?？v行切開椎前筋膜，在C型臂透視確定手術間隙。根據(jù)病變特點行頸椎管前方減壓，cage和/或鈦網(wǎng)植骨融合鈦板內固定。患者于術前2天至術后1周在指導下進行氣管鍛煉，每日3次，每次15～30秒，對于出現(xiàn)吞咽困難的患者，靜脈應用激素（地塞米松10毫克，每日一次，應用3～5天）和霧化吸入治療。

三、評估指標

記錄患者年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙史、手術時間，術中失血量，手術節(jié)段和住院時間。術后吞咽困難以Bazaz等［5］制定的標準評估，吞咽困難得分系統(tǒng)針對吞咽液體和固體食物分為無、輕度、中度、重度四個等級（表1）。

四、統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0（SPSS公司，美國）統(tǒng)計軟件包對測量數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)資料采用（）表示。計量資料兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗；檢驗水準α=0.05。

結果

圖1 術后不同隨訪時間發(fā)生吞咽困難患者數(shù)量及程度

一、術后吞咽困難的發(fā)生率及程度 術后1周303例（61.09%）出現(xiàn)吞咽困難，重度吞咽困難12例，術后1個月吞咽困難者降至 108例（21.77%），重度吞咽困難4例。隨著時間延長，有吞咽困難的患者數(shù)量逐漸減少，嚴重程度逐漸減輕，術后1年仍存在吞咽困難的患者18例（3.62%），無重度吞咽困難（圖1）。

二、吞咽困難相關危險因素 食管氣管等軟組織腫脹一般術后3周會消退。為消除術中牽拉食管氣管引起的軟組織腫脹影響，在術后1月將496例患者分為吞咽困難組108例和無吞咽困難組388例。術后1月，體重指數(shù)、失血量和住院時間兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。吞咽困難組中有76例患者術前執(zhí)行了氣管練習，而無吞咽困難組中有353例患者術前執(zhí)行氣管練習，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。吞咽困難組平均年齡（58.37±12.54）歲、吸煙者比例43.52%，女性占44.44%，平均手術時間（118.65±25.48）分；無吞咽困難組平均年齡（51.62±11.27）歲、吸煙者比例34.79%，女性占32.47%，平均手術時間（90.37±20.65）分，兩組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。單節(jié)段頸椎前路手術237例，術后1月發(fā)生吞咽困難者49例（20.68%）；雙節(jié)段187例，術后1月發(fā)生吞咽困難者39例（20.86%）；多節(jié)段72例，術后1月發(fā)生吞咽困難者20例（27.78%）。多節(jié)段頸椎前路手術后發(fā)生吞咽困難的比率，分別比單節(jié)段、雙節(jié)段頸椎前路手術高7.10%和6.92%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

討論

表2術后1月吞咽困難相關危險因素相關參數(shù) 吞咽困難 無吞咽困難 統(tǒng)計值（n=108例） （n=388例）年齡（ ，歲） 58.37±12.54 51.62±11.27 t=3.11，P ＜0.05性別（男/女，例） 61/48 261/126 χ2=7.35，P＜0.05吸煙（是/否，例） 47/61 135/253 χ2=6.20，P＜0.05體重指數(shù)（ ，kg/m2） 27.78±4.26 25.84±3.95 t=0.67，P ＞0.05術前氣管訓練（是/否，例） 76/32 353/35 χ2=9.21，P＜0.05術中出血量（ ，ml） 95.52±35.47 84.85±28.36 t=0.72，P ＞0.05手術時間（ ，min） 118.65±25.48 90.37±20.65 t=3.37，P ＜0.05手術節(jié)段 χ2=8.34，P＜0.05單節(jié)段 49 188 -雙節(jié)段 39 148 -多節(jié)段 20 52 -住院時間（ ，d） 11.38±2.95 10.15±3.22 t=0.84，P＞0.05

一、吞咽困難的評價及發(fā)生率 頸椎前路手術后吞咽困難發(fā)生率各文獻報道的結果相差很大，可能與手術入路，隨訪時間及統(tǒng)計方法的差別等因素有關，特別是與術后吞咽困難界定標準有很大的關系。電視X線透視吞咽功能檢查被認為是評估吞咽困難的金標準［9］。然而，F(xiàn)rempong-Boadu等［10］分析此標準使用過程中吞咽困難的客觀指標和主觀表現(xiàn)之間的相關性并不高。Anderson等［11］認為患者自我評價問卷可能是評估術后吞咽困難相對可靠的方法。Bazaz分級系統(tǒng)被廣泛用于評估術后吞咽困難的發(fā)生率［5］。我們采用Bazaz評分系統(tǒng)評估術后吞咽困難，發(fā)現(xiàn)吞咽困難發(fā)生率和嚴重程度隨時間的推移逐漸降低，術后1年幾乎所有患者吞咽困難的問題都得到解決，只有少數(shù)仍有輕度吞咽困難。Bazaz等［5］對249例接受頸椎前路手術的患者進行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，吞咽困難發(fā)生率在術后1、2、6、12個月時分別為50.2%、32.2%、17.8%和12.5%，術后6個月時，僅有4.8%的患者出現(xiàn)中度或重度吞咽困難，這和本研究結果基本一致。

二、術后出現(xiàn)吞咽困難的影響因素 吞咽困難的機制至今尚未完全明了，被認為是多因素共同作用的過程［12］。在當前研究中，術前氣管鍛煉被認為是減少術后吞咽困難發(fā)生的一種有效措施。術前氣管鍛煉可以改善氣管和食管依從性，減少術后吞咽困難的發(fā)生。Chen等［13］對102例行頸前路手術的患者進行前瞻性研究，其中52例接受術前氣管推移鍛煉，Bazaz吞咽困難評分明顯比那些沒有氣管鍛煉的患者要好，這與本研究結果是一致的，他們建議術前進行氣管鍛煉，一天兩次，每次15秒，且至少在手術前4天開始。我們認為這種方法在復雜頸前路手術中使用更有價值，尤其是多節(jié)段或翻修手術［14］。本研究中手術時間是另一個與吞咽困難有關的因素。Rihn等［4］以56位行腰椎后路減壓的患者為對照，對38例行單節(jié)段和雙節(jié)段頸前路手術的患者進行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)手術時間延長是術后12周吞咽困難嚴重程度的獨立危險因素。我們推測氣管和食管的長時間的牽拉必然導致更嚴重的軟組織腫脹。

女性患者和老年人術后吞咽困難可能與頸部平均周徑小、肌肉軟組織力量薄如有關［5］，也與他們的敏感性、心理因素相關。Olsson等[15]對100位行頸椎前路手術的患者進行橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，吸煙為術后長期吞咽困難的危險因素，而且吸煙者術后吞咽困難更嚴重。Siska等[16]研究也發(fā)現(xiàn)，吸煙與頸前路術后3周吞咽困難明顯相關。戒煙者與從未吸煙者術后吞咽困難的發(fā)生率無明顯差異。吸煙造成頸前路術后吞咽困難可能與吸煙者慢性咽炎發(fā)生率高、術后炎癥反應更重有關，需要進一步研究證實。戒煙者與從未吸煙者術后吞咽困難的發(fā)生率無明顯差異間接說明，戒煙可以預防術后吞咽困難的發(fā)生。

總之，頸椎前路手術后吞咽困難原因較多，術后吞咽困難的發(fā)生率和嚴重程度隨時間的延長逐漸降低。術前應與患者充分溝通，并且根據(jù)現(xiàn)有的病因，采取相應預防措施，如術前氣管鍛煉、戒煙、縮短手術時間，以及調節(jié)患者精神因素、安慰患者、打消患者焦慮情緒可能有助于減少術后吞咽困難的發(fā)生，更好的提高頸前椎路手術的療效。