上尿路尿路上皮腫瘤根治術后無瘤生存期的影響因素分析

郭良芳 楊秋香 劉艷

1四川大學華西醫(yī)院泌尿外科 泌尿外科研究所 610041 成都

上尿路尿路上皮癌臨床較為少見，發(fā)生于腎盂腎盞或輸尿管，中老年人群多發(fā)，隨著我國老齡化進程加快，上尿路尿路上皮癌發(fā)生率有所增高[1～3]。根治性手術是上尿路尿路上皮癌標準治療措施，可徹底清除腫瘤病灶，延長患者生存期。上尿路尿路上皮腫瘤患者在根治性手術達到臨床緩解后，需進行定期復查，以腫瘤復發(fā)或患者死亡為無瘤生存期終點，無瘤生存期長短對患者生命健康與生活質量均有重要意義。目前針對上尿路尿路上皮腫瘤根治術后無瘤生存期的影響因素研究較少，因此本研究選取我院2012年3月～2014年3月730例上尿路尿路上皮腫瘤根治術后患者資料為研究對象，進行為期3年隨訪，探討上尿路尿路上皮腫瘤根治術后無瘤生存期的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組730例患者，男539例，女191例，年齡<60歲364例，≥60歲366例。腫瘤位于：腎盂腎盞335例，輸尿管290例，腎盂腎盞及輸尿管均受累105例；腫瘤直徑：<3 cm 592例，≥3 cm 138例；腫瘤數(shù)量：<2個556例，≥2個174例；TNM分期：Ⅰ期94例，Ⅱ期252例，Ⅲ期298例，Ⅳ期86例；WHO分級：低惡化傾向450例，低級別176例，高級別104例。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合《現(xiàn)代腫瘤學》[4]相關診斷標準，經(jīng)手術病理組織學證實為上尿路尿路上皮腫瘤初治患者；②在我院接受上尿路尿路上皮腫瘤根治性手術治療；③經(jīng)醫(yī)院倫理會通過，患者或其家屬對本次研究知情同意并簽署知情同意書。

排除標準：①合并嚴重心、肺、肝等器官疾?。虎诤喜⑵渌麗盒阅[瘤；③化療禁忌證患者；④妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 分析方法

收集所有患者臨床及病理資料，包括年齡、性別、患側、腫瘤部位 、腫瘤直徑、腫瘤數(shù)量、TNM分期、WHO分級、有無腎積水、是否淋巴結清掃等。淋巴結清掃采用腹膜后淋巴結清掃：取腹部正中切口，切開結腸旁溝的后腹膜，顯露右腎下極與輸尿管，游離十二指腸，暴露右側腹膜后間隙，清掃淋巴結，包括右側腎周筋膜、下腔靜脈、腹主動脈等。行 右側腹膜后淋巴結切除術清掃結束后再行左側腹膜后淋巴結清掃，注意保留腸系膜下動脈。術后對患者進行為期3年隨訪，以術后影像學檢查發(fā)現(xiàn)復發(fā)灶 、膀胱內轉移或死亡為無瘤生存終點，統(tǒng)計3年內無瘤生存率。根據(jù)隨訪結果，將患者分為無瘤生存期≥3年組與無瘤生存期<3年組，比較兩組臨床資料。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 無瘤生存率

本組730例患者在術后3年隨訪中，失訪14例，轉院9例，拒絕治療5例，不納入無瘤生存率分析，隨訪率96.2%(702/730)。702例上尿路尿路上皮腫瘤患者在末次隨訪中存活633例，死亡69例，死亡率9.8%(69/702)。經(jīng)影像學檢查，633例存活患者中復發(fā)101例，復發(fā)率16.0%(101/633)。3年無瘤生存患者共計532例，無瘤生存率75.8%(532/702)。

2.2 無瘤生存期資料比較

無瘤生存期≥3年組年齡≥60歲、女性、腫瘤直徑≥3 cm、腫瘤數(shù)量≥2個、TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、WHO分級高級別、合并腎積水患者比例顯著低于無瘤生存期<3年組(P<0.05)，患側、腫瘤部位、淋巴結清掃與無瘤生存期<3年組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3 無瘤生存期的單因素分析

在單因素分析中發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、腫瘤直徑、TNM分期、WHO分級、腎積水是上尿路尿路上皮腫瘤根治術后無瘤生存的影響因素(P<0.05)，而患側、腫瘤部位、腫瘤數(shù)量、淋巴結清掃與上尿路尿路上皮腫瘤根治術后無瘤生存無統(tǒng)計學關聯(lián)(P>0.05)。見表2。

2.4 無瘤生存期的多因素分析

Logistic回歸分析結果顯示，TNM分期、WHO分級、腎積水為上尿路尿路上皮腫瘤根治術后無瘤生存期獨立影響因素。見表3。

表1 根治術后無瘤生存期的臨床資料比較

表2 無瘤生存期的單因素分析

表3 無瘤生存期的多因素分析

3 討論

腫瘤是一種衰老疾病，其發(fā)生機制與衰老存在一定相似性[5, 6]。本研究發(fā)現(xiàn)，老年上尿路尿路上皮腫瘤患者在根治術后預后較差，可能由于隨著年齡增長，患者生理機能衰退，機體抵抗力下降，加之可能合并多種基礎疾病，對患者術后生存期造成不同程度影響。但也有學者認為，青年患者相較于老年患者腫瘤惡性程度高，具有更高的轉移風險[7, 8]。本研究納入患者多為中老年患者，可能對結果產(chǎn)生一定影響。年齡與上尿路尿路上皮腫瘤根治術后患者無瘤生存期關系有待進一步多中心研究。性別對上尿路尿路上皮腫瘤發(fā)生與發(fā)展存在一定影響。相關研究顯示，女性上尿路尿路上皮腫瘤患者可能具有更高TNM分期[9, 10]。本研究顯示，性別是上尿路尿路上皮腫瘤根治術后無瘤生存的影響因素 ，可能與雌激素分泌等因素相關。腫瘤直徑在一定程度上反映腫瘤組織生長與浸潤情況，作為患者預后指標已在胃癌、宮頸癌、卵巢惡性腫瘤等多種惡性腫瘤中得到印證[11～13]。本研究顯示，無瘤生存期≥3年組腫瘤直徑≥3 cm患者比例顯著低于無瘤生存期<3年組 。本研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤數(shù)量是上尿路尿路上皮腫瘤根治術后患者無瘤生存期的重要影響因素。主要由于泌尿系統(tǒng)同時出現(xiàn)兩處及以上腫瘤病灶不僅增大根治性手術難度，同時患者在根治術后也具有更高復發(fā)風險。TNM分期綜合考量腫瘤最大直徑、淋巴結轉移、遠處轉移等情況，是公認影響上尿路尿路上皮腫瘤預后重要評估指標，TNM分期越高，轉移風險越大[14, 15]。 本研究顯示，TNM分期是上尿路尿路上皮腫瘤根治術后無瘤生存期獨立影響因素。腫瘤WHO分級主要根據(jù)腫瘤細胞分化程度、異型性、核分裂數(shù)確定，本研究顯示，WHO分級越高，與正常組織細胞區(qū)別越大，核分裂越多，腫瘤生長速度越快，惡性程度越高，患者預后越差。腎積水指泌尿系統(tǒng)梗阻導致的尿液潴留，相關研究顯示上尿路尿路上皮腫瘤合并腎積水患者預后較差[16, 17]，與本研究結果相同?？赡苡捎谀I積水提示上尿路尿路上皮腫瘤浸潤程度較廣，患者多處于TNM分期Ⅲ～Ⅳ期，具有更高的遠處轉移及死亡風險。上尿路尿路上皮腫瘤根治術中是否常規(guī)行淋巴結清掃以及清掃范圍，尚存在一定爭議[18, 19]。本研究顯示，行淋巴結清掃患者3年生存率略高于未行淋巴結清掃患者，但差異無統(tǒng)計學意義，可能與納入樣本量較小等因素相關，有待進一步擴大樣本量研究證實。

綜上，年齡<60歲、男性、腫瘤直徑<3 cm、腫瘤數(shù)量<2個、TNM分期Ⅰ～Ⅱ期、低惡化傾向、無腎積水的上尿路尿路上皮癌患者在根治術后具有更長無瘤生存期。TNM分期、WHO分級、腎積水為上尿路尿路上皮腫瘤根治術后無瘤生存期獨立影響因素。

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