老年絞窄性小腸梗阻手術(shù)相關(guān)因素分析

田 晶，管文賢，何 健，周竹萍，馮 敏，汪 灝，王 軍

1南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)院普外科，南京 210008 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 2急診中心 3放射科，南京 210008

隨著中國進(jìn)入老齡化社會，急診接診的老年急性小腸梗阻患者日益增多，其中部分急性小腸梗阻可進(jìn)展為并發(fā)嚴(yán)重腸缺血的絞窄性小腸梗阻。由于老年患者常合并心、腦、腎、肺等多器官的慢性病，生理代償能力下降，一旦發(fā)生小腸絞窄，更易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。因此，對老年急性小腸梗阻應(yīng)給予足夠的重視。然而，急診科和普外科醫(yī)生往往面臨兩難選擇：對小腸絞窄的漏判容易導(dǎo)致腸壞死，而誤判又容易增加不必要的剖腹探查機(jī)會。對于絞窄性小腸梗阻，目前主要依據(jù)臨床病史、癥狀、體征、檢驗(yàn)學(xué)、影像學(xué)進(jìn)行綜合評估，準(zhǔn)確性較差，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[1- 3]。本研究回顧性分析了南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)院收治的261例老年急性小腸梗阻患者的臨床資料，總結(jié)了老年絞窄性小腸梗阻的手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為今后的臨床工作提供參考。

資料和方法

資料及分組通過醫(yī)院HIS信息系統(tǒng)，采集2010年6月至2016年9月在南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)院就診的急性小腸梗阻患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)在急診科初步診斷為“急性小腸梗阻”，由普外科會診并收治住院；(3)有比較完整的既往史、癥狀、體征、檢驗(yàn)學(xué)和CT檢查資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)≤59歲的非老年單純性小腸梗阻；(2)大腸梗阻；(3)腸系膜血管栓塞或血栓；(4)麻痹性腸梗阻；(5)慢性腸梗阻。共有261例急性小腸梗阻患者納入研究，病因?yàn)楦雇怵蕖⒏箖?nèi)疝、腸黏連、腸套疊、腫瘤、糞石、小腸異物等。將261例患者分為老年絞窄組(ESt組，n=139)和老年單純組(ESi組，n=122)兩組，其中，絞窄組包括：(1)手術(shù)發(fā)現(xiàn)腸段已壞死，行腸段切除術(shù)并經(jīng)病理證實(shí)的患者；(2)手術(shù)發(fā)現(xiàn)腸道尚未壞死但嚴(yán)重缺血，去除梗阻病因后缺血腸段恢復(fù)活力的患者(未行腸段切除術(shù))。單純組包括：(1)經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)并出院的病例；(2)手術(shù)證實(shí)無腸道缺血，僅行黏連松解術(shù)的患者；(3)手術(shù)證實(shí)無腸道缺血，但因腸道嚴(yán)重黏連、狹窄、漿膜撕裂或腫瘤而行腸段切除術(shù)的患者(病理證實(shí)腸段無絞窄)。本研究屬于回顧性病例對照研究，符合醫(yī)學(xué)研究倫理準(zhǔn)則，經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均豁免知情同意。

數(shù)據(jù)采集采集患者的性別、年齡、腹部手術(shù)史、放療史、化療史、急診室滯留時(shí)間(患者進(jìn)入急診室到收住院的時(shí)長)、術(shù)前癥狀(腹痛、腹脹、血便、惡心、嘔吐、肛門排便排氣等)、術(shù)前體征(壓痛、反跳痛、肌衛(wèi)、腸鳴音、術(shù)前體溫、心率、血壓、呼吸頻率等)、美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分、手術(shù)時(shí)長、手術(shù)描述、住院時(shí)長、死亡情況、病理結(jié)果。

實(shí)驗(yàn)室檢查：包括白細(xì)胞(white blood cell，WBC)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白蛋白(albumin，ALB)、中性粒細(xì)胞(neutrophils，N)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspertate aminotransferase，AST)、尿素氮(urea nitrogen，BUN)、肌酐(creatinine，Cr)、紅細(xì)胞壓積(hematocrit，Hct)、鈉(sodium，Na)、鉀(kalium，K)等。

影像學(xué)表現(xiàn)：基于既往相關(guān)CT征象的文獻(xiàn)描述及定義[4- 7]，由急診放射科醫(yī)師記錄并分析以下CT征象，包括：移行帶、腸袢擴(kuò)張、腸壁密度增高、腹水、游離氣體、腸壁內(nèi)緣模糊、高密度腸液、腸系膜積液、腸壁增厚、腸系膜脂肪密度增高、小腸糞征、腸系膜血管擴(kuò)張、纜繩征、鳥嘴征、漩渦征等。由于增強(qiáng)CT的樣本量很少，腸壁增強(qiáng)征象未能納入研究。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)、校正卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；患者臨床資料、CT及實(shí)驗(yàn)室資料采用單因素和多因素Logistic回歸分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況的比較ESt和ESi組患者在男/女比例(93/46比90/32；χ2=1.461，P=0.227)和平均年齡[(73.8±8.7)歲比(74.2±9.0)歲；t=-0.351，P=0.726]方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ESt的平均住院時(shí)間為(15.0±10.6)d，明顯高于ESi組的(10.8±10.2)d(t=3.239，P=0.001)；平均急診室滯留時(shí)間為(57.4±53.8)h，明顯短于ESi組的(100.6±93.9)d(t=-4.632，P=0.000)。

臨床特征的比較ESt和ESi組患者在肌衛(wèi)(χ2=102.331，P=0.000)、ASA評分≥3(χ2=69.748，P=0.000)、WBC(t=7.453，P=0.000)、CRP(t=2.128，P=0.034)、CT提示腸系膜積液(χ2=78.655，P=0.000)、腸壁增厚(χ2=100.806，P=0.000)、腸壁密度增高(χ2=69.068，P=0.000)、腹水(χ2=89.299，P=0.000)、腸系膜脂肪密度增高(χ2=80.255，P=0.000)、鳥嘴征(χ2=84.451，P=0.000)和纜繩征(χ2=98.635，P=0.000)方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余各指標(biāo)兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)(表1)。

Logistic回歸分析結(jié)果單因素回歸分析結(jié)果顯示，肌衛(wèi)、ASA評分≥3、WBC、CRP、CT提示腸系膜積液、腸壁增厚、腸壁密度增高、腹水、腸系膜脂肪密度增高、鳥嘴征和纜繩征均為老年絞窄性小腸梗阻的手術(shù)相關(guān)因素(表2)。進(jìn)一步以老年患者是否發(fā)生絞窄性腸梗阻為應(yīng)變量(賦值：1=是，0=否)，以肌衛(wèi)、ASA評分≥3、WBC、CRP、CT提示腸系膜積液、腸壁增厚、腸壁密度增高、腹水、腸系膜脂肪密度增高、鳥嘴征和纜繩征等11種相關(guān)因素為自變量(賦值：1=是，0=否，其中ASA評分：1=≥3分，0=<3分)進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示，CT提示腸系膜積液(OR=3.576，95%CI：1.043～12.261，P=0.043)、ASA評分≥3(OR=3.463，95%CI：1.149～10.441，P=0.027)、肌衛(wèi)(OR=3.288，95%CI：1.010～10.707，P=0.048)、CT提示腸壁增厚(OR=3.046，95%CI：1.074～8.638，P=0.036)和WBC增高(OR=1.307，95%CI：1.170～1.458，P=0.000)是老年絞窄性小腸梗阻的手術(shù)相關(guān)因素(表3)。

討 論

近年來，臨床醫(yī)生圍繞絞窄性小腸梗阻的術(shù)前相關(guān)因素開展了一些回顧性和前瞻性研究，但老年人群這一特殊群體的相關(guān)研究還較少。本研究回顧性分析了261例老年急性小腸梗阻的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肌衛(wèi)、ASA評分≥3、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、CT提示腸系膜積液和腸壁增厚是老年絞窄性小腸梗阻的手術(shù)相關(guān)因素。

反跳痛和肌衛(wèi)是腹膜刺激征的主要表現(xiàn)。Aldmir等[8]研究顯示，反跳痛和絞窄性小腸梗阻密切相關(guān)；本研究結(jié)果未發(fā)現(xiàn)二者有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，推測其原因可能是老人對疼痛敏感性較差，觸診時(shí)反跳痛相對較少的原因。盡管如此，本研究結(jié)果顯示，肌衛(wèi)與老年絞窄性小腸梗阻相關(guān)，與Jancelewicz等[3]、Nandyala等[9]和Sastry等[10]的研究結(jié)果一致。由于觸診肌衛(wèi)征簡單易行，急診醫(yī)生應(yīng)重視對老年患者進(jìn)行腹部觸診并注意動態(tài)比較，這對及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸絞窄有一定意義。

表 1 組間臨床特征的比較Table 1 Comparison of clinical features between two groups

續(xù)表1

ESt組：老年絞窄組；ESi組：老年單純組；ASA：美國麻醉師協(xié)會；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；ALB：白蛋白；LDH：乳酸脫氫酶；WBC：白細(xì)胞；CRP：C反應(yīng)蛋白；Hct：紅細(xì)胞壓積；TT：凝血酶時(shí)間；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；PT：凝血酶原時(shí)間；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；BUN：尿素氮；1mmHg=0.133kPa

ESt group：elderly strangulation group；ESi group：elderly simple group；ASA：American Society of Anesthesiologists；SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；ALB：albumin；LDH：lactate dehydrogenase；WBC：white blood cell；CRP：C-reactive protein；Hct：hematocrit；TT：thrombin time；APTT：activated partial thromboplastin time；PT：prothrombin time；ALT：alanine transaminase；AST：aspertate aminotransferase；BUN：urea nitrogen；1mmHg=0.133kPa

表 2 單因素Logistic回歸分析結(jié)果Table 2 Results of univariate Logistic regression analysis

表 3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果Table 3 Results of multivariate Logistic regression analysis

ASA評分是ASA根據(jù)患者體質(zhì)狀況和手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行的病情分級。本研究結(jié)果顯示，ASA評分≥3和腸絞窄有關(guān)，與Sastry等[10]的研究結(jié)果一致。老年人群常合并多種心腦腎等器官的慢性疾病，ASA評分常高于年輕人。老年人急性小腸梗阻常和其他器官病變相互影響，增加術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥。但也有文獻(xiàn)提示，ASA評分和腸絞窄沒有必然聯(lián)系。我們認(rèn)為，ASA評分更傾向于患者術(shù)前整體狀況的評估，需要參照其他指標(biāo)綜合考慮。

CT掃描對絞窄性小腸梗阻的診斷價(jià)值日益受到重視[11- 14]。腸壁增厚可能是腸壁靜脈充血的結(jié)果，而腸系膜積液可能是因腸系膜靜脈回流受阻，靜脈充血滲出到漿膜層而引起的。多項(xiàng)研究表明，腸壁增厚對絞窄性小腸梗阻有判別價(jià)值[3，15- 17]。近年出版的外科醫(yī)生指南通過對大量文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)分析，推薦將腸系膜積液、腸壁增厚等5種CT征象作為腸絞窄手術(shù)探查的指征[18]。本研究主要對CT平掃的一些常見征象進(jìn)行探討，結(jié)果顯示腸系膜積液和腸壁增厚對鑒別老年絞窄性小腸梗阻具有一定意義。在中國，由于急診醫(yī)療資源嚴(yán)重短缺，急性小腸梗阻患者在急診進(jìn)行增強(qiáng)CT的機(jī)會很少。尤其很多合并腎功能不全的老年患者，禁忌使用有腎毒性的造影劑進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描。在這種情況下，腸系膜積液與腸壁增厚作為CT平掃獲得的征象，對鑒別絞窄性小腸梗阻的可行性較大。

本研究中，CRP在單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但未能進(jìn)入多因素回歸方程。WBC是唯一進(jìn)入多因素回歸方程的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，與Aldmir等[8]和Nandyala等[9]的研究結(jié)果一致。目前尚未發(fā)現(xiàn)如肌鈣蛋白對心肌梗死那樣理想的關(guān)于腸絞窄的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，在這種情況下，WBC增高或是目前與老年絞窄性小腸梗阻相關(guān)的可參考指標(biāo)之一。老年絞窄性小腸梗阻容易迅速進(jìn)展，乃至合并多器官功能不全，需引起急診醫(yī)生警惕。

本研究中，ESt組的急診室滯留時(shí)間在顯著短于ESi組，其原因可能是ESt組患者往往臨床癥狀重，病情進(jìn)展快，保守治療效果差，因而較早結(jié)束保守治療而接受手術(shù)。本研究中ESt組的平均住院時(shí)間也顯著長于ESi組，這也和絞窄性梗阻患者的病情嚴(yán)重程度相符合。

綜上，雖然過去很多回顧性研究和前瞻性研究都試圖發(fā)現(xiàn)一些腸絞窄相關(guān)危險(xiǎn)因素，但仍缺乏具有較高特異性和敏感性的指標(biāo)[1- 2，19- 20]。因此，對老年絞窄性小腸梗阻的術(shù)前評估仍需綜合患者的癥狀、體征、檢驗(yàn)學(xué)、影像學(xué)等多項(xiàng)指標(biāo)。本研究存在以下局限性：屬于回顧性研究，存在選擇性偏倚，可信性不如前瞻性研究；為單中心研究，結(jié)果更適于解釋本醫(yī)院的患者的情況，今后尚需多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

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