“球囊擠壓”術(shù)在冠狀動脈慢性完全閉塞病變中應(yīng)用的可行性和有效性

宗雪梅，孫鴻彬，李兵強(qiáng)

冠狀動脈慢性完全閉塞病變（CTO）是冠狀動脈（冠脈）病變中較為常見的嚴(yán)重冠脈病變，是冠心病發(fā)生發(fā)展至終末期的血管病變[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）被稱為CTO病變“最后的堡壘”，PCI手術(shù)時間長，介入治療難度大。據(jù)研究[2,3]報(bào)道，CTO患者中有20.7%～43.7%接受PCI血管再通治療。在CTO病變的PCI血管再通治療中，導(dǎo)絲不能通過病變頭端的纖維帽是CTO病變PCI失敗的重要原因之一，尤其對于血管閉塞處存在分支血管的CTO病變，由于導(dǎo)絲容易進(jìn)入分支增加了正向?qū)Ыz技術(shù)治療CTO病變的難度。對于這種冠脈閉塞處存在分支的CTO病變的正向技術(shù)介入治療，可以先將指引導(dǎo)絲放置在分支血管內(nèi)，在分支血管開口處放置合適大小球囊并給于一定壓力，擠壓CTO病變近端纖維帽使其碎裂，然后再嘗試通過閉塞病變行PCI術(shù)，我們把這方法稱為“球囊擠壓”術(shù)。本文主要探討“球囊擠壓”技術(shù)在CTO中應(yīng)用的可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集平頂山市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科于2013年4月～2017年5月間行PCI的閉塞處存在分支血管的CTO患者41例，其中男性26例，女性15例，年齡41～75（62.8±6.1）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①冠狀動脈造影提示冠狀動脈主支血管100%閉塞，閉塞血管遠(yuǎn)端前向血流TIMI 0級，閉塞血管的直徑≥2.25 mm，供血范圍較大；②閉塞處存在較大分支血管且分支血管無嚴(yán)重狹窄病變；③CTO患者病史＞3個月，閉塞時間根據(jù)既往心肌梗死史、臨床表現(xiàn)（突發(fā)胸痛或胸痛突然加重）及既往冠狀動脈CTA、冠狀動脈造影（CAG）等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CTO遠(yuǎn)端血管直徑＜2 mm；②CTO閉塞病變長且合并嚴(yán)重鈣化；③心、肺功能較差的、合并腫瘤等疾病預(yù)期壽命小于1年的。所有入選患者均知情同意簽字。

1.2 “球囊擠壓”術(shù) “球囊擠壓”術(shù)指先將導(dǎo)絲置于血管閉塞部位分叉處的另一分支血管中，選擇合適大小的球囊，球囊直徑與分支血管直徑比例一般為1:1或1.5:1，一般分支血管存在輕度狹窄病變時按1:1比例選擇球囊，血管無病變時按1.5:1比例選擇球囊，以保證球囊在不損傷分支的前提下充分?jǐn)D壓斑塊使其碎裂。將選擇好的球囊的1/2左右置于分支，以6-10 atm擴(kuò)張球囊以擠壓閉塞處斑塊纖維帽使其碎裂，減小導(dǎo)絲通過難度，然后撤回導(dǎo)絲至閉塞血管按照常規(guī)方法嘗試通過閉塞病變完成PCI術(shù)。

1.3 研究方法 按隨機(jī)分組方法隨機(jī)分為應(yīng)用“球囊擠壓”術(shù)的治療組（19例）和常規(guī)技術(shù)方法的對照組（22例）。患者術(shù)前行ALLEN實(shí)驗(yàn)均為陽性，在局麻下穿刺右側(cè)橈動脈，置入6F動脈長鞘，后經(jīng)鞘管給予硝酸甘油200 ug預(yù)防血管痙攣、給予肝素2000 u預(yù)防血栓形成。根據(jù)病變特點(diǎn)選擇合適導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊行PCI術(shù)。對照組按常規(guī)治療方法選擇合適導(dǎo)絲直接嘗試通過病變斑塊纖維帽；治療組采用“球囊擠壓”術(shù)，后再嘗試導(dǎo)絲通過病變。兩組患者通過閉塞病變后行PCI治療.術(shù)前均給于阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg口服，后阿司匹林100 mg，1/d；氯吡格雷75 mg，1/d，維持至手術(shù)日；術(shù)中按常規(guī)在動脈內(nèi)注射普通肝素100 U/kg達(dá)到肝素化，PCI成功后于靜脈應(yīng)用替羅非班，維持48 h，后按常規(guī)繼續(xù)口服阿司匹林100 mg，1/d；氯吡格雷75 mg，每日1次維持1年，根據(jù)患者情況常規(guī)給予調(diào)脂、降壓及其它對癥藥物應(yīng)用。隨訪患者1年內(nèi)心血管不良事件發(fā)生情況。

1.4 比較指標(biāo) 比較兩組患者年齡、性別、合并癥、吸煙、左室射血分?jǐn)?shù)、肌酐、穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、陳舊性心肌梗死、既往PCI史、冠脈閉塞時間、CAG特征及J-CTO積分等基線臨床資料。比較兩組間X線曝光時間、對比劑用量、PCI失敗率、手術(shù)并發(fā)癥、1年內(nèi)心血管主要不良事件（發(fā)生心絞痛、心肌梗死等）等有關(guān)指標(biāo)。J-CTO積分指根據(jù)既往PCI手術(shù)失敗史、冠狀動脈閉塞的形態(tài)、鈣化、迂曲及病變長度大于20 mm等指標(biāo)計(jì)算，每項(xiàng)賦值1分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 兩組患者年齡、男性、合并癥、吸煙、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、肌酐、穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、陳舊性心肌梗死、既往PCI史等情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表1）。

2.2 兩組間CAG特征比較 兩組患者冠狀動脈血管造影特征及積分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）（表2）。

2.3 兩組間患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組間X線曝光時間、對比劑用量、PCI失敗率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間手術(shù)并發(fā)癥、1年內(nèi)心血管主要不良事件（MACE事件）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組有2例出現(xiàn)分支血管狹窄加重情況，對照組出現(xiàn)1例分支開口狹窄加重，均給予球囊擴(kuò)張術(shù)后狹窄改善，未行支架干預(yù)；治療組出現(xiàn)再發(fā)心絞痛3例，對照組出現(xiàn)再發(fā)心絞痛2例，均給予對癥藥物強(qiáng)化治療后癥狀改善（表3）。

3 討論

CTO病變一直是PCI病變治療中成功率最低的，研究表明近年來手術(shù)器械及技術(shù)的不斷更新發(fā)展提高了PCI病變治療的成功率，但手術(shù)技術(shù)挑戰(zhàn)仍是成功率偏低的主要原因[4-6]。有研究報(bào)道，雖然主要心血管不良事件發(fā)生率相似，但經(jīng)驗(yàn)豐富的中心較經(jīng)驗(yàn)欠佳的中心CTO病變的PCI成功率有較明顯的提高（90.6%vs. 85.6%，P＜0.01）[6]。長時間的冠狀動脈血管閉塞可導(dǎo)致心肌細(xì)胞變性、心室重構(gòu)、心臟擴(kuò)大、室壁運(yùn)動及心功能減退，影響患者預(yù)期壽命及生活質(zhì)量。多項(xiàng)研究表明，開通閉塞血管不僅可為存活心肌供血、改善階段性室壁運(yùn)動及左心功能，改善患者預(yù)后，且有助于干細(xì)胞治療對心肌損傷區(qū)域的定位[7-9]。因此，CTO病變的PCI血管再通越來越受到重視。近年來，雙導(dǎo)絲軌道技術(shù)、多導(dǎo)絲斑塊擠壓技術(shù)、逆向?qū)Ыz技術(shù)、STAR技術(shù)、CART技術(shù)等導(dǎo)絲技術(shù)的相繼應(yīng)用，在多種器械的配合基礎(chǔ)上大大增加了CTO病變手術(shù)的成功率[10]。但多種操作技術(shù)復(fù)雜，對于介入醫(yī)生需要較長的學(xué)習(xí)曲線。而且盡管逆向?qū)Ыz技術(shù)提高了CTO病變的治療成功率，但由于逆向?qū)Ыz技術(shù)對器械及術(shù)者要求更高，且X線放射量更大、造影劑量更多，所以正向?qū)Ыz技術(shù)是多數(shù)術(shù)者的首選。而對于血管閉塞部位存在分支的CTO病變的治療，正向介入治療中由于導(dǎo)絲容易進(jìn)入分支而增加了手術(shù)難度，“球囊擠壓”術(shù)指在導(dǎo)絲進(jìn)入分支后，在球囊輔助下擠壓閉塞部位斑塊，使其纖維冒碎裂從而降低導(dǎo)絲進(jìn)入的難度、節(jié)省手術(shù)時間。

表1 兩組患者基線臨床資料比較

表2 兩組間冠脈造影特征比較情況

表3 兩組間手術(shù)相關(guān)情況比較

研究表明，與常規(guī)治療方法比較，使用“球囊擠壓”術(shù)的治療組PCI成功率明顯高于常規(guī)組，而且X線曝光時間較少、造影劑用量較少，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在介入過程中，我們常常發(fā)現(xiàn)，在主支血管閉塞處存在分支或開口閉塞緊鄰另一主支血管時，導(dǎo)絲常常易進(jìn)入分支或另一主支，這也被認(rèn)為是CTO病變血管開通的困難因素之一。但對于使用“球囊擠壓”術(shù)擠壓斑塊纖維帽時，這種病變特點(diǎn)恰恰提供了解剖基礎(chǔ)，成為易化CTO病變治療的因素。在將導(dǎo)絲置于分支內(nèi)選擇球囊給予一定壓力擠壓后，撤回球囊及導(dǎo)絲，重新將導(dǎo)絲置于閉塞的主支血管按照常規(guī)方法嘗試通過閉塞病變完成PCI術(shù)。研究表明，使用“球囊擠壓”術(shù)的治療組PCI成功率高于常規(guī)組（P＜0.05），考慮與球囊擠壓后使堅(jiān)硬的斑塊纖維冒碎裂減小了導(dǎo)絲通過的難度有關(guān)。由于球囊擠壓可能產(chǎn)生的分支血管受損、狹窄甚至閉塞等問題是采用此方法可能出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，但本研究結(jié)果表明兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），1年內(nèi)隨訪兩組患者心血管不良事件比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這表明“球囊擠壓”術(shù)對分支血管并未因球囊的擠壓而明星受損，“球囊擠壓”術(shù)在存在分支血管的CTO病變PCI術(shù)中應(yīng)用是安全的。我們的經(jīng)驗(yàn)是仔細(xì)閱讀造影圖像，根據(jù)分支病變及直徑選擇合適大小的球囊，在球囊進(jìn)入分支血管1/2左右后給予低壓力擴(kuò)張，必要時可較高壓力再次擴(kuò)張，球囊擴(kuò)張速度盡量均勻緩慢，充分?jǐn)U張擠壓后按常規(guī)方法行CTO病變的PCI治療。在球囊擴(kuò)張擠壓過程中如果分支血管受損嚴(yán)重，必要時給予支架置入補(bǔ)救治療。

對于冠狀動脈血管閉塞處存在分支的CTO病變，“球囊擠壓”術(shù)利用原本增加手術(shù)難度的分支血管，將其解剖基礎(chǔ)變?yōu)橐谆疌TO-PCI治療的有利因素，降低CTO-PCI治療的難度、增加手術(shù)成功率。“球囊擠壓”術(shù)只能應(yīng)用于閉塞處存在分支血管的CTO病變，且有增加分支血管損傷風(fēng)險，術(shù)者需嚴(yán)格閱讀造影結(jié)果，根據(jù)分支情況決定是否采取“球囊擠壓”術(shù)及準(zhǔn)確選擇合適球囊，對潛在并發(fā)癥要有提前準(zhǔn)備。CTO病變臨床表現(xiàn)多樣，但缺乏特異性，臨床癥狀與冠狀動脈血管嚴(yán)重程度不完全符合[11]。其PCI治療情況復(fù)雜、治療難度大、潛在風(fēng)險高，對于介入醫(yī)生不管采取何種技術(shù)策略，都要充分評估風(fēng)險、有預(yù)案準(zhǔn)備，“球囊擠壓”術(shù)為CTO病變正向介入治療提供了一種新方法，我們的小樣本研究，結(jié)果證明該方法可行有效，進(jìn)一步還需大樣本研究。

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