補(bǔ)腎益骨方聯(lián)合西藥治療老年2型糖尿病骨質(zhì)疏松癥40例*

李中鋒，徐浩軍，李軍杰，彭冉東，范 強(qiáng)，鄧 強(qiáng)

(1.甘肅省中醫(yī)院脊柱骨二科，甘肅 蘭州 730050； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一種代謝性疾病，以慢性高血糖為主要臨床特征，是由胰島素分泌和(或)作用缺陷所引起的疾病，病因繁多且復(fù)雜[1]。長期的碳水化合物及蛋白質(zhì)代謝紊亂可以引起機(jī)體多系統(tǒng)的損害，骨骼系統(tǒng)就是其中之一。當(dāng)DM患者骨代謝紊亂時(shí)，就會出現(xiàn)糖尿病在人體骨骼系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥——骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)。DM的并發(fā)癥包括急性并發(fā)癥和慢性并發(fā)癥，其中慢性并發(fā)癥包含微血管的病變、大血管的病變、神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥等等，能夠引起全身諸多不適癥狀。因?yàn)镈M合并的OP臨床癥狀容易受其他并發(fā)癥的干擾，所以其病情常常被患者和醫(yī)生忽略。DM合并OP的發(fā)現(xiàn)，常常是因?yàn)镺P導(dǎo)致了病理性骨折[2]。2 型糖尿病是如何導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的，目前國內(nèi)外尚無確定統(tǒng)一的說法。國內(nèi)外有研究發(fā)現(xiàn)，DM 合并 OP 可能與胰島素、尿鈣、腎功、胰島素樣生長因子1(IGF1)、晚期糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)及炎癥等因素有關(guān)[3]。早在1976年Levin等[4]就已指出，DM患者中有50%會發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。2016年6 月—2017 年10月，筆者采用補(bǔ)腎益骨方聯(lián)合西藥治療老年2型糖尿病骨質(zhì)疏松癥40例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇甘肅省中醫(yī)院脊柱骨二科收治住院的2 型糖尿病合并骨質(zhì)疏松癥患者80例，按1∶1的比例隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組40例，男23例，女17例；年齡平均(63.4±2.8)歲；空腹血糖平均(6.65±0.32)mmol/L。對照組40例，男23例，女17例；年齡平均(62.2±3.7)歲；空腹血糖平均(6.53±0.34)mmol/L。兩組一般資料對比，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[5]的標(biāo)準(zhǔn)。以漢族婦女DEXA測量峰值骨量(M±SD)為正常參考值,在目前尚無細(xì)分標(biāo)準(zhǔn)的情況下，不同民族、地區(qū)和性別可參照執(zhí)行該標(biāo)準(zhǔn)。>M-1 SD為正常；M-1 SD～2 SD為骨量減少；

2型糖尿病診斷按照《中國2型糖尿病防治指南》[6]標(biāo)準(zhǔn)。癥狀：(多飲、多尿、多食、體質(zhì)量下降)+隨機(jī)血糖檢測≥11.1 mmol/L(200 mg/dL),或空腹血糖檢測≥7.1 mmol/L(126 mg/dL)或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT，75 g)2 h血糖值≥11.1 mmol/L(200 mg/dL)。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[7]的標(biāo)準(zhǔn)。證屬肝腎虧損證，主證：神疲乏力，腰背部疼痛，膝脛酸痛軟弱無力，眩暈耳鳴，健忘，頭空痛，性功能下降。舌紅或淡，脈沉細(xì)或數(shù)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡在60～75 歲的患者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①不符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；②對中藥湯劑過敏者；③機(jī)體重要臟器嚴(yán)重功能不全者；④繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、骨腫瘤或其他腫瘤、出血性疾病等疾病者；⑤長時(shí)間服用抗骨質(zhì)疏松癥藥物或糖皮質(zhì)激素、雌激素、雄激素、免疫抑制劑等影響骨代謝藥物者；⑥3個(gè)月之內(nèi)在其他醫(yī)院住院者；⑦患有精神疾病不能配合臨床治療者。

4 治療方法

對照組在積極控制血糖的基礎(chǔ)上(HbA1c<7.0%，空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<10.0 mmol/L)給予碳酸鈣D3 600 mg(惠氏制藥有限公司生產(chǎn)， 批號H10950029，600 mg×36片)口服，2 次/d。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加服補(bǔ)腎益骨方，藥物組成：黃芪30 g，川芎10 g，熟地黃20 g，白術(shù)20 g，當(dāng)歸20 g，骨碎補(bǔ)20 g，補(bǔ)骨脂30 g，淫羊藿20 g，牛膝15 g，枸杞子15 g，山萸肉20 g，桑寄生20 g，桑葚15 g。1劑/d，水煎服。治療組中藥均為在住院期間服用1個(gè)月，出院后每半個(gè)月來甘肅省中醫(yī)院開1次中藥，由甘肅省中醫(yī)院藥劑室熬成湯藥，裝入藥袋，每200 mL 制成1袋，回家后放置冰箱保鮮層，服用時(shí)用開水暖熱溫服，2 次/d，連續(xù)服用3個(gè)月。 兩組均治療3個(gè)月后判定療效。

5 觀察指標(biāo)及檢測方法

采用美國GE公司生產(chǎn)雙能X線骨密度儀，型號DPX-NT，測定治療前后L2-L4骨密度平均值 g/cm2。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]的標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床癥狀及疼痛消失，骨密度增加。有效：臨床癥狀及疼痛較治療前好轉(zhuǎn)，骨密度無明顯增加。無效：臨床癥狀及骨密度均無改善。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.73，P<0.01，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組老年2型糖尿病骨質(zhì)疏松癥患者療效對比

8.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分對比

見表2。

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01

8.3 兩組治療前后骨密度對比

見表3。

表3 兩組老年2型糖尿病骨質(zhì)疏松癥患者治療前后骨密度對比

組 別例數(shù)時(shí)間男女治療組40 治療前1.314±0.1080.926±0.067 治療后1.425±0.122**##0.973±0.088**對照組40 治療前1.284±0.0920.925±0.087 治療后1.303±0.0940.932±0.093

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01

9 討 論

2型糖尿病有多種慢性并發(fā)癥，骨質(zhì)疏松癥就是其中之一。骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)受損、骨脆性增加等是DM繼發(fā)OP患者最多出現(xiàn)的臨床癥狀，腰、背、髖部疼痛或持續(xù)性肌肉鈍痛是其常出現(xiàn)得到伴隨癥狀。骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者極易發(fā)生骨折，一旦骨折后長期臥床更易產(chǎn)生其他并發(fā)癥，病死率高。該病發(fā)病原因尚不十分明確，可能與機(jī)體構(gòu)成骨架的基本物質(zhì)蛋白質(zhì)的流失、維生素D代謝紊亂、尿液中鈣流失及鈣攝入量不足等多種因素有關(guān)[6]。目前，研究較多的包括激素調(diào)控、營養(yǎng)因素、物理因素、遺傳因素、藥物因素等。這些因素可能通過減少腸對鈣的吸收、增加腎臟對鈣的排泄、增強(qiáng)破骨細(xì)胞數(shù)量及活性等途徑從而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生、發(fā)展。此外，有研究報(bào)道個(gè)人生活習(xí)性和該病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，過咸飲食、喜飲濃茶及咖啡、蛋白攝入不均衡、男性吸煙飲酒等均會影響腸道對蛋白質(zhì)的吸收，引起人體激素水平失衡，進(jìn)而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生。對于該病的治療尚無一種特效藥可用，中醫(yī)中藥在該病的臨床治療中起到了良好的治療效果。

該病屬中醫(yī)學(xué)“骨枯”“骨痿”“痿證”范疇，病變在骨，其本在腎。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：本病的發(fā)生、發(fā)展與“腎氣”密切相關(guān)。《素問·逆調(diào)論篇》曰：“腎不生，則髓不能滿?！毕什《嘁愿文I虧虛為本，燥熱偏盛為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)[7]。肝主疏泄，暢達(dá)一身氣機(jī)，腎主骨生髓，髓可化為精血，精血充足，輸布正常，則可充養(yǎng)筋骨，使筋骨粗健有力，而運(yùn)動自如，能持重物。若精血虧虛，筋骨失養(yǎng)則髓空筋縱，肢體癱瘓軟弱無力。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：本病的治療當(dāng)以補(bǔ)腎填精為主，精充則髓滿，髓滿則骨健。補(bǔ)腎益骨方為鄧強(qiáng)主任醫(yī)師多年臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，用之屢試不爽。方中以黃芪、熟地黃、白術(shù)益腎脾之精氣；川芎、當(dāng)歸行氣活血、補(bǔ)血；山萸肉、桑寄生、杜仲、續(xù)斷、牛膝補(bǔ)肝益腎，強(qiáng)筋健骨；淫羊藿、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽；枸杞子、桑葚補(bǔ)肝腎之陰。全方盡現(xiàn)張景岳先生“陽得陰助，而生化無窮；陰得陽生，而泉源不竭”之精髓，共奏補(bǔ)腎益骨之功效。

疼痛是骨質(zhì)疏松最常見、最主要的癥狀。其原因主要是骨轉(zhuǎn)換過快，骨吸收增加。本組研究結(jié)果表明：在常規(guī)對癥治療的基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎益骨方能降低本病中醫(yī)證候積分，治療后治療組有效率達(dá) 95.0%，高于對照組的 80.0% (P<0.05)；治療組在升高骨密度方面高于對照組(P<0.01)。

對于本病的治療，應(yīng)堅(jiān)持中西結(jié)合、標(biāo)本兼治的原則，在中醫(yī)學(xué)整體觀與辨證觀的指導(dǎo)之下，以辨證論治為基礎(chǔ)，遣方用藥，充分發(fā)揮中醫(yī)藥療效確切、毒副作用低、價(jià)格低廉的特點(diǎn)和優(yōu)勢。然而本病治療的關(guān)鍵仍是要嚴(yán)格控制高血糖，治療原發(fā)病，才能有效防止骨質(zhì)疏松癥并發(fā)癥的發(fā)生。

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