經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)的技術(shù)改進(jìn)與手術(shù)技巧

黃啟榮，杜 波，劉 偉，姜夢(mèng)淼，楊 馨，楊曉進(jìn)

(都江堰宏惠醫(yī)院，四川 成都，611830)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是目前肝膽外科開展最多、技術(shù)最成熟的微創(chuàng)手術(shù)，在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后恢復(fù)方面具有傳統(tǒng)開腹手術(shù)不可比擬的優(yōu)勢(shì)[1]，目前已取代開腹膽囊切除術(shù)成為治療膽囊良性疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著LC技術(shù)水平的提高及人們對(duì)腹部手術(shù)疤痕美容效果的追求，LC向著更微創(chuàng)化的方向發(fā)展。經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(transumbilical single-incision laparoscopic cholecystectomy，TU-SILC)就是在傳統(tǒng)多孔LC基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，并越來(lái)越受到外科醫(yī)生的重視。在具備成熟腹腔鏡技術(shù)水平的基礎(chǔ)上，2015年10月至2017年11月我們?yōu)?57例膽囊良性疾病患者行TU-SILC，效果滿意，現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)改進(jìn)方法與技巧報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年10月至2017年11月我院為257例膽囊疾病患者行TU-SILC，其中男83例，女174例，17～86歲，平均(49.5±14.1)歲。術(shù)前經(jīng)腹部彩超診斷為膽囊結(jié)石242例，膽囊息肉15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)膽囊良性疾病；(2)膽囊炎癥非急性發(fā)作期或急性發(fā)作期膽囊壁厚度≤4 mm；(3)術(shù)前均經(jīng)彩超證實(shí)膽囊結(jié)石或膽囊息肉；(4)排除膽總管結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石；(5)膽囊無(wú)明顯萎縮或無(wú)膽囊癌表現(xiàn)；(6)無(wú)上腹部手術(shù)史。

1.2 手術(shù)器械 常規(guī)腹腔鏡器械：腹腔鏡設(shè)備1套，直徑10 mm 30°腹腔鏡，10 mm Trocar 2枚，10 mm直角分離鉗、電凝棒、有創(chuàng)抓鉗等。特殊器械包括：膀胱造瘺穿刺器1套、預(yù)彎膽囊抓鉗1把及加長(zhǎng)可彎曲電鉤1把。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉同傳統(tǒng)LC?；颊呷☆^高腳低左傾位，術(shù)者及助手均立于患者左側(cè)。沿臍輪上緣做2.5～3.0 cm弧形切口，切口內(nèi)正下方穿刺10 mm Trocar為觀察孔。建立CO2氣腹，壓力維持在10～12 mmHg。于切口內(nèi)右上方置入膀胱造瘺穿刺器，拔出穿刺針芯時(shí)順勢(shì)置入預(yù)彎膽囊抓鉗，取出膀胱造瘺穿刺器外鞘；切口內(nèi)左上方穿刺10 mm Trocar為主操作孔；3枚Trocar于切口內(nèi)呈倒“品”字形，保留三孔間組織，以防止漏氣。置入10 mm 30°腹腔鏡探查，左手持預(yù)彎膽囊抓鉗向右上方牽拉膽囊體部，顯露膽囊三角。如膽囊腫大積液、影響暴露與抓持時(shí)，可先行膽囊穿刺減壓，吸盡膽汁。Rouviere溝水平面“V”形切開膽囊前三角、后三角漿膜，充分游離膽囊后三角，再游離膽囊前三角，用電鉤或10 mm直角分離鉗解剖分離出膽囊管、膽囊動(dòng)脈。確認(rèn)膽囊管、膽總管及肝總管的解剖關(guān)系，排除膽道變異，分別離斷膽囊管、膽囊動(dòng)脈。用電凝鉤沿膽囊床順行或順逆結(jié)合法剝離膽囊，檢查創(chuàng)面無(wú)滲血、膽漏，經(jīng)臍孔取出膽囊。臍部切口在直視下縫合腹膜，可吸收線皮內(nèi)縫合切口。

2 結(jié) 果

246例成功完成單孔腹腔鏡手術(shù)，成功率95.7%；11例因膽囊三角暴露不清改為兩孔法LC，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)中均未放置腹腔引流管，手術(shù)時(shí)間15～150 min，平均(50.3±21.5) min；術(shù)中出血量1～50 ml，平均(7.4±4.4) ml。術(shù)后切口滲血3例，經(jīng)縫扎止血治愈；皮下氣腫2例，未特殊處理，自行好轉(zhuǎn)；繼發(fā)性膽總管結(jié)石1例，行內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)治愈。無(wú)腹腔內(nèi)出血、膽管損傷、膽漏等早期嚴(yán)重并發(fā)癥及膽道狹窄、臍疝等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪1～24個(gè)月，臍部切口疤痕隱蔽，美容效果好。見圖1。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及人們對(duì)美學(xué)追求的逐步提高，微創(chuàng)與美容逐漸成為外科醫(yī)生、患者追求的目標(biāo)。以LC為代表的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)歷了從四孔、三孔、二孔到單孔的發(fā)展，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的理念。自1997年Navarra等[2]首次報(bào)道TU-SILC后，此術(shù)式很快成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究熱點(diǎn)。張忠濤等[3]也于2008年在國(guó)內(nèi)首次開展了單孔腹腔鏡手術(shù)。單孔LC主要經(jīng)臍入路操作，利用腹壁肚臍這一天然疤痕，無(wú)需另做切口，因而又被稱為“腹壁無(wú)疤痕手術(shù)”。經(jīng)此通道行單孔LC能實(shí)現(xiàn)最小手術(shù)創(chuàng)傷、最佳美容效果的完美結(jié)合[4]。與傳統(tǒng)LC相比，TU-SILC具有術(shù)后疼痛輕、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)[5]，越來(lái)越多地被外科醫(yī)生、患者所接受。

TU-SILC雖然有很多優(yōu)點(diǎn)，但單孔腹腔鏡手術(shù)由于腹腔鏡與器械均經(jīng)同一孔入腹，具有明顯直線視野的特點(diǎn)，畫面缺乏立體感，影響術(shù)者對(duì)距離、深度的判斷[6]。TU-SILC開展早期，術(shù)者直線視野的感覺比較明顯，隨著手術(shù)例數(shù)的增加，逐漸適應(yīng)了單孔條件下的觀察與操作，通過(guò)旋轉(zhuǎn)腹腔鏡平面也可獲得立體的術(shù)野影像，準(zhǔn)確判斷距離、深度，不會(huì)對(duì)手術(shù)精準(zhǔn)度造成影響。對(duì)于有條件的單位，可采用3D腹腔鏡施術(shù)，能更好地解決直線視野的問(wèn)題。

TU-SILC手術(shù)操作難度大，對(duì)術(shù)者要求高，最大障礙是“筷子效應(yīng)”。器械操作的“筷子效應(yīng)”是由于單孔條件下腹腔鏡及手術(shù)器械經(jīng)臍部單切口進(jìn)入腹腔，操作時(shí)容易造成器械間在腹腔內(nèi)外相互干擾，使操作角度受限[7]。TU-SILC開展早期，我們主要使用常規(guī)腹腔鏡器械，受“筷子效應(yīng)”的影響，10例患者由于膽囊三角區(qū)暴露不佳或解剖困難中轉(zhuǎn)為兩孔法LC。為解決“筷子效應(yīng)”的影響，我們對(duì)操作進(jìn)行了改進(jìn)：(1)合理的Trocar位置排列：切口內(nèi)置入Trocar時(shí)，盡量加大3枚Trocar間的距離，以減少操作時(shí)Trocar在體外相互碰撞，3枚Trocar間未切開筋膜層，還可有效防止漏氣[8]。(2)減少了5 mm Trocar：在膀胱造瘺穿刺器的輔助下置入膽囊抓鉗，減少了一枚5 mm Trocar，可減輕“筷子效應(yīng)”的影響。(3)退出腹腔鏡的10 mm Trocar：操作時(shí)退出腹腔鏡的10 mm Trocar，可減少操作時(shí)Trocar及氣腹管接口間的“打架”。(4)使用預(yù)彎的膽囊抓鉗：這種預(yù)彎膽囊抓鉗在體內(nèi)、體外都有一定的曲度，可同時(shí)配合使用加長(zhǎng)電鉤，這種“一直一彎”、“一長(zhǎng)一短”的配合使器械的操作手柄在不同平面，可有效避免器械在體外的相互干擾。(5)手柄倒持法：改變左手握持手柄的方式，手柄倒置后把持，不影響手術(shù)操作，可避免器械在體外操作時(shí)的相互碰撞(圖2)。(6)使用光源、攝像系統(tǒng)一體式的腹腔鏡：光源卡口式腹腔鏡的光纖與腹腔鏡的長(zhǎng)軸垂直，通過(guò)旋轉(zhuǎn)腹腔鏡協(xié)助顯露術(shù)野時(shí)光纖會(huì)對(duì)器械產(chǎn)生干擾，影響手術(shù)操作，使用光源、攝像一體式的腹腔鏡可很好地解決這一問(wèn)題。我們通過(guò)上述改進(jìn)，有效減少了“筷子效應(yīng)”的影響，從而提高了TU-SILC的成功率。

不管傳統(tǒng)LC抑或TU-SILC，膽囊三角區(qū)的暴露、分離、解剖都是膽囊切除術(shù)的核心步驟。良好的顯露、精準(zhǔn)的解剖對(duì)防止術(shù)中膽道損傷、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要。單孔腹腔鏡手術(shù)由于不增加額外的套管，膽囊三角區(qū)的暴露更加困難，這使得單孔腹腔鏡手術(shù)的操作視野更加不盡人意，對(duì)術(shù)者是極大挑戰(zhàn)。單孔法膽囊后三角的暴露與多孔法差別不大，單孔法膽囊三角暴露不佳主要是指膽囊前三角暴露困難，其原因主要是因患者取頭高腳低左傾位時(shí)，下垂的肝臟面對(duì)前三角有明顯的遮擋作用，膽囊管的匯入位置越高，這種遮擋作用越明顯，前三角的暴露也就越困難。我們通過(guò)本組病例，術(shù)中逐漸摸索出一些操作技巧，能較好地顯露前三角，并安全地分離解剖。(1)膽囊前三角的顯露：三孔法LC可利用電鉤自身對(duì)下垂肝臟面的上抬作用，配合膽囊抓鉗牽拉壺腹部可較好地顯露前三角。單孔法我們采用加長(zhǎng)可彎曲電鉤操作，需要顯露前三角時(shí)，將電鉤前端彎曲，曲背對(duì)著肝臟面使之上抬協(xié)助顯露，同時(shí)電鉤還能進(jìn)行凝切操作，此法能較好地顯露前三角(圖3)。也有術(shù)者縫合懸吊膽囊漿肌層協(xié)助三角區(qū)顯露[9]。(2)膽囊三角區(qū)漿膜切開線的確定：于Rouviere溝延長(zhǎng)線水平“V”形切開膽囊前后三角漿膜，在此平面以上進(jìn)行分離解剖是安全的。解剖膽囊三角時(shí)需注意識(shí)別Rouviere溝這一重要的解剖定位標(biāo)志，以Rouviere溝為導(dǎo)向的膽囊三角區(qū)解剖方法可有效預(yù)防膽管損傷，對(duì)避免膽道損傷具有導(dǎo)航的作用[10]。(3)膽囊管與膽囊動(dòng)脈的解剖技巧：打開膽囊前后三角漿膜后，用電鉤充分游離后三角，掏空后三角，注意不要損傷后三角可能出現(xiàn)的變異膽管、血管。前三角內(nèi)的脂肪可用小紗條反復(fù)擦拭，再用10 mm直角分離鉗由前三角向后三角或后三角向前三角鈍性分離，一般能較容易地分離出膽囊管、膽囊動(dòng)脈(圖4)。這與傳統(tǒng)LC相反，膽囊后三角的解剖就成為主要解剖操作部位，膽囊前三角由于解剖操作相對(duì)困難而成為輔助解剖操作部位。(4)三角區(qū)內(nèi)結(jié)構(gòu)的再辨認(rèn)：為防止術(shù)中膽道損傷，分離出膽囊管、膽囊動(dòng)脈后需再次辨認(rèn)無(wú)誤方可離斷。如果存在膽道變異時(shí)，“三管一壺腹”、“雞腿征”、“象鼻征”等經(jīng)驗(yàn)對(duì)膽道的判斷并不可靠。我們認(rèn)為的膽囊管可能是右肝管，也有可能是變異的右后葉肝管等，這些解剖變異我們都曾經(jīng)遇到過(guò)。因此，我們強(qiáng)調(diào)解剖膽囊三角時(shí)，必須掏空膽囊動(dòng)脈上方組織，直至肝膽囊床，并從前三角能清晰地看到后面的肝臟，確保在自然狀態(tài)下膽囊三角內(nèi)只有膽囊動(dòng)脈，而無(wú)其他管道結(jié)構(gòu)，這才是最安全的。通過(guò)上述方法，我們能充分顯露前三角，安全地分離解剖出膽囊動(dòng)脈、膽囊管，避免膽管損傷，保證手術(shù)安全。

圖1 術(shù)后6個(gè)月臍部外觀圖2 手柄倒持法

圖3 彎曲電鉤協(xié)助前三角顯露圖4 直角分離鉗分離膽囊管、膽囊動(dòng)脈

微創(chuàng)外科的追求目標(biāo)是更小的手術(shù)創(chuàng)傷、更快的術(shù)后康復(fù)、更佳的美容效果。TU-SILC體現(xiàn)了生理微創(chuàng)與心理微創(chuàng)并重的發(fā)展趨勢(shì)，是微創(chuàng)與美容完美結(jié)合的產(chǎn)物。除手術(shù)方法的改進(jìn)及一定的手術(shù)技巧外，TU-SILC的順利完成還依賴于術(shù)者嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)、豐富的膽道外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。一切手術(shù)都應(yīng)將患者利益、安全放在首位，如術(shù)野暴露困難、手術(shù)解剖層次不清時(shí)應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)LC或開腹手術(shù)。主動(dòng)中轉(zhuǎn)手術(shù)不是微創(chuàng)手術(shù)的失敗，而是一個(gè)成熟的腹腔鏡外科醫(yī)生為保證患者安全的明智選擇。

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