慢性病服務(wù)跨機構(gòu)協(xié)作模式探索及效果評價
——基于醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查

殷 璇 錢東福 谷小麗 汪潤清

1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院 江蘇南京 211166 2.南京醫(yī)科大學(xué)資產(chǎn)與產(chǎn)業(yè)管理處 江蘇南京 211166

跨機構(gòu)協(xié)作(interorganizational collaboration)是有利于減少過度醫(yī)療、提高臨床療效、降低成本的高效醫(yī)療服務(wù)提供方式。[1]而近十幾年來,高度專科化發(fā)展的趨勢阻礙了不同機構(gòu)間醫(yī)務(wù)人員的良好互動,初級保健服務(wù)和臨床?？品?wù)相互分離,不利于醫(yī)務(wù)人員提供以患者健康為中心的跨機構(gòu)服務(wù)。[2]2001年，IOM 報告《跨域質(zhì)量的鴻溝》就指出,改善慢性病質(zhì)量不能只從醫(yī)學(xué)治療角度,更需要的是服務(wù)體系上的改革,服務(wù)機構(gòu)間的獨立、醫(yī)務(wù)人員協(xié)作整合不良導(dǎo)致大部分慢性病患者無法獲得適合的衛(wèi)生服務(wù)。[3]根據(jù)原國家衛(wèi)生計生委頒布的《國家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)管理辦法》,要想建立整合型慢性病綜合防控體系,打造包括專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、二級及以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的“三位一體”慢性病防控機制是關(guān)鍵,但是我國目前二級及以上醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間缺乏協(xié)同,不同機構(gòu)間醫(yī)務(wù)人員難以協(xié)調(diào)一致為患者提供連續(xù)性服務(wù)。[4]因此,為促進醫(yī)務(wù)人員的跨機構(gòu)溝通和協(xié)調(diào),本研究制定了慢性病服務(wù)跨三級醫(yī)療機構(gòu)協(xié)作實施方案,并在樣本地區(qū)進行了為期一年的干預(yù)實驗,分析醫(yī)務(wù)人員對干預(yù)組與對照組在跨機構(gòu)協(xié)作效果的評價變化,為完善慢性病服務(wù)跨機構(gòu)協(xié)作模式提供實證依據(jù)。

1 研究對象與方法

1.1 調(diào)查對象

調(diào)查地點的選取采用多階段隨機抽樣的方法,第一階段采用典型抽樣,在江蘇省衛(wèi)計委基層衛(wèi)生處的指導(dǎo)下,綜合考慮江蘇省各縣經(jīng)濟水平、縣鄉(xiāng)村整合現(xiàn)狀、地理分布和地區(qū)支持程度等因素,在蘇南、蘇中、蘇北各隨機選取了一個調(diào)查縣,分別為高淳區(qū)、靖江市和淮陰區(qū),三個調(diào)查縣均有慢性病整合服務(wù)基礎(chǔ),在經(jīng)濟狀況和地理分布上具有多樣性,能較好的代表江蘇省的總體情況(表1)；第二階段在每個調(diào)查縣中隨機抽取6～8個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(單純隨機抽樣分成干預(yù)組和對照組),共22個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(11個干預(yù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和11 個對照鄉(xiāng)鎮(zhèn))；第三階段在每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中隨機抽取3～4個村,共76個村,按照所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)分類分為干預(yù)組與對照組。

表1 2014年三個調(diào)查縣基本情況

研究對象按照上述調(diào)查地點抽樣方法,從試點縣的縣直醫(yī)院(縣中醫(yī)院、縣人民醫(yī)院)的心內(nèi)科和內(nèi)分泌科分別調(diào)查2～5名慢性病團隊顧問。在樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,各隨機調(diào)查6～10名慢性病團隊醫(yī)務(wù)人員。在樣本村衛(wèi)生室,對所有村醫(yī)進行調(diào)查?；€回收問卷縣21份,鄉(xiāng)150份,村107份。進行為期一年(表2)的干預(yù)后,對干預(yù)組參與干預(yù)方案的醫(yī)務(wù)人員和對照組參與慢性病團隊的醫(yī)務(wù)人員,按照與基線相同的抽樣方法進行終末調(diào)查。終末回收問卷縣14份,鄉(xiāng)133份,村98份?；厥諉柧硗戤吅?首先對基線和終末調(diào)查的的數(shù)據(jù)進行整理，剔除無效問卷,接著采用傾向得分匹配法(Propensity Score Matching,簡稱為PSM)按照調(diào)查對象的所屬地、性別、年齡、文化程度在縣、鄉(xiāng)、村的干預(yù)組和對照組中分層進行一對一匹配,以期排除選擇性偏倚和混雜偏倚,匹配后共179對,358人(表3)。

表2 基線調(diào)查、干預(yù)期和終末調(diào)查時間

表3 傾向得分匹配結(jié)果

1.2 工具

1.2.1 慢性病服務(wù)跨機構(gòu)協(xié)作實施方案

在制定慢性病服務(wù)團隊跨機構(gòu)協(xié)作干預(yù)方案前,課題團隊先對試點樣本縣進行現(xiàn)況調(diào)查,發(fā)現(xiàn)樣本縣已有鄉(xiāng)、村二級協(xié)作慢性病服務(wù)的基礎(chǔ),但目前的慢性病服務(wù)跨機構(gòu)協(xié)作模式僅規(guī)范了鄉(xiāng)村服務(wù)團隊的工作內(nèi)容,缺乏促進跨機構(gòu)協(xié)作的考核標準與配套方案(如通過培訓(xùn)讓醫(yī)務(wù)人員明確跨機構(gòu)協(xié)作的原因,提升其對工作的認同感,以為患者提供連續(xù)性服務(wù)的目標為導(dǎo)向提升協(xié)作參與度),且縣級醫(yī)院并未加入鄉(xiāng)、村協(xié)作,三級的慢性病服務(wù)跨機構(gòu)協(xié)作模式尚未形成,針對以上問題,通過與試點樣本縣溝通、頭腦風(fēng)暴法等多次研討改進,反復(fù)修改完善,最終形成了對干預(yù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)實施的干預(yù)方案,在保留慢性病服務(wù)團隊原二級協(xié)作工作方案的基礎(chǔ)上增加了縣醫(yī)院的參與,規(guī)范了跨機構(gòu)協(xié)作方案的標準和和考核要求,而對照鄉(xiāng)鎮(zhèn)按原有工作計劃正常實施。

慢性病服務(wù)團隊原工作計劃包括:(1)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生組成二級慢性病服務(wù)團隊,縣級衛(wèi)生行政部門負責(zé)考核工作開展情況；(2)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員開展巡回醫(yī)療實施健康管理,定期到村衛(wèi)生室提供門診、上門診療等服務(wù),協(xié)助預(yù)約上級醫(yī)院；(3)規(guī)范村衛(wèi)生室服務(wù),采取上門巡診、隨訪管理、健康宣教以及縣級衛(wèi)生行政部門組織業(yè)務(wù)知識和政策培訓(xùn)、檢查指導(dǎo)村衛(wèi)生室工作等方式開展團隊服務(wù)。

跨機構(gòu)協(xié)作具體干預(yù)方案包括: (1)構(gòu)建三級跨機構(gòu)協(xié)作體系,由縣衛(wèi)生局組建涵蓋縣直醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的三級慢性病縱向協(xié)作團隊(干預(yù)病種為糖尿病、高血壓),并負責(zé)監(jiān)督考核；(2)增強縣醫(yī)院的參與,在縣直醫(yī)院設(shè)立慢性病團隊顧問一職,由擅長治療糖尿病或高血壓的專科醫(yī)師擔(dān)任。負責(zé)為慢性病團隊提供技術(shù)支持和慢性病防治方面的培訓(xùn),為病情控制不理想的干預(yù)患者調(diào)整防治方案,推動慢性病全程管理服務(wù)的開展；(3)規(guī)范慢性病縱向協(xié)作團隊為患者提供服務(wù)與團隊合作的標準,按照統(tǒng)一的協(xié)作項目工作記錄表填寫匯報并提供影像資料證明,規(guī)定為干預(yù)患者提供隨訪和健康教育的次數(shù)(至少2月一次),規(guī)定至少2月一次的團隊培訓(xùn)(要求由縣直醫(yī)院專家授課)和例會(要求縣直醫(yī)院專家參與)。

1.2.2 跨機構(gòu)協(xié)作情況調(diào)查問卷

整合醫(yī)療服務(wù)發(fā)展模型(Development Model for Integrated Care,DMIC)是Minkman等人于2009年運用文獻回顧研究和三輪德爾菲法創(chuàng)建的,包括以患者為中心、服務(wù)提供連續(xù)性、醫(yī)療質(zhì)量、診療水平、培訓(xùn)學(xué)習(xí)、跨機構(gòu)轉(zhuǎn)診、工作認同、個人參與、信息平臺共享九大維度,[5]已實證其可以有效評估整合服務(wù)發(fā)展情況,并促進整合的實現(xiàn)。[6]在借鑒DMIC基礎(chǔ)上,根據(jù)實際情況設(shè)計適合評價樣本地區(qū)縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)務(wù)人員跨機構(gòu)協(xié)作情況的調(diào)查表,選取醫(yī)務(wù)人員主觀評價的六個維度作為醫(yī)務(wù)人員視角下的效果評估維度,由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)實際工作進行評價,各維度下設(shè)一題,維度定義見表4,采用likert 5分類量表賦值,從1到5,得分越高代表評價越好。

表4 跨機構(gòu)協(xié)作醫(yī)務(wù)人員評價調(diào)查問卷維度與定義

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

用epidata3.1建庫雙錄入并進行邏輯排錯,使用spss16.0、stata13.0進行數(shù)據(jù)整理、描述性統(tǒng)計分析、傾向得分匹配PSM、t檢驗、雙重差分模型(Difference-in-difference,DID)。

2 跨機構(gòu)協(xié)作評價情況

2.1 縣直醫(yī)院

對比縣直醫(yī)院團隊顧問干預(yù)前和干預(yù)后跨機構(gòu)協(xié)作評價,發(fā)現(xiàn)在個人參與維度,終末高于基線,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而培訓(xùn)學(xué)習(xí)和工作認同維度上,終末低于基線,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表5)。

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

對干預(yù)前、后的鄉(xiāng)干預(yù)組和鄉(xiāng)對照組跨機構(gòu)協(xié)作得分進行差分檢驗(表6),發(fā)現(xiàn)基線時鄉(xiāng)鎮(zhèn)干預(yù)組與對照組在跨機構(gòu)協(xié)作6維度上得分無顯著性差異(所有P>0.05),干預(yù)后,干預(yù)組在以患者為中心維度上得分顯著性高于對照組(P<0.05),在培訓(xùn)學(xué)習(xí)維度上,對照組終末比基線提升(P<0.01),但干預(yù)組自身干預(yù)前后基線和終末得分無變化。

2.3 村衛(wèi)生室

對干預(yù)前、后的對照村和干預(yù)村在6個維度上得分做差分檢驗,發(fā)現(xiàn)基線時干預(yù)村在6維度上得分,均比對照村低,其中以患者為中心、服務(wù)提供連續(xù)性、個人參與3個維度上的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表7),干預(yù)后上述三維度在兩組水平上無顯著性差異(P>0.05),診療水平維度上干預(yù)組得分顯著高于對照組(P<0.05),干預(yù)組相對于對照組有顯著性提升(P<0.05)。

表5 縣直醫(yī)院團隊顧問跨機構(gòu)協(xié)作評價基線與終末對比

表6 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員跨機構(gòu)協(xié)作評價基線與終末對比

表7 村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員跨機構(gòu)協(xié)作評價基線與終末對比

3 討論與建議

3.1 縣級醫(yī)院參與度得到改善,但工作認同感降低

干預(yù)后縣直醫(yī)院團隊顧問在個人參與維度上的得分高于基線(P<0.05),可見跨機構(gòu)協(xié)作對改善縣級醫(yī)院的參與度效果明顯,但是在工作認同維度,干預(yù)后得分低于基線(P<0.05)。就這一現(xiàn)象訪談團隊顧問,他們表示,慢性病跨機構(gòu)協(xié)作團隊是由區(qū)衛(wèi)生局組建的,由行政命令推動縣醫(yī)院專家參與跨機構(gòu)協(xié)作,在原縣級醫(yī)院承擔(dān)的業(yè)務(wù)量沒有減少的情況下,被動增加了與本職工作并無聯(lián)系的下鄉(xiāng)工作量,在這樣的工作強度下,所得到的激勵僅有績效考核與榮譽激勵,且績效考核工資有限,評優(yōu)表彰評審時間長,晉級、聘任等方面考核標準不規(guī)范,因此很難對工作產(chǎn)生更多的認同感。

諸多實踐表明,大醫(yī)院醫(yī)生的認同缺失是目前跨機構(gòu)協(xié)作改革最主要的障礙,僅依靠行政推動,沒有足夠的利益激勵,無法提升大醫(yī)院醫(yī)生對協(xié)作的認同感。[7]因此,應(yīng)在跨機構(gòu)協(xié)作模式政策制定層面,重視縣級醫(yī)院醫(yī)生的工作需求,考慮從工作認同感層面設(shè)計利益激勵措施,明確晉升渠道及標準,提升縣級醫(yī)務(wù)人員工作認同感。

3.2 鄉(xiāng)以患者為中心提供慢性病服務(wù)水平提升,但從培訓(xùn)中得到幫助的效果有限

鄉(xiāng)、村醫(yī)務(wù)人員對慢性病患者在不同機構(gòu)診療信息的知曉水平提升,干預(yù)后干預(yù)鄉(xiāng)在以患者為中心維度上得分顯著性高于對照鄉(xiāng)(P<0.05)。結(jié)合干預(yù)方案分析,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員在干預(yù)模式下承擔(dān)了對慢性病患者的下村體檢、隨訪、對縱向協(xié)作團隊臺賬的整理等公共衛(wèi)生工作,證明干預(yù)方案加強了醫(yī)務(wù)人員對患者不同機構(gòu)就診情況的了解。但是,培訓(xùn)對鄉(xiāng)醫(yī)務(wù)人員實際工作的幫助程度并不明顯(P<0.01),在培訓(xùn)學(xué)習(xí)維度上,縣終末得分低于基線(P<0.05),訪談縣專家時,他們表示增加培訓(xùn)次數(shù)后,很難保證每次培訓(xùn)都能滿足鄉(xiāng)、村所有醫(yī)務(wù)人員實際工作需要,因為團隊成員包括村醫(yī)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的臨床、預(yù)防保健、護理等不同專業(yè)、不同崗位的醫(yī)務(wù)人員,他們對培訓(xùn)內(nèi)容都有不同的需求。從培訓(xùn)的干預(yù)方案上看,只對培訓(xùn)次數(shù)、臺賬考核等形式上做了規(guī)定,但培訓(xùn)內(nèi)容上并未制定滿足不同級別機構(gòu)、不同專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員個性化需求的培訓(xùn)方案,因此,增加培訓(xùn)的次數(shù)并不能導(dǎo)致培訓(xùn)對醫(yī)務(wù)人員實際工作的邊際效用遞增,而在原來的松散型培訓(xùn)模式下,醫(yī)務(wù)人員有更多的自由選擇適合自身的培訓(xùn),培訓(xùn)的邊際效用遞增,長此以往,規(guī)定次數(shù)的培訓(xùn)效果就無法保證比松散型培訓(xùn)的效果好。

因此,還需探索建立健全跨機構(gòu)培訓(xùn)機制,重視培訓(xùn)內(nèi)容對醫(yī)務(wù)人員的實際幫助作用,制定適合不同機構(gòu)、不同專業(yè)慢性病團隊人員的需求的培訓(xùn)內(nèi)容,注重理論與實踐的結(jié)合,在提升醫(yī)務(wù)人員診療水平的同時,發(fā)揮團隊培訓(xùn)、例會等跨機構(gòu)協(xié)作工作對個人發(fā)展帶來提升的激勵作用。

3.3 慢性病服務(wù)跨機構(gòu)協(xié)作有助于改善村診療水平

村在跨機構(gòu)協(xié)作的4個維度都得以改善,基線時村衛(wèi)生室在在患者為中心、服務(wù)提供連續(xù)性、個人參與3個維度上比對照村低(P<0.05),干預(yù)后差異消失(P>0.05),且在診療水平維度上顯著高于對照組(P<0.05),干預(yù)村相對于對照村有顯著性提升(P<0.05)。結(jié)合干預(yù)方案分析,發(fā)現(xiàn)規(guī)定協(xié)作次數(shù)和工作規(guī)范對提升醫(yī)務(wù)人員參與跨機構(gòu)業(yè)務(wù)交流的程度是有幫助的,在與縣、鄉(xiāng)醫(yī)務(wù)人員的協(xié)作過程中,村醫(yī)對慢性病患者在不同機構(gòu)診療信息的知曉水平提升,也能更好的與縣、鄉(xiāng)醫(yī)務(wù)人員為同一患者提供診療服務(wù),且在這些疑難病例討論等協(xié)作工作中,村醫(yī)的自身診療水平也可以得到提高。

讓縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院參與基層醫(yī)療服務(wù),改善目前重醫(yī)輕防現(xiàn)象,可以讓醫(yī)療資源下沉,提升村醫(yī)服務(wù)水平,增加慢性病服務(wù)機構(gòu)間連續(xù)性水平,為慢性病患者提供連續(xù)性全程管理服務(wù),吸引患者就診下沉。但在目前分級診療制度下,我國三級醫(yī)療服務(wù)的分工依據(jù)僅由疾病診治單一維度決定,尚未形成機構(gòu)間功能清晰、界限分明的跨機構(gòu)協(xié)作體系。[8]因此,如何從慢性病提供連續(xù)性角度,科學(xué)搭建不同機構(gòu)服務(wù)提供者的分工與合作關(guān)系模式,以最優(yōu)化資源利用為患者提供無縫銜接整合服務(wù),還需要繼續(xù)探索縣、鄉(xiāng)、村在跨機構(gòu)協(xié)作中所扮演的角色和承擔(dān)的任務(wù)。

4 研究局限性

本研究局限性主要有兩點。一是本研究借鑒了DMIC模型,雖較完整的評價了跨機構(gòu)協(xié)作,但對維度的定義嚴謹性不夠,還需根據(jù)實際情況進一步規(guī)范。二是調(diào)查地區(qū)縣級醫(yī)院醫(yī)生工作量大,能參與跨機構(gòu)協(xié)作的縣級醫(yī)院醫(yī)生較少,導(dǎo)致干預(yù)的效果與預(yù)期有一定差距,建議今后的研究采用多種激勵方式吸引縣級醫(yī)院醫(yī)生的參與。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

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