白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后淚膜變化與視覺質(zhì)量相關(guān)性的早期研究

邱煜焱，康剛勁，李茂嬌，徐曼華，陳 映，劉長菊

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科 四川瀘州，646000）

干眼癥是淚液分泌缺乏或過度蒸發(fā)而導(dǎo)致角膜、結(jié)膜干燥的綜合征。它是一種常見病、多發(fā)病，中重度干眼會對人們的日常生活、工作、情緒帶來很多負(fù)面的影響，它對病人的整體的影響與中度心絞痛的影響類似[1-2]。據(jù)報道，在佩戴隱形眼鏡的人群中患有干眼的多達(dá)70%～80%[3-4]。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)也可能導(dǎo)致干眼，并且隨著白內(nèi)障手術(shù)的發(fā)展，患者術(shù)后即使擁有較好的視力，干眼也會嚴(yán)重影響病人的滿意度[5]。而淚膜功能的不穩(wěn)定是導(dǎo)致白內(nèi)障術(shù)后干眼癥的重要原因[6]。

淚膜是改變光線最終到達(dá)視網(wǎng)膜的光路的第一介質(zhì)，淚膜的不穩(wěn)定將增加眼部的像差與散射，導(dǎo)致眼部不適與視覺質(zhì)量的下降[7]。臨床上常見白內(nèi)障術(shù)后患者抱怨間歇性視物模糊、眼干澀等不適，這與術(shù)后淚膜的不穩(wěn)定性密切相關(guān)。既往對淚膜變化與視覺質(zhì)量關(guān)系的研究多使用像差儀來進(jìn)行視覺質(zhì)量參數(shù)的測算，但像差儀無法直接測量點光源成像，僅間接推導(dǎo)出PSF，忽略了散射和衍射，高估了視覺質(zhì)量。本研究采用基于雙通道視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)(optical quality analysis system，OQAS)直接由點光源像檢測得到PSF，旨在更加客觀、準(zhǔn)確地反映白內(nèi)障術(shù)后患者淚膜變化及其與視覺質(zhì)量相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性病例對照研究。選取2017年9至12月就診于西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科并行白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的47例年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，其中A組（治療組）22例，B組（對照組）25例；年齡最小42歲，最大86歲，平均年齡（69.13±10.60）歲；男性17例，占36.2%，女性30例，占63.8%；右眼24例，占51.1%，左眼23例，占48.9%。核硬度：II-III級。兩組均于術(shù)后常規(guī)使用妥布霉素地塞米松滴眼液（術(shù)后第一周4次/d、第二周3次/d、第三周2次/d，第四周1次/d，其后停藥）、普拉洛芬滴眼液（4次/d，術(shù)后4周停藥），A組術(shù)后加用聚乙二醇滴眼液（4次/d）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):于我院同一段時間由同一經(jīng)驗豐富手術(shù)醫(yī)生行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有眼部手術(shù)或眼部外傷史者；②已存在干眼患者；③長期佩戴隱形眼鏡；④近1個月內(nèi)存在眼部感染、花粉癥或長期使用眼藥水者；⑤斜弱視；眼部活動性炎癥者；⑥受試者無法完成相關(guān)檢查者。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)由同一位經(jīng)驗豐富醫(yī)師完成。術(shù)前復(fù)方托吡卡胺滴眼液點術(shù)眼3次散瞳至6 mm，丙美卡因滴眼液點眼3次表面麻醉，平衡液50 mL沖洗結(jié)膜囊，作陡峭軸上2.8 mm透明角膜隧道切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約5.5 mm，水分離，超聲乳化晶狀體核，吸除皮質(zhì)，注入黏彈劑，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，吸除粘彈劑，水封閉切口；術(shù)畢使用妥布霉素地塞米松眼膏。術(shù)中采用Infiniti脈沖式超聲能量模式，有效超聲時間（0.36±0.14）min，實際超聲能量（15.12±3.57）%。所有手術(shù)順利，無后囊膜破裂等情況。

1.4 檢查方法

1.4.1 常規(guī)檢查

裸眼視力、矯正視力、裂隙燈顯微鏡檢查一般情況和角膜水腫情況、平均內(nèi)皮細(xì)胞密度等。

1.4.2 眼表綜合分析儀

使用德國Oculus公司Keratograph 5M非侵入性眼表綜合分析儀進(jìn)行測量。

（1）淚河高度測量：對患者淚河圖像進(jìn)行拍攝，并應(yīng)用系統(tǒng)內(nèi)置的測量工具對瞳孔中央正下方的淚河高度進(jìn)行測量；

（2）淚膜破裂時間：患者正常瞬目并對焦后再連續(xù)瞬目2次，然后囑其堅持不瞬目直到Placido環(huán)投射到角膜上的圓環(huán)破裂時，記錄持續(xù)的時間，取首次測量的結(jié)果。

所有參數(shù)由同一眼科醫(yī)生檢查。

1.4.3 OQAS視覺質(zhì)量分析儀

通過基于雙通道技術(shù)OQAS系統(tǒng)(西班牙visiometrics公司)評估視覺質(zhì)量。暗室環(huán)境下，由同一操作者完成檢查，僅檢測術(shù)眼，錄入被檢者基本信息和準(zhǔn)確的屈光度，散光大于50度者由操作者在目鏡槽中插入相應(yīng)散光鏡片并調(diào)整軸向。人工瞳孔直徑統(tǒng)一設(shè)置為4 mm，調(diào)整合適的儀器高度，測量過程中始終保持下頜靠近頜托和前額靠近額托，囑患者注視儀器中的圖像（無論圖像是否清晰），每次檢測前囑受試者眨眼2～3次，檢測受試對象眼散射與淚膜的動態(tài)變化水平時，20 s內(nèi)不眨眼，記錄動態(tài)變化過程的OSI均值。

1.4.4 最佳矯正視力

屈光不正程度采用自然瞳孔下非睫狀肌麻痹的驗光結(jié)果，首先使用自動驗光儀（RM-8900，Topcon，日本），再由同一視光師完成檢影驗光，用最大正屈光度矯正獲得最佳矯正視力。

1.5 統(tǒng)計方法

采用excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0進(jìn)行。統(tǒng)計描述計數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，計量資料采用x±s表示；兩組比較計數(shù)資料采用χ2檢驗進(jìn)行，兩個樣本均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗；多個樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA），兩兩比較采用LSD法，P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 對照組術(shù)前術(shù)后各指標(biāo)對比

淚膜破裂時間、淚河高度術(shù)前最高，其次是術(shù)后1月，術(shù)后1周最低（P＜0.05）；TF OSI和MTF值術(shù)前最低，其次是術(shù)后1周，最高的是術(shù)后1月（P＜0.05）；OSI值術(shù)前最高，其次是術(shù)后1周，術(shù)后1月最低（P＜0.05），矯正視力術(shù)后1周和術(shù)后1個月高于術(shù)前（P＜0.05），見表1。

表1 對照組術(shù)前術(shù)后各指標(biāo)比較（x±s）

2.2 治療組術(shù)前術(shù)后各指標(biāo)對比

淚膜破裂時間、淚河高度術(shù)后1周明顯小于術(shù)前和術(shù)后1月(P＜0.05)，而術(shù)前和術(shù)后1月無差異(P＞0.05)；TF OSI術(shù)后1周明顯大于術(shù)前和術(shù)后1月(P ＜ 0.05)，而術(shù)前和術(shù)后1月無差異(P ＞ 0.05)；OSI值術(shù)前最大，其次是術(shù)后1周，術(shù)后1月最小(P＜0.05)，而MTF術(shù)前最小，其次是術(shù)后1周，最大的是術(shù)后1月（P＜0.05），見表2。

表2 治療組術(shù)前術(shù)后各指標(biāo)比較（x±s）

2.3 術(shù)后1周治療組和對照組兩組各指標(biāo)對比

治療組的淚膜破裂時間和淚河高度均明顯大于對照組，而TF-OSI明顯小于對照組（P＜0.05）。兩組比較，矯正視力和OSI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 術(shù)后1周治療組與對照組各指標(biāo)比較(x±s)

2.4 術(shù)后1月治療組和對照組各指標(biāo)對比

治療組的淚膜破裂時間和淚河高度均明顯大于對照組，而TFOSI明顯小于對照組（P＜0.05）。兩組矯正視力和OSI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 術(shù)后1月治療組和對照組各指標(biāo)比較(x±s)

3 討論

臨床上常見視力檢查結(jié)果好，但仍主訴視物模糊、視力波動、眼干澀、眼痛等癥狀的白內(nèi)障術(shù)后患者，且這種患者的自覺癥狀常常不能被理解。Yang Kyeung Cho等[8]研究表明白內(nèi)障術(shù)后患者所有干眼檢查的結(jié)果均較術(shù)前更為惡化。干眼的診斷一直缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，BUT、Schiemer試驗是干眼常用檢查方法，但其重復(fù)性差、易受主觀影響[9]，Keratograph 5M是目前比較客觀全面的非侵入性干眼診斷設(shè)備，在干眼診斷中有較高的準(zhǔn)確性[10]，蘇遠(yuǎn)東[11]等利用雙通道視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)Ⅱ（OQAS II）提出淚膜客觀散射指數(shù)（TF-OSI），并證明其在對干眼癥的診斷上具有較高的特異性、敏感性。為更準(zhǔn)確、直觀反映白內(nèi)障術(shù)后患者淚膜變化及與視覺質(zhì)量相關(guān)性，此次研究采用以上兩種方法進(jìn)行檢測。研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后1周淚膜破裂時間、淚河高度均較術(shù)前明顯減少，而治療組術(shù)后1周淚膜破裂時間、淚河高度優(yōu)于對照組，治療組術(shù)后1月時其淚膜破裂時間、淚河高度基本恢復(fù)到術(shù)前水平。兩組患者術(shù)后1周TF-OSI較術(shù)前均明顯增加，而使用人工淚液的術(shù)后患者1月時其TF-OSI與術(shù)前比較無統(tǒng)計學(xué)差異。這表明術(shù)后使用人工淚液者淚膜穩(wěn)定性較未使用者更好，且恢復(fù)時間更快。

淚膜是眼球最表面的屈光介質(zhì)，它的不規(guī)則變化對眼球的光學(xué)質(zhì)量影響顯著，患者的干眼程度與其視覺質(zhì)量密切相關(guān)[12]。宋穎等[13]研究表明干眼會加重白內(nèi)障術(shù)后患者的角膜散光，Benito等[14]發(fā)現(xiàn)干眼患者的眼球散射更加明顯。既往對白內(nèi)障術(shù)后患者視覺質(zhì)量的評估主要運用波前像差儀、對比敏感度測量等檢查方法，但其測量結(jié)果忽略了散射和衍射對視覺質(zhì)量的影響，而易高估人眼視覺質(zhì)量。[15]OQAS II能采集點光源的視網(wǎng)膜成像，并通過分析其光能分布獲得人眼屈光介質(zhì)更為全面的信息，包括像差、散射及衍射，具有良好的可重復(fù)性[16]，因此能更為全面的、客觀的分析白內(nèi)障術(shù)后病人視覺質(zhì)量。分別對比兩組患者術(shù)后1周、1月的OSI、MTF可見，隨著兩組淚膜穩(wěn)定性的增加，OSI值標(biāo)準(zhǔn)差的波動逐漸減小，且OSI均值也逐漸降低，這表明隨著淚膜趨于穩(wěn)定，患者的散射指數(shù)不斷降低，視覺質(zhì)量也不斷的提高。

白內(nèi)障圍手術(shù)期導(dǎo)致患者淚膜不穩(wěn)定進(jìn)而發(fā)生干眼的因素有很多，如使用表面麻醉劑、抗生素眼液、含有防腐劑的滴眼液等；結(jié)膜囊沖洗液的影響；術(shù)眼在手術(shù)顯微鏡燈光下的長時間暴露；手術(shù)操作對角膜神經(jīng)分布的正常組織結(jié)構(gòu)的破壞，角膜手術(shù)切口對角膜分布神經(jīng)的破壞等[17-19]。本研究中使用的聚乙二醇滴眼液，是人工淚液中的一種，其活性成分主要是聚乙二醇和丙三醇，可以和硼酸鹽離子經(jīng)過締合作用形成網(wǎng)狀凝膠結(jié)構(gòu)，令活性潤滑劑聚乙二醇和丙二醇滯留，在眼表形成一個凝膠樣保護(hù)層，重塑健康淚膜。我們的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期運用聚乙二醇滴眼液的患者其淚膜穩(wěn)定性較未使用聚乙二醇滴眼液患者更好，由此我們建議白內(nèi)障術(shù)后患者盡早使用人工淚液，個別患者如糖尿病、高齡、高度近視、青光眼等可根據(jù)具體情況提前于術(shù)前使用人工淚液，以預(yù)防術(shù)后干眼加劇惡化。

4 結(jié)論

白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后患者淚膜不穩(wěn)定性增加，并常常導(dǎo)致各種干眼癥狀，影響患者視覺質(zhì)量，早期運用人工淚液可以有效幫助術(shù)后淚膜恢復(fù)，改善患者視覺質(zhì)量。本研究隨訪時間較短，還需要觀察影響患者術(shù)后視覺質(zhì)量的其他可能因素如后發(fā)性白內(nèi)障等，在后期隨訪中將進(jìn)一步觀察。

1. Apostol S，F(xiàn)ilip M，Dragne C，et al.Dry eye syndrome.Etiologicaland therapeutic aspects.[J].Oftalmologia，2003，5（4）：28-31.

2. Jiang Y，Ye H，Xu J，et al.Noninvasive keratograph assessment of tear film break-up time and location in patients with age-related cataracts and dry eye syndrome[J].Journal of International Medical Research，2014，42(2):494-502.

3. Friedman N J.Impact of dry eye disease and treatment on quality of life[J].Current Opinion in Ophthalmology，2010，21(4):310-316.

4. Schiffman R M，Walt J G，Jacobsen G，et al.Utility assessment among patients with dry eye disease[J].Ophthalmology，2003，110(7):1 412.-1 415.

5. Oh T，Jung Y，Chang D，et al.Changes in the tear film and ocular surface after cataract surgery[J].Japanese Journal of Ophthalmology，2012，56(2):113-118.

6. Sahu P K，Das G K，Malik A，et al.Dry eye following phacoemulsification surgery and its relation to associated intraoperative risk factors[J].Middle East African Journal of Ophthalmology，2015，22(4):472-475.

7. Benito A，Pérez G M，Mirabet S，et al.Objective optical assessment of tear-film quality dynamics in normal and mildly symptomatic dry eyes[J].Journal of Cataract&Refractive Surgery，2011，37(8):1 481-1 487.

8. Cho Y K，Kim M S.Dry eye after cataract surgery and associated intraoperative risk factors[J].Korean Journal of Ophthalmology Kjo，2009，23(2):65.

9. 徐梅，康剛勁，何躍.102例干眼癥的臨床特征分析[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，30(3):192-194.

10. Srinivasan S，Menzies K，Sorbara L，et al.Infrared imaging of meibomian gland structure using a novel keratograph[J].Optometry&Vision Science Official Publication of the American Academy of Optometry，2012，89(5):788.

11. 蘇遠(yuǎn)東，梁慶豐，王寧利，等.淚膜客觀散射指數(shù)對干眼診斷價值的研究[J].中華眼科雜志，2017，53(9).68-70.

12. Habay T，Majzoub S，Perrault O，et al.évaluation objective de l’impact fonctionnel de la sévérité de la sécheresse oculaire sur la qualité de vision par aberrométrie double passage[J].Journal Fran?ais Dophtalmologie，2014，37(3):188-194.

13. 宋穎，張琳，周紹榮.干眼對白內(nèi)障術(shù)后角膜散光的影響[J].眼科新進(jìn)展，2005，25(6):553-555.

13. Benito A，Pérez G M，Mirabet S，et al.Objective optical assessment of tear-film quality dynamics in normal and mildly symptomatic dry eyes[J].Journal of Cataract&Refractive Surgery，2011，37(8):1 481-1 487.

15. 俞阿勇.雙通道客觀視覺質(zhì)量分析的臨床實踐[M]，北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：7.

16. Iijima A，Shimizu K，Kobashi H，et al.Repeatability，Reproducibility，and Comparability of Subjective and Objective Measurements of Intraocular Forward Scattering in Healthy Subjects[J].Biomed Research International，Areicle ID:925 217 6 Pages.

17. Walker T D.Benzalkonium toxicity.[J].Clinical&Experimental Ophthalmology，2004，32(6):657.

18. Kasetsuwan N，Satitpitakul V，Changul T，et al.Incidence and pattern of dry eye after cataract surgery[J].Plos One，2013，8(11):e78 657.

19. Park D H，Chung J K，Seo d R，et al.Clinical effects and safety of 3%diquafosol ophthalmic solution for patients with dry eye after cataract surgery:a randomized controlled trial[J].American Journal of Ophthalmology，2016，163:122-131.