某院抗菌藥物運(yùn)行病歷的點(diǎn)評(píng)與分析*

★ 劉小蓮 張傳林 童雪燕 張佩 林露

(1.江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院 江西 上饒 334000；2.江西醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校 江西 上饒 334000)

合理用藥是指以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)地使用藥物。隨著細(xì)菌耐藥性的不斷增長(zhǎng)，控制細(xì)菌耐藥及合理使用抗菌藥物逐步引起世界各國(guó)的重視。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，近些年國(guó)家相關(guān)部門已頒布多項(xiàng)政策文件和技術(shù)規(guī)范[1-5]。為了解某院住院患者抗菌藥物使用的合理性，本研究對(duì)該院2012—2016年期間點(diǎn)評(píng)的運(yùn)行病歷的用藥情況進(jìn)行整理、歸納和分析，以期為抗菌藥物的長(zhǎng)效管理提供有價(jià)值的信息，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 資料來(lái)源于該院臨床藥學(xué)室2012—2016年每月隨機(jī)抽取分析的10～25份運(yùn)行病歷，2012、2013、2014、2015、2016年各分析運(yùn)行病歷205、195、220、150、260份，共計(jì)1030份。

1.2 方法 臨床藥師以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說(shuō)明書為首要參考內(nèi)容，同時(shí)參考《國(guó)家抗微生物治療指南》[6]、《中國(guó)藥典臨床用藥須知》及相關(guān)藥物治療指南等對(duì)運(yùn)行病歷的用藥合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行整理、歸納和分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS17.0軟件和Excel2010軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用卡方χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2012-2016年共點(diǎn)評(píng)運(yùn)行病歷1030份，其中抗菌藥物運(yùn)行病歷430份。與2012年抗菌藥物使用率相比，2013、2014、2016年差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0125，根據(jù)多個(gè)樣本率間多重比較，取檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.0125)，2013-2016四年度合計(jì)抗菌藥物使用率與2012年相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與2012年抗菌藥使用合理性相比，2013、2015、2016年差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.0125，根據(jù)多個(gè)樣本率間多重比較，取檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.0125)，2013-2016四年度合計(jì)抗菌藥物使用合理性與2012年相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2012-2016年抗菌藥物使用情況見表1。

表1 2012-2016年抗菌藥物使用情況

注：*表示：表中χ2均為對(duì)應(yīng)年度與2012年相比；#表示：2013-2016四年度整體數(shù)據(jù)與2012年相比。

在79份不合理病歷中，由于一些病歷存在多處不合理用藥的情況，因此不合理用藥醫(yī)囑數(shù)量大于不合理病歷數(shù)，此次點(diǎn)評(píng)共涉及不合理使用抗菌藥物醫(yī)囑90條。對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行分類，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中存在的主要問(wèn)題是無(wú)指征使用抗菌藥物、抗菌藥物用法用量不適宜、預(yù)防使用抗菌藥物不合理。分別占35.56%、22.22%、21.11%，三者共占78.89%。2012-2016年抗菌藥物使用不合理醫(yī)囑類型見表2。

表2 2012-2016年抗菌藥物使用不合理醫(yī)囑類型

3 分析

3.1 無(wú)指征使用抗菌藥物 診斷為細(xì)菌感染者方有指征使用抗菌藥物，但臨床仍存在無(wú)指征使用抗菌藥物等現(xiàn)象。如患者診斷為腰椎間盤突出，出現(xiàn)腰酸、疼痛等不適癥狀使用頭孢呋辛鈉；患者腹痛待查使用注射用頭孢他啶；患者有咳嗽、咳痰，血象正常，胸片提示心力衰竭，未考慮肺部感染，入院后使用頭孢替安；患者診斷為腦梗死，右側(cè)肢體障礙，余無(wú)異常，使用注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉、甲硝唑注射液。分析：細(xì)菌感染常伴隨著“疼” “痛” “熱” “咳嗽” “出血”等癥狀，導(dǎo)致一些醫(yī)師在診療活動(dòng)中將這些癥狀的出現(xiàn)視為細(xì)菌性感染的指征，未針對(duì)這些癥狀進(jìn)一步分析、檢查，尋找真正的致病原因[7]；抗菌藥物有殺滅敏感細(xì)菌的作用，但也可導(dǎo)致選擇性耐藥[8-9]。急性腦梗死患者機(jī)體上處于應(yīng)激狀態(tài)，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增多，預(yù)防性使用抗菌藥物會(huì)使感染幾率增加[10]。

3.2 用法、用量不適宜 在治療細(xì)菌性感染疾病時(shí)未根據(jù)抗菌藥物的藥效學(xué)和人體藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)來(lái)確定給藥頻次和劑量。如注射用頭孢噻肟鈉每日一次使用，其為時(shí)間依賴性抗菌藥物應(yīng)每日給藥2-4次；83歲腎功能不全患者使用超量頭孢哌酮他巴唑坦，應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用量。分析：頭孢噻肟鈉屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，其抗菌作用主要取決于血藥濃度>4倍最低抑菌濃度的時(shí)間，應(yīng)每日給藥2～4次；老年患者腎功能呈生理性減退，同時(shí)該患者重度腎功能不全，應(yīng)根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用量。

3.3 預(yù)防用藥選擇不合理 預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)從可能的污染細(xì)菌種類、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對(duì)細(xì)菌耐藥性和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等方面考慮，選擇合適的抗菌藥物?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中已給出了不同情況預(yù)防性使用抗菌藥物的種類，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中還是存在一些問(wèn)題。如尿道瘤使用美洛西林鈉作為預(yù)防用藥；預(yù)防新生兒B組溶血性鏈球菌感染使用普魯卡因青霉素。而《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》指出，泌尿外科手術(shù)可能污染菌為革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌，應(yīng)使用第一、二代頭孢菌素，或氨基糖苷類±甲硝唑作為預(yù)防用藥；應(yīng)選用青霉素G預(yù)防新生兒B組溶血性鏈球菌感染。

3.3 預(yù)防用藥療程不合理 預(yù)防用藥療程不合理主要是指預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。如一般清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間超過(guò)48小時(shí)。一些醫(yī)師害怕手術(shù)感染，所以無(wú)理由延長(zhǎng)預(yù)防用抗菌藥物時(shí)間，但過(guò)度延長(zhǎng)預(yù)防用抗菌藥物時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。

3.4 適應(yīng)癥不適宜 抗菌藥物的選用應(yīng)根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果，如有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素的患者使用拉氧頭孢及阿奇霉素；細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為銅綠假單胞菌感染仍選用阿莫西林克拉維酸鉀治療。氧頭孢烯類對(duì)銅綠假單胞菌活性差，阿莫西林克拉維酸鉀對(duì)假單胞菌無(wú)作用，應(yīng)選用具有抗銅綠假單胞菌作用的藥物如哌拉西林、頭孢他啶、左氧氟沙星等。

3.5 其他不合理情況 主要包括隨意停用或換用抗菌藥，如無(wú)理由將頭孢他啶換成拉氧頭孢；遴選藥品不適宜，如患者入院前大量酗酒患者使用頭孢曲松鈉抗感染，未警惕雙硫侖樣反應(yīng)；有配伍禁忌，如將抗菌藥物與益生菌合用。

4 討論

通過(guò)對(duì)該院2012—2016年運(yùn)行病歷用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果的歸納及分析，發(fā)現(xiàn)該院住院患者抗菌藥物使用率明顯下降，取得了顯著成效，但抗菌藥物使用的合理性還有待進(jìn)一步提升。經(jīng)了解得知，造成該院抗菌藥物臨床應(yīng)用不合理的主要原因有：(1)該院臨床科室沒(méi)有完全的細(xì)分化，缺乏感染性疾病科，對(duì)一些感染性疾病診斷難以把控；(2)近些年該院新進(jìn)醫(yī)師較多，部分醫(yī)師對(duì)抗菌藥物的理論知識(shí)欠缺；(3)管理層面也存在著抗菌藥物臨床使用規(guī)范的執(zhí)行及宣傳不足；(4)臨床藥師團(tuán)隊(duì)人員不足，團(tuán)隊(duì)素質(zhì)也有待進(jìn)一步提升，合理用藥信息化水平相對(duì)較低，導(dǎo)致了用藥醫(yī)囑監(jiān)管的不足。

在不合理醫(yī)囑中無(wú)指征使用抗菌藥物、抗菌藥物用法用量不適宜、預(yù)防使用抗菌藥物不合理所占比例高。其中抗菌藥物用法用量不適宜、預(yù)防使用抗菌藥物不合理已得到改善，但無(wú)指征使用抗菌藥物現(xiàn)象仍然比較嚴(yán)重，因此建議在抗菌藥臨床應(yīng)用整頓中對(duì)無(wú)指征使用抗菌藥現(xiàn)象進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)管和整治。

[1]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳. 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知[EB/OL]. (2017-02-27)[2018-03-14]. http://www.moh.gov.cn/yzygj/s7659/201703/d2f580480cef4ab1b976542b550f36cf.shtml.

[2]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳，國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室. 關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知[EB/OL]. (2015-07-24)[2018-03-14]. http://www.moh.gov.cn/yzygj/s3593/201508/f0fdf1f52df14b87aa97be53819f1036.shtml.

[3]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部. 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法[EB/OL]. (2012-04-24)[2018-03-14]. http://www.moh.gov.cn/mohyzs/s3584/201205/54645.shtml.

[4]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委，國(guó)家發(fā)展改革委，教育部，等. 關(guān)于印發(fā)遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃(2016-2020年)的通知[EB/OL]. (2016-08-05)[2018-03-14]. http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593/201608/f1ed26a0c8774e1c8fc89dd481ec84d7.shtml.

[5]國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳，國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室，解放軍總后勤部衛(wèi)生部藥品器材局.關(guān)于印發(fā)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)的通知[EB/OL〗. (2015-07-24)[2018-03-14〗. http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593/201508/c18e1014de6c45ed9f6f9d592b43db42.shtml.

[6]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司，衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì). 國(guó)家抗微生物治療指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社, 2012:1-54.

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