RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)與PPH治療重度混合痔的臨床效果比較

雷新益 張志云 吉祖進(jìn) 蔣學(xué)軍 楊勇

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬東風(fēng)醫(yī)院結(jié)直腸肛門(mén)外科（湖北十堰 442008）

痔是最為常見(jiàn)的一種肛腸疾病，臨床表現(xiàn)主要有便血、排便疼痛等癥狀。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示我國(guó)人群肛腸疾病患病率高達(dá)50.0%左右，且肛腸疾病患者中98.0%左右有痔瘡癥狀［1-2］?；旌现虨橹痰闹饕?lèi)型，是內(nèi)痔與外痔相互融合而形成的，可伴有出血、脫垂等癥狀；特別是部分重度混合痔呈環(huán)狀脫出，痔核間少或無(wú)明顯分界，痔達(dá)Ⅲ度或Ⅳ度，對(duì)于治療的要求很高［3-4］。重度混合痔的治療目標(biāo)是減輕痔的癥狀為主，不需要治療沒(méi)有實(shí)際癥狀的痔。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)療效可靠，但是術(shù)后肛墊組織、肛管及齒線破壞嚴(yán)重，從而產(chǎn)生較多并發(fā)癥［5-6］。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）是伴隨肛墊下移學(xué)說(shuō)而形成的手術(shù)方式，具有成功率高、操作簡(jiǎn)單、療效良好等優(yōu)勢(shì)，可懸吊肛墊，恢復(fù)肛門(mén)正常的解剖關(guān)系，使痔核血供減少而萎縮，保留肛墊的生理機(jī)能［7-8］。自動(dòng)彈力線痔瘡套扎術(shù)（RPH）是對(duì)傳統(tǒng)的膠圈套扎術(shù)進(jìn)行改良而得到的新技術(shù)，利用彈力線擁有的彈性收縮性能將痔核套扎，具有操作便捷、效果明顯、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)［9-10］。RPH維護(hù)了齒線區(qū)域的生理功能，充分保留了肛管直腸黏膜，減少了術(shù)后肛門(mén)異物感、疼痛、肛管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生［11-12］。本文比較了RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)與PPH治療重度混合痔的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用隨機(jī)、回顧性、對(duì)照與抽樣原則，2013年2月至2017年1月選擇在我院診治的重度混合痔168例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡在18至85歲之間；術(shù)前肛門(mén)無(wú)明顯畸形且功能正常者；無(wú)手術(shù)禁忌征者；臨床表現(xiàn)為出血、疼痛、痔塊脫垂等癥狀；符合重度混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)痔均為Ⅲ-Ⅳ期；研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴隨肛瘺、肛裂等其它肛門(mén)部疾病者；腸道感染性疾病患者；伴有精神障礙等不能配合調(diào)查者；哺乳期、妊娠期婦女。以不同的治療方法把患者分成對(duì)照組、觀察組，均為84例，且兩組在病程、體質(zhì)指數(shù)、年齡等方面沒(méi)有明顯差異。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比Tab.1 Comparison of general data between two groups ±s

表1 兩組一般資料對(duì)比Tab.1 Comparison of general data between two groups ±s

組別觀察組對(duì)照組t或χ2值P值例數(shù)84 84性別（男/女）44/40 42/42 0.095 0.758年齡（歲）56.22±2.43 56.00±3.14 0.221 0.687臨床分期（Ⅱ期/Ⅲ期/Ⅳ期）40/36/8 44/32/8 0.426 0.808病程（年）2.13±0.31 2.08±0.45 0.092 0.814體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）22.48±2.11 22.11±2.76 0.332 0.611

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組給予PPH治療，觀察組給予RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療。

RPH手術(shù)：腰麻后擴(kuò)肛，用碘伏對(duì)肛內(nèi)、肛周進(jìn)行消毒，將內(nèi)窺鏡置入肛門(mén)，把齒狀線直腸黏膜暴露出來(lái)，將負(fù)壓抽吸系統(tǒng)與負(fù)壓吸引接頭相連，持續(xù)負(fù)壓抽吸把痔上黏膜吸到槍管內(nèi)，在負(fù)壓值為-0.08 Mpa時(shí)，對(duì)棘輪進(jìn)行轉(zhuǎn)動(dòng)，將彈力線釋放，打開(kāi)負(fù)壓釋放開(kāi)關(guān)，釋放被套扎組織，抽拉推線管，殘端彈力線包括距離4～5 mm，繼續(xù)在痔上黏膜處理后，出肛門(mén)內(nèi)窺鏡，暴露內(nèi)痔核與齒線，充分止血后包扎。

外剝內(nèi)扎術(shù)：患者腰麻滿意后采用右側(cè)臥位，擴(kuò)肛，碘伏消毒肛周和肛門(mén)內(nèi)。做“V”字型切口，從基底向內(nèi)側(cè)分離至齒線上0.5 cm左右，剝離曲張的靜脈團(tuán)、切除增生的結(jié)締組織。中彎血管鉗鉗夾內(nèi)痔基底部分，切除鉗上混合痔組織殘端，呈放射狀切口，止血鉗夾住痔核基底部，電凝止血或縫扎止血。

PPH手術(shù)：采用江蘇法蘭克曼公司生產(chǎn)的配套痔環(huán)狀切除吻合器，患者取截石位或側(cè)臥位，局麻成功后，消毒術(shù)野皮膚鋪好無(wú)菌巾，適當(dāng)擴(kuò)肛，探查痔核的分布、大小、狀態(tài)等情況，取出內(nèi)栓。放入荷包縫合輔助肛鏡進(jìn)行荷包縫合，吻合器張開(kāi)至最大限度，進(jìn)行痔的切割，檢查切除的直腸粘膜是否完整，縫扎止血，充分按摩肛門(mén)與暴露殘留痔核，使吻合口減張，剪去結(jié)扎部分約2/3痔核組織與明顯突出的痔核，紗布膠布?jí)浩裙潭ā?/p>

1.3 觀察指標(biāo) （1）圍手術(shù)指標(biāo)：詳細(xì)觀察并記錄兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間。（2）療效評(píng)估：（治愈+顯效）/本組例數(shù)×100.0%=總有效率，在術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行判定：治愈：痔核組織完全消失或萎縮，臨床癥狀消失；顯效：痔核組織萎縮或基本消失，臨床癥狀有了明顯改善；無(wú)效：沒(méi)有達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)或是癥狀更加嚴(yán)重。（3）記錄兩組術(shù)后3個(gè)月的尿潴留、肛門(mén)失禁、肛門(mén)直腸狹窄、繼發(fā)性肛裂等情況。尿潴留為尿液不能排解，脹痛難忍，導(dǎo)尿量達(dá)800 mL以上；繼發(fā)性肛裂是齒線下肛管皮膚縱行全層裂開(kāi)后形成的潰瘍，難以自行愈合；肛門(mén)失禁是指因各種原因?qū)е赂亻T(mén)功能自主控制出現(xiàn)障礙；肛門(mén)直腸狹窄是指腸道變窄，糞便通過(guò)受阻礙。（4）記錄與測(cè)定兩組患者術(shù)前1 d與術(shù)后3個(gè)月的肛管血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括最大峰值流速（PSV）、最小峰值流速（EDV）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用軟件SPSS 21.00分析，采用例數(shù)、百分比、±s來(lái)描述計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)與計(jì)量數(shù)據(jù)，采用卡方分析與t檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)比，P＜0.05，則表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 所有患者均成功完成手術(shù)，在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等方面，觀察組比對(duì)照組明顯要少（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組術(shù)后3個(gè)月的尿潴留、肛門(mén)失禁、肛門(mén)直腸狹窄、繼發(fā)性肛裂等并發(fā)癥發(fā)生率為7.1%，對(duì)照組為28.6%，觀察組比對(duì)照組明顯低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比Tab.2 Comparison of two groups of perioperative indexes±s

表2 兩組圍手術(shù)指標(biāo)對(duì)比Tab.2 Comparison of two groups of perioperative indexes±s

例數(shù)84 84組別觀察組對(duì)照組t值P值手術(shù)時(shí)間（min）17.22±4.55 34.45±5.13 8.224 0.002術(shù)中出血量（mL）5.44±2.31 30.27±4.21 14.294 0.000術(shù)后住院時(shí)間（d）7.72±1.43 12.44±2.41 4.556 0.032

表3 兩組術(shù)后3個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比Tab.3 Complications of 3 months after operation in the two groups were compared例（%）

2.3 總有效率對(duì)比 術(shù)后3個(gè)月，在總有效率方面，觀察組達(dá)到97.6，對(duì)照組為85.7%，即觀察組比對(duì)照組明顯要高。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后3個(gè)月總有效率對(duì)比Tab.4 Comparison of the total effective rate between the two groups 3 months after operation例

2.4 肛管血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化對(duì)比 觀察組與對(duì)照組3個(gè)月的肛管PSV與EDV值都低于術(shù)前1 d（P＜0.05），觀察組3個(gè)月的肛管PSV與EDV值與對(duì)照組比較有明顯降低（P＜0.05）。對(duì)比見(jiàn)表5。

表5 兩組手術(shù)前后肛管血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化對(duì)比Tab.5 Comparison of hemodynamic changes of anal canal before and after operation in two groups cm/s± s

表5 兩組手術(shù)前后肛管血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化對(duì)比Tab.5 Comparison of hemodynamic changes of anal canal before and after operation in two groups cm/s± s

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)84 84 PSV術(shù)前1 d 20.11±2.49 20.48±3.19 0.278 0.613術(shù)后1個(gè)月13.00±3.41 16.98±2.44 5.333 0.014 t值12.843 7.294 P值0.000 0.009 EDV術(shù)前1 d 2.67±0.55 2.61±0.41 0.045 0.833術(shù)后1個(gè)月0.93±0.42 1.56±0.66 5.663 0.012 t值17.294 11.833 P值0.000 0.000

3 討論

重度混合痔是肛腸外科較為復(fù)雜而嚴(yán)重的疾病，會(huì)導(dǎo)致肛管支架組織松弛、肛墊下移、斷裂等。以往認(rèn)為痔病的發(fā)生機(jī)制為肛管黏膜下的靜脈曲張，不過(guò)當(dāng)前研究指出痔是人皆有的正常解剖結(jié)構(gòu)，痔是由肛墊下移而成［13-14］。由于重度混合痔呈環(huán)狀脫出，痔核間少或無(wú)明顯分界，為此在臨床上需要采用手術(shù)治療。

外剝內(nèi)扎術(shù)是重度混合痔最為常用的手術(shù)方式之一，對(duì)于單發(fā)或痔核孤立的患者治療效果好，但是在術(shù)后需要保留一定的黏膜橋和皮橋，且一次最多只能切除3個(gè)痔塊，為此對(duì)于患者的創(chuàng)傷比較大，患者創(chuàng)面愈合時(shí)間也比較長(zhǎng)［15］。PPH手術(shù)是依據(jù)肛墊下移學(xué)說(shuō)，環(huán)行切除齒狀線以上2～3 cm的直腸粘膜并吻合痔上黏膜，切斷直腸下動(dòng)、靜脈的末端分支，懸吊肛墊，恢復(fù)肛門(mén)正常的解剖關(guān)系，保留了肛墊的生理機(jī)能，使痔核血供減少而萎縮［16］。RPH借助于器械，將自動(dòng)彈力線套扎于痔核的根部，使痔核缺血、壞死、脫落，其能夠阻斷內(nèi)痔的血管供應(yīng)，消除痔核的出血和脫垂等臨床癥狀，可懸吊肛墊至正常解剖位置，也具有操作方便等優(yōu)勢(shì)［17］。本研究顯示所有患者均成功完成手術(shù)，在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等方面，觀察組比對(duì)照組明顯要少（P＜0.05）。術(shù)后3個(gè)月，觀察組的尿潴留、肛門(mén)失禁、肛門(mén)直腸狹窄、繼發(fā)性肛裂等并發(fā)癥的發(fā)生率是7.1%，而對(duì)照組高達(dá)28.6%，即觀察組比對(duì)照組低得多（P＜0.05），這表明RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療治療重度混合痔能促進(jìn)患者康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

重度混合痔主要臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時(shí)存在，是內(nèi)痔和相應(yīng)部位的外痔血管叢的相互融合，內(nèi)痔達(dá)Ⅲ度或Ⅳ度。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)雖為混合痔的治療“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是在術(shù)后需要保留一定的皮橋，影響肛門(mén)美觀，不利于患者康復(fù)。RPH體現(xiàn)了痔的現(xiàn)代治療新觀念，并未采用金屬吻合釘，避免了金屬異物產(chǎn)生的各種副作用；采用彈力線進(jìn)行套扎，能夠?qū)?nèi)孔徑縮小到近乎為“0”，在脫落后不會(huì)產(chǎn)生較大創(chuàng)面［18］；痔上黏膜錯(cuò)位套扎吻合避免了痔上黏膜吻合釘合術(shù)后發(fā)生狹窄的可能。PPH不僅能夠?qū)⒅毯饲谐瑫r(shí)還可以起到肛墊恢復(fù)以及固定效果，能夠減少傷口創(chuàng)面愈合時(shí)間，維護(hù)肛門(mén)括約肌正常生理功能，緩解患者術(shù)后疼痛程度［19］。不過(guò)隨著手術(shù)開(kāi)展時(shí)間與手術(shù)例數(shù)的增加，PPH術(shù)也暴露出一些缺點(diǎn)，比如PPH術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯高于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎切除術(shù)，為此在術(shù)后要積極進(jìn)行隨訪觀察。本研究顯示觀察組與對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月的總有效率分別為97.6%和85.7%，觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），也表明RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)療重度混合痔能提高治療效果。痔是肛墊下移、病理性肥大以及肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團(tuán)塊，同時(shí)還伴有出血、脫垂等癥狀［20］。

本研究顯示觀察組與對(duì)照組3個(gè)月的肛管PSV與EDV值都低于術(shù)前1 d（P＜0.05），觀察組3個(gè)月的肛管PSV與EDV值與對(duì)照組相比降低（P＜0.05）。從機(jī)制上分析，RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)能使得痔的血流供應(yīng)會(huì)減少，導(dǎo)致痔核皺縮，可促進(jìn)痔的收縮，從而最終致使痔病的癥狀顯著緩解；特別是聯(lián)合手術(shù)的應(yīng)用使得進(jìn)入痔核的血液減少，導(dǎo)致痔核皺縮，故流入/流出比降低，可直接阻斷出血的血管，符合解剖生理學(xué)的要求。不過(guò)本研究的隨訪時(shí)間比較短，術(shù)后隨訪6個(gè)月，尚需更為長(zhǎng)期、大量的臨床研究來(lái)評(píng)價(jià)各種手術(shù)的優(yōu)良性。

總之，相對(duì)于PPH，RPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療重度混合痔能能減少痔血管血流，具有更好的微創(chuàng)性，能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高治療效果。

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