提升基層能力 做實(shí)簽約服務(wù) 護(hù)佑百姓健康

“如何更好服務(wù)患者，減輕他們的痛苦是護(hù)理工作的最高目標(biāo)，也是我畢生的追求……”剛剛獲得“上海市首屆十佳社區(qū)護(hù)士”稱號(hào)的嘉定工業(yè)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心吉守艷面對(duì)榮譽(yù)，莞爾一笑。她說，成績(jī)屬于過去，唯有常懷一顆感恩之心，積極進(jìn)取、不斷奮發(fā)，更加熱情地對(duì)待工作，用心為居民和患者服務(wù)，才是對(duì)榮譽(yù)最好的回饋。

嘉定工業(yè)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡(jiǎn)稱中心）地處上海市西北部，毗鄰江蘇，由1個(gè)中心、2個(gè)分中心及18個(gè)站點(diǎn)組成，承擔(dān)了轄區(qū)78 km2、17萬常住居民的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。新中心于2011年易地遷建而成，建筑面積6 270 m2，現(xiàn)有職工217人，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員183人，中級(jí)以上職稱79人。中心核定床位65張，開設(shè)有全科門診、中醫(yī)門診、家庭病床、婦兒保、計(jì)劃免疫、臨床檢驗(yàn)及公共衛(wèi)生等科室。在全體醫(yī)務(wù)人員的共同努力下，中心于2012年創(chuàng)建為上海市示范性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2016年創(chuàng)建為上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)教學(xué)基地，并先后榮獲上海市文明單位、上海市平安單位、上海市無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)及上海市A類財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)信用單位等稱號(hào)。而吉守艷便是這市級(jí)示范性社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)的一員，她用“積土成山，積水為海”的恒心默默扎根在社區(qū)，為一方百姓的健康奔波忙碌。

1 華麗轉(zhuǎn)身，社區(qū)基層也有廣闊天地

2010年7月，吉守艷離開了工作7年的長(zhǎng)海醫(yī)院，來到嘉定工業(yè)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開啟了自己的社區(qū)護(hù)理職業(yè)生涯，并為之傾注了更多的心血與努力?！奥仿湫捱h(yuǎn)兮”，無論是簽約慢性病患者并為其建立健康檔案，還是為糖尿病患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)隨訪，亦或是為家庭病床老人上門進(jìn)行護(hù)理，為失獨(dú)家庭送關(guān)愛……吉守艷都親力親為。從三甲醫(yī)院到社區(qū)一線，盡管工作環(huán)境、工作內(nèi)容都發(fā)生了巨大變化，但她對(duì)護(hù)理事業(yè)的熱愛和永遠(yuǎn)為患者服務(wù)的初心始終都沒有改變。自參加工作以來，吉守艷一直嚴(yán)格要求自己，廣泛汲取醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)，拓展護(hù)理知識(shí)，不斷豐富自身的專業(yè)理論知識(shí)和練就嫻熟的護(hù)理操作技能。2016年，作為全國(guó)基層衛(wèi)生崗位練兵技能競(jìng)賽選手之一，吉守艷參加了由上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)組織的集訓(xùn)，并于同年12月舉行的全國(guó)基層衛(wèi)生崗位練兵技能競(jìng)賽中喜獲“嘉定區(qū)社區(qū)護(hù)理組一等獎(jiǎng)”和“上海市基層崗位練兵社區(qū)護(hù)理組個(gè)人三等獎(jiǎng)”兩個(gè)獎(jiǎng)項(xiàng)，并被授予“2016年上海市基層衛(wèi)生技能能手”的榮譽(yù)稱號(hào)。

2 試點(diǎn)踐行，讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)更有廣度

近年來，中心在試點(diǎn)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、充分發(fā)揮平臺(tái)作用的基礎(chǔ)上，積極探索建立“1+1”新型家庭醫(yī)生服務(wù)模式，即由1名家庭醫(yī)生、1名健康管理師組成最小的簽約服務(wù)組合，以簽約服務(wù)包形式為居民提供醫(yī)防融合、全程有效的綜合性健康管理服務(wù)。為了滿足和適應(yīng)新型的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，中心通過配套的信息化改建、依托試點(diǎn)項(xiàng)目等一系列舉措不斷增強(qiáng)居民與家庭醫(yī)生之間的粘合度，從而吸引居民下沉社區(qū)，落實(shí)簽約服務(wù)管理。

其中，中心正在實(shí)施的“腫瘤一體化管理項(xiàng)目”以家庭醫(yī)生為主線，以團(tuán)隊(duì)護(hù)士為橋梁，以腫瘤防治為切入點(diǎn)建立區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)，并構(gòu)建分級(jí)診療和閉環(huán)管理的服務(wù)模式，大大增加了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的吸引力。而目前正在開展的上消化道腫瘤篩查項(xiàng)目則為符合條件的簽約居民免費(fèi)提供腫瘤高危評(píng)估及C14等多項(xiàng)檢查；篩查發(fā)現(xiàn)的高危人群由中心轉(zhuǎn)診至嘉定區(qū)中心醫(yī)院優(yōu)先預(yù)約胃鏡檢查，并按照中心與區(qū)中心醫(yī)院簽訂的單病種（胃癌）雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議為居民減免部分檢查費(fèi)用。迄今，該項(xiàng)目已完成高危人群篩查和C14呼氣試驗(yàn)85人，由中心轉(zhuǎn)診至嘉定區(qū)中心醫(yī)院開展胃鏡檢查的21人，已全部納入家庭醫(yī)生隨訪管理。吉守艷充分發(fā)揮了一名社區(qū)護(hù)士的橋梁紐帶作用，她常常深入社區(qū)為簽約居民講解腫瘤的相關(guān)知識(shí)，宣傳防患于未然這一“福利”，讓更多符合條件的居民參與其中。同時(shí)，她將家庭醫(yī)生與隨訪患者緊緊聯(lián)系在一起，通過雙向反饋、三位一體，幫助更多社區(qū)居民及時(shí)了解自己的身體健康狀況，從而達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早診斷、早治療的目的。

3 健康管理，讓新型服務(wù)模式更有維度

除了為社區(qū)居民提供有針對(duì)性的健康管理服務(wù)外，吉守艷還主動(dòng)參加居委會(huì)組織的各類活動(dòng)，向居民介紹防病保健知識(shí)，比如結(jié)合時(shí)令為居民開展相關(guān)疾病知識(shí)宣教、針對(duì)需求詳細(xì)講解常見病和慢性病的預(yù)防等，讓他們更深入、更全面地了解各類健康保健知識(shí)，幫助他們真正實(shí)現(xiàn)健康的全程管理。

為給轄區(qū)百姓提供更多、更好的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，盡管工作很忙，但吉守艷依然不忘時(shí)刻提升自己。“工欲善其事，必先利其器”，她不僅順利完成了同濟(jì)大學(xué)護(hù)理學(xué)專業(yè)的本科課程，取得了護(hù)理學(xué)學(xué)士學(xué)位，同時(shí)積極參加上海市護(hù)理學(xué)會(huì)舉辦的各類培訓(xùn)，如“靜脈留置針培訓(xùn)班”、“PICC專業(yè)護(hù)士核心能力培養(yǎng)學(xué)習(xí)班”等，不斷提升自身綜合素質(zhì)，進(jìn)一步拓展為社區(qū)居民服務(wù)的維度，為居民的健康管理筑牢基、開好路。

4 健康守護(hù)，讓醫(yī)療護(hù)理服務(wù)更有溫度

作為眾多平凡醫(yī)務(wù)人員中的一員，吉守艷不僅是家庭醫(yī)生的好幫手，更是護(hù)士姐妹的好榜樣?！坝弥静环?，乃凝于神”。她用執(zhí)著的誠(chéng)愛之心、樸素的暖人之容譜寫了一曲白衣天使的贊歌，贏得了患者及家屬的交口稱贊。

在中心試點(diǎn)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)之初，吉守艷就加入了家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。在協(xié)助家庭醫(yī)生為“1+1+1”簽約患者做好相關(guān)解釋和宣教工作的同時(shí)，更是將愛心、細(xì)心與責(zé)任心融入到日常工作中，用親切的語言和飽滿的熱情為每一位社區(qū)居民提供服務(wù)。

一次走訪中，吉守艷得知某小區(qū)有一對(duì)90多歲的老夫婦，老伯患有嚴(yán)重的心臟病，由于子女常年不在身邊，阿婆時(shí)常面朝北方，神情恍惚，精神狀態(tài)極差。細(xì)心的吉守艷敏感地意識(shí)到了阿婆的心結(jié)，讀懂了阿婆的恍惚。于是，她利用各種機(jī)會(huì)，甚至是擠出時(shí)間，主動(dòng)上門運(yùn)用自己的所學(xué)為他們提供健康促進(jìn)服務(wù)。

“天兒好，上該里溜達(dá)溜達(dá)去……”第一次上門，吉守艷一口地道的東北口音讓老兩口頓時(shí)來了精神，也一下子拉近了彼此的距離。都說鄉(xiāng)音不改，鄉(xiāng)情難忘。伴隨著一句句熟悉的家常話、一聲聲親切的問候聲，老兩口緊閉的心門打開了，心結(jié)也慢慢疏通了，并就此成就了一段忘年交的佳話。而從此，吉守艷心中也多了一份牽掛，或定期給兩位老人量量血壓、送送藥，或時(shí)不時(shí)地上門看望老人，陪他們嘮嘮嗑……這樣“約定俗成”的頻繁走訪讓老兩口的不少鄰居都以為她是老人的遠(yuǎn)房親戚，艷羨不已。

作為上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心綜合改革試點(diǎn)單位，嘉定工業(yè)區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將繼續(xù)以探索新型“1+1”家庭醫(yī)生服務(wù)模式為抓手，不斷完善執(zhí)業(yè)平臺(tái)建設(shè)，做實(shí)重點(diǎn)人群簽約，做好其他單病種分級(jí)診療的路徑管理，持續(xù)提升服務(wù)能級(jí)。而作為中心的一份子，吉守艷常用“為天地立心，為生民立命”8個(gè)字鞭策自己，為社區(qū)居民的健康、為中心的發(fā)展、為“健康嘉定”的建設(shè)繼續(xù)綻放自己的星星之火。