中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與應(yīng)用*

★ 郭榮傳 張光榮

(江西中醫(yī)藥大學(xué)杏林國(guó)醫(yī)研究室 南昌 330006)

江西中醫(yī)藥大學(xué)杏林國(guó)醫(yī)研究室(原姚荷生研究室)成立于2009年6月，其下屬的中醫(yī)門診部，本著“急病人所急，想病人所想，救患者于危難之中”的理念，采取網(wǎng)上及電話預(yù)約、限號(hào)等形式，保證醫(yī)生有充分的診療時(shí)間，交待清楚服藥注意事項(xiàng)、護(hù)理宜忌等，并對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行隨訪，由專業(yè)人員記錄隨訪信息[1]。

隨著醫(yī)療信息化的不斷深入，為了更好探索中醫(yī)臨床診療模式，根據(jù)本部門臨床和科研工作的實(shí)際需要，于2009年依據(jù)姚梅齡教授[2]病歷模板及中醫(yī)門診診療規(guī)范，并參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的中醫(yī)病歷統(tǒng)一格式，充分體現(xiàn)中醫(yī)“辨證論治”的診療特點(diǎn)，我們編寫了中醫(yī)門診病歷系統(tǒng)軟件，醫(yī)生所有的門診診療工作都可以通過這套系統(tǒng)完成，有效地提高了診療質(zhì)量和效率。

1 中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)

1.1 系統(tǒng)特點(diǎn) ①該系統(tǒng)采用兩層Client/Server(C/S)架構(gòu), 系統(tǒng)響應(yīng)速度快，用戶界面簡(jiǎn)單。②采用SQL Server 2000數(shù)據(jù)庫。③提供與HIS、LIS、叫號(hào)系統(tǒng)、藥房藥庫等系統(tǒng)的接口。④采用模塊化結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)方式, 系統(tǒng)擴(kuò)展性強(qiáng)。

1.2 主要業(yè)務(wù)流程 門診就診的主要業(yè)務(wù)流程如圖1所示。

1.3 功能模塊設(shè)計(jì)

1.3.1 基本設(shè)置模塊 基本設(shè)置是整個(gè)系統(tǒng)運(yùn)行的前提，只有把這些前提條件做好，才能保證系統(tǒng)中各項(xiàng)功能的正常運(yùn)行。因此，在此模塊中介紹了添加員工，還介紹了員工有關(guān)部門、科室、密碼的修改、特殊病人以及特殊病人與普通病人的更改等操作。

此外，模塊中還包括用戶權(quán)限管理與設(shè)置、藥品字典管理、系統(tǒng)參數(shù)維護(hù)以及醫(yī)生排班及掛號(hào)費(fèi)用設(shè)置等操作。

圖1 門診業(yè)務(wù)流程

1.3.2 預(yù)約掛號(hào)模塊 由于門診部實(shí)行醫(yī)生限號(hào)制度，因此，前來就診的患者必須提前預(yù)約。預(yù)約是指患者通過撥打門診預(yù)約電話，與值班護(hù)士或者醫(yī)生聯(lián)系，以確定前來就診的時(shí)間，為患者提供方便，避免撲空和久等。為了方便患者預(yù)約，預(yù)約方式分為護(hù)士預(yù)約、醫(yī)生預(yù)約。醫(yī)生預(yù)約主要是方便醫(yī)生本人預(yù)約自己熟悉的病人。

1.3.3 系統(tǒng)繳費(fèi)模塊 門診部所有費(fèi)用信息，包括掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)及藥費(fèi)等都是通過系統(tǒng)收費(fèi)模塊完成，提高了繳費(fèi)工作效率，并且所有的繳費(fèi)數(shù)據(jù)都可以按日期查詢，方便了收費(fèi)站的日常業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)。

1.3.4 電子病歷模塊 電子病歷用于儲(chǔ)存、記載或顯示患者的病歷。1997年美國(guó)電子病歷機(jī)構(gòu)(Computer-based Patient Record Institute，CPRI)對(duì)電子病歷的定義做了修訂，認(rèn)為電子病歷是用電子方式來保存?zhèn)€人的終生健康狀況和保健信息，電子病歷作為健康醫(yī)療信息的主要資源，滿足所有的臨床、法律和行政的需要，是一個(gè)人整個(gè)生命過程中有關(guān)健康資料的真實(shí)匯編[3]。本系統(tǒng)中電子病歷模塊的設(shè)計(jì)包括：就診病歷、歷史病歷、病歷查詢和補(bǔ)錄病歷，就診病歷又分為待診病歷和已診病歷。已經(jīng)完成掛號(hào)的患者進(jìn)入就診列表中，等待醫(yī)生叫號(hào)后，醫(yī)生再進(jìn)入開始就診錄入相關(guān)資料；而已經(jīng)完成就診的患者病歷信息進(jìn)入已診列表中，供醫(yī)生查閱。為了提高醫(yī)生的病歷書寫速度，對(duì)于一些相同的癥狀等內(nèi)容，可以使用歷史病歷功能，一鍵導(dǎo)入上診的病歷內(nèi)容。為了保證病歷的真實(shí)性、完整性，當(dāng)患者已經(jīng)完成就診后，病歷是不能更改的。如果需要對(duì)某個(gè)病歷信息進(jìn)行補(bǔ)充時(shí)，可以使用病歷補(bǔ)錄功能。當(dāng)然，在權(quán)限允許的情況下，為了科研和教學(xué)的需要，該模塊還提供了病歷查詢功能。

整個(gè)電子病歷系統(tǒng)前端設(shè)計(jì)，主要包含兩個(gè)診察界面、一個(gè)診治界面和一個(gè)開方界面。診察界面設(shè)計(jì)了詳細(xì)的問診項(xiàng)目，如自訴、代訴、主訴、現(xiàn)病史、個(gè)人史、家族史、望診、脈診、聞診、舌象、理化檢查、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、證候結(jié)論、治療原則、護(hù)理宜忌和療效預(yù)測(cè)等。

1.3.5 醫(yī)生開方模塊 開方模塊是醫(yī)生為患者開方的模塊，包括新開處方、修改處方、刪除處方。新開處方和修改處方由病歷系統(tǒng)的開方界面進(jìn)入，處方操作在如圖2所示的界面進(jìn)行。只要處方完成收費(fèi)以后則不能進(jìn)行任何修改。

根據(jù)中醫(yī)的診療特點(diǎn)，醫(yī)生的開方主要涉及中草藥處方、中成藥處方、治療項(xiàng)目處方、協(xié)定處方和消耗品處方。為了提高醫(yī)生的開方效率，所有的藥品名稱只需輸入拼音的首字母即可，此外，還可以使用系統(tǒng)中的處方模板和歷次處方功能，醫(yī)生可以根據(jù)模板提供的藥品進(jìn)行處方藥品的增減或者導(dǎo)入以前的病歷處方進(jìn)行處方藥品的增減等操作，從而快速完成處方的錄入，節(jié)約醫(yī)生的開方時(shí)間。

圖2 處方操作

1.3.6 回訪跟蹤模塊 回訪模塊包括醫(yī)生回訪和護(hù)士回訪。醫(yī)生回訪功能只限于醫(yī)生對(duì)自己看過的患者進(jìn)行回訪，護(hù)士需要對(duì)每位患者的每次就診進(jìn)行回訪。系統(tǒng)自動(dòng)根據(jù)醫(yī)生在開處方時(shí)所輸入的回訪時(shí)間產(chǎn)生當(dāng)天待回訪患者列表、未回訪患者列表、明日待回訪患者列表和已回訪患者列表，如圖3所示。為了提高回訪工作效率，在設(shè)計(jì)回訪跟蹤模塊時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)導(dǎo)入電子病歷系統(tǒng)中的患者基本信息、醫(yī)囑、患者方便接電話時(shí)間等信息，醫(yī)護(hù)人員在做回訪時(shí)，只需單擊系統(tǒng)自動(dòng)產(chǎn)生的當(dāng)日回訪患者列表，逐個(gè)進(jìn)行電話回訪，根據(jù)醫(yī)囑信息有針對(duì)性地填寫回訪內(nèi)容和療效。如遇緊急情況，還要記錄處理的方法，并即可反饋給經(jīng)治醫(yī)生。此外，所有回訪過程進(jìn)行全程錄音，以備后查。電話回訪的內(nèi)容作為本次治療的療效反饋和醫(yī)生下次診療用藥的依據(jù)之一，同時(shí)也是后期進(jìn)行療效統(tǒng)計(jì)的重要依據(jù)。

1.3.7 系統(tǒng)查詢與統(tǒng)計(jì)模塊 查詢與統(tǒng)計(jì)模塊，主要是為了方便用戶在系統(tǒng)中快速獲取所需信息而設(shè)置的，為了保證系統(tǒng)的安全性，所有的查詢和統(tǒng)計(jì)信息都有嚴(yán)格的權(quán)限限制。通過查詢菜單，可以快速獲取患者基本就診信息、病歷檔案資料、員工的基本信息、排班信息及相關(guān)的其他業(yè)務(wù)信息；通過統(tǒng)計(jì)菜單，可以快速獲取日掛號(hào)明細(xì)、醫(yī)生門診工作數(shù)據(jù)和護(hù)士工作統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)等。

圖3 回訪模塊

2 系統(tǒng)的中醫(yī)臨床應(yīng)用

2.1 提高醫(yī)療工作效率和工作質(zhì)量 通過該系統(tǒng)將門診部叫號(hào)系統(tǒng)、藥庫系統(tǒng)、藥房系統(tǒng)有機(jī)地聯(lián)系在一起，實(shí)現(xiàn)了患者預(yù)約、掛號(hào)、繳費(fèi)、就診、取藥、代煎等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的有效共享和利用。如患者初診時(shí)收集的患者年齡、體溫、身高等信息，自動(dòng)出現(xiàn)在醫(yī)生就診時(shí)的診察界面，從而減少了醫(yī)生的重復(fù)勞動(dòng)；而系統(tǒng)提供的查詢與統(tǒng)計(jì)功能，可供管理者快速查詢門診業(yè)務(wù)的相關(guān)數(shù)據(jù)，如每日就診診次、就診人數(shù)等，提高了部門工作效率和工作質(zhì)量。

2.2 規(guī)范病歷書寫，培養(yǎng)臨床思維 本門診部作為我校臨床帶教的基地之一，每年都有不少的學(xué)生跟診實(shí)習(xí)，而病歷的書寫是臨床帶教的重要環(huán)節(jié)。如何培養(yǎng)剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生寫出一份內(nèi)容完整的中醫(yī)病案，同時(shí)又要體現(xiàn)中醫(yī)四診八綱、辨證論治的特色，除了帶教老師的指導(dǎo)和監(jiān)督之外，電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用可以起到一定程度的輔助作用。系統(tǒng)病歷格式嚴(yán)格參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《病案書寫規(guī)范》, 這樣可以限定學(xué)員只能按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的格式書寫病歷，最大限度地避免學(xué)員漏問、漏測(cè)、漏診。每次就診的病歷，只要完成就診后就不能更改，系統(tǒng)另外提供了一個(gè)病歷的更改界面，且系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)記錄修改人、修改內(nèi)容、修改時(shí)間等信息，使存儲(chǔ)的病歷更具完整性、真實(shí)性和可信性。臨床帶教的過程中，積極引導(dǎo)學(xué)員獨(dú)立辨證論治，再與系統(tǒng)中帶教老師的辨證論治的結(jié)果相對(duì)照，學(xué)員在查缺補(bǔ)漏的同時(shí)，自身臨床思維能力也得到訓(xùn)練和提高。

2.3 輔助名老中醫(yī)專家經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)與歸納 中醫(yī)與西醫(yī)在診治疾病的過程中，西醫(yī)可以利用先進(jìn)的儀器設(shè)備進(jìn)行檢查，而中醫(yī)很大程度上只能靠醫(yī)師個(gè)人的臨床診療經(jīng)驗(yàn)。因此，許多名老中醫(yī)專家的典型醫(yī)案、辨證論治的過程并沒有被客觀地記載下來，因此，許多名中醫(yī)專家的寶貴經(jīng)驗(yàn)無法很好地繼承與發(fā)展。而通過電子病歷系統(tǒng)，可以很好的存儲(chǔ)這些醫(yī)案，并且可以利用數(shù)據(jù)挖掘等現(xiàn)代化技術(shù)手段進(jìn)行專家經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)歸納。

2.4 促進(jìn)中醫(yī)診斷理論體系的完善 中醫(yī)門診病歷系統(tǒng)中電子病歷包含了中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷的內(nèi)容。因此，可以利用這些醫(yī)案中提供的中、西醫(yī)診斷內(nèi)容構(gòu)建中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷名詞庫，以便為中醫(yī)的科研工作提供便利。同時(shí)，可以對(duì)比中西醫(yī)之間的理論差異和治療手段，極大地促進(jìn)中、西醫(yī)診斷的研究工作，進(jìn)而推動(dòng)中醫(yī)診斷理論體系的完善。

3 系統(tǒng)的中醫(yī)特色

3.1 體現(xiàn)中醫(yī)的整體觀念與辨證論治 中醫(yī)整體觀念與辨證論治是中醫(yī)學(xué)說的核心思想與精髓。辨證論治，是中醫(yī)診療疾病的基本原則和方法，是中醫(yī)整體觀念及其理、法、方、藥在臨床中的具體應(yīng)用[4]，電子病歷中應(yīng)盡可能多地收集到患者更完整的各種有關(guān)病情的可靠信息。比如病史、主訴等采用非結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)，醫(yī)生可以自主輸入較為完整、全面的診斷信息，全面了解患者的既往史，對(duì)比現(xiàn)病史及病情的發(fā)展，全面系統(tǒng)地了解病情；而中醫(yī)的處方設(shè)計(jì)采用結(jié)構(gòu)化的方式，與病歷、收費(fèi)、藥房模塊相連，提供了600多種常見的成方供用戶進(jìn)行選擇，又可以根據(jù)病情的發(fā)展進(jìn)行自由組方。系統(tǒng)最大程度地保證了電子病歷內(nèi)容的完整性和真實(shí)性，充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念與辨證論治。

3.2 中醫(yī)脈診的記錄 中醫(yī)診斷強(qiáng)調(diào)四診合參，即望、聞、問、切四者，缺一不可，是中醫(yī)辨證論治的主要手段。通過脈診，我們可以判斷疾病的具體病因、病機(jī)與病所性質(zhì)，還可以判斷疾病的基本性質(zhì)、疾病趨勢(shì)與預(yù)后。由于每種脈象與每種癥狀體征一樣，在臨床中不但存在著程度不同的客觀差異，而且其程度的不同常常提示診斷意義的不同，這就決定了我們必須對(duì)其定量分級(jí)。因此，脈診的記錄應(yīng)采用非結(jié)構(gòu)化方式設(shè)計(jì)，更能客觀完整地反映中醫(yī)師的本意。如浮脈，可以大致分為脈浮、脈偏浮、脈略浮和脈微微浮。本門診部根據(jù)姚梅齡[2]教授在脈診方面的造詣，還制定了詳細(xì)的脈診記錄格式[5]，這些脈診信息都被完整地記錄并進(jìn)行保存，以便醫(yī)師對(duì)其疾病復(fù)雜的本質(zhì)有較為豐富可靠的分析依據(jù)。

3.3 中醫(yī)的療效預(yù)測(cè)與反饋 中醫(yī)的療效預(yù)測(cè)是指中醫(yī)師預(yù)判本次治療用藥可能出現(xiàn)的情況，如患者可能出現(xiàn)的反應(yīng)或療程預(yù)測(cè)等等；中醫(yī)療效的反饋主要是收集治療后患者的反饋信息。目前，中醫(yī)對(duì)治療后數(shù)據(jù)的整理與利用仍處于粗放型，大量有利用價(jià)值的資料與數(shù)據(jù)未得到有效地整理及保存[6]。系統(tǒng)設(shè)計(jì)了療效預(yù)測(cè)模塊，供醫(yī)師填寫，通過回訪跟蹤功能，輔助醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行電話回訪，有針對(duì)性地收集患者每次治療后的反饋信息，有利于提高中醫(yī)師的診治水平和開展療效統(tǒng)計(jì)工作，體現(xiàn)了本門診部 “以病人為中心”的服務(wù)理念，是一次讓病人滿意的重要實(shí)踐。

4 不足與展望

中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)為我們提供了一個(gè)提高門診工作效率的手段和操作平臺(tái)，積累了許多完整的病歷資料。該系統(tǒng)目前不涉及疾病的人工智能診斷和輔助診斷，后期進(jìn)行科研數(shù)據(jù)挖掘時(shí)，數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化等工作任務(wù)繁重。因此，在保證病歷記錄的完整性和真實(shí)性的同時(shí)，還需要進(jìn)一步提高中醫(yī)電子病歷結(jié)構(gòu)化水平，打造集中醫(yī)術(shù)語知識(shí)庫、中醫(yī)臨床路徑、中醫(yī)用藥預(yù)警系統(tǒng)等為一體的全方位的中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)，是我們下一步建設(shè)的目標(biāo)。

[1]門診部介紹[EB/OL]. http://www.yaohesheng.com/haoyi/index.html.[2010-07].

[2]王飛,章瑩,劉志彬.姚梅齡臨證澀脈的再認(rèn)知[J].江西中醫(yī)藥, 2015,46(12): 16-17.

[3]梁方舟.醫(yī)院結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[D].北京：北京郵電大學(xué)，2010.

[4]袁長(zhǎng)津.辨證論治的內(nèi)涵及其發(fā)展[J].湖南中醫(yī)雜志, 2011,27(3): 44-45.

[5]姚梅齡.臨證脈學(xué)十六講[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2012.

[6]李筱婷,包中龍,裴敬,等.中醫(yī)療效反饋的方法改進(jìn)及軟件設(shè)計(jì)[J].中國(guó)數(shù)字醫(yī)學(xué),2015,10(6): 69-71.