6孔法腹腔鏡全胃根治性切除術的應用體會

胡 琛，鐘曉華，肖毅頻，劉鑫斌，凌旭坤，張 喆，陳 超

(惠州市中心人民醫(yī)院，廣東 惠州，516001)

胃癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤，嚴重威脅人們的身體健康[1]。目前，腹腔鏡胃癌手術的安全性及有效性已被大量循證醫(yī)學證據(jù)所證實[2-3]，腹腔鏡胃癌根治術已得到廣泛開展，但臨床中發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)5孔法腹腔鏡胃癌根治術存在第一助手缺少“一只手”的缺點，我們在臨床實踐中嘗試增加一個切口置入操作器械或吸引器，可解放第一助手的另外一只手，優(yōu)勢有兩個：一是增加了張力，可更好地顯露術野；二是將傳統(tǒng)的一助從支架型助手轉變?yōu)楣粜椭?，這樣可加快手術進度，降低術者操作難度，非常適于初期開展及術者改作助手培養(yǎng)下級醫(yī)生。自2012年我院開展腹腔鏡胃癌手術以來，積累了一定的手術經(jīng)驗，本研究回顧分析我院行6孔法及5孔法腹腔鏡全胃根治術患者的臨床資料，比較兩種術式淋巴結清掃數(shù)量、術后并發(fā)癥及手術時間等相關指標，以探討6孔法腹腔鏡全胃根治性切除的有效性、安全性及優(yōu)勢，現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2016年3月至2017年9月我院胃腸外科為29例患者行6孔法腹腔鏡全胃根治性切除術(觀察組)的臨床資料，隨機抽取29例同期接受5孔法腹腔鏡全胃根治性切除術的患者作為對照(對照組)。

1.2 納入標準 (1)成功行腹腔鏡全胃根治性切除術；(2)術中遵循D2淋巴結清掃、en-bloc及無瘤原則；(3)預防性應用頭孢二代抗生素；(4)治療均由同一組外科團隊完成(包括手術操作)；(5)未采用快速康復外科理念；(6)吻合方式采用線型切割閉合器；(7)術前實驗室指標基本符合手術要求；(8)術后留置1根腹腔引流管；(9)術后病理證實兩端切緣均無癌細胞殘留，分期Ⅲ期及以下。排除標準：(1)中轉開腹；(2)術中行D1、D2-、D2+腹主動脈旁淋巴結清掃及聯(lián)合臟器切除；(3)采用快速康復外科理念治療；(4)采用非線型切割閉合器吻合技術；(5)術前因嚴重心肺等基礎疾病術后需至重癥監(jiān)護病房；(6)術后證實分期Ⅳ期。兩組患者一般臨床資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

1.3 手術方法 氣管內(nèi)插管全麻，患者取大字平臥位，為避免腹腔內(nèi)組織對操作的影響，處理脾門時患者取頭高足低右傾位。對照組：觀察孔位于臍下，直徑1.0 cm；術者立于患者左側，主操作孔位于左腋前線肋緣下，直徑1.2 cm；副操作孔位于右腹直肌外緣臍水平線交點，直徑0.5 cm；助手主、副操作孔位于右側腹部，與術者操作孔位置對稱，直徑均為0.5 cm。觀察組：在5孔法的基礎上于上腹部臍與劍突連線中點增加一個0.5 cm輔助操作孔。氣腹壓力維持在12～13 mmHg。采用腹腔鏡根治性D2全胃切除術：參照2014年第4版日本胃癌治療指南[4]行D2淋巴結清掃，用超聲刀沿橫結腸邊緣游離并暴露大網(wǎng)膜，于橫結腸邊緣用超聲刀沿無血管區(qū)切斷大網(wǎng)膜，向左至橫結腸脾曲，向右至胃網(wǎng)膜右動脈根部，按自下而上、先大彎后小彎的順序清掃淋巴結；觀察組于腔內(nèi)采用內(nèi)鏡下直線切割閉合器行食管空腸側側吻合、空腸輸出輸入襻側側吻合(食管空腸Roux-en-Y吻合)——π形吻合術[5]，上腹做6 cm正中線縱行切口，放置切口保護器，完整取出標本，吻合口旁常規(guī)放置腹腔引流管。對照組于上腹做10 cm正中線縱行切口，放置切口保護器，完整取出標本并完成吻合。手術過程見圖1、圖2。

2 結 果

兩組淋巴結清掃數(shù)量、住院時間、住院費用差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組手術時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組術后發(fā)生肺部感染、腸梗阻、腹腔感染、皮下氣腫各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.79%(4/29)。對照組術后發(fā)生肺部感染2例，腸梗阻1例，腹腔感染、切口脂肪液化各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.24%(5/29)，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

組別性別(n)男女年齡(歲)腫瘤部位(n) 胃體胃底及賁門TNM分期(n)Ⅰ期Ⅱ期 Ⅲ期合并癥(n)高血壓2型糖尿病兩種合并癥腹腔鏡151458.3±10.1252431214212開腹組171261.2±11.0572251311222t/χ2值0.279-1.0460.4200.9000.112P值0.5970.3000.6420.6830.738

圖1 對照組戳孔位置及術中操作器械受限情況

圖2 觀察組戳孔位置及術中主刀、一助的配合情況

組別淋巴結清掃數(shù)量(n)手術時間(min)住院時間(d)住院費用(萬元)術后并發(fā)癥(%)對照組19.5±3.6253.9±46.18.9±3.55.7±1.517.24觀察組20.2±3.1206.3±48.89.1±2.85.9±1.713.79t/χ2值-0.79353.8184-0.2403-0.47510.1320P值0.43090.00030.81100.63660.7170

3 討 論

腹腔鏡胃癌根治術相較傳統(tǒng)開腹手術具有出血少、術后胃腸功能恢復快、住院時間短等微創(chuàng)優(yōu)勢；近年，在國內(nèi)外逐步得到開展；大量國內(nèi)外研究結果已證實了腹腔鏡胃癌根治術的安全性及可行性[6-7]；腹腔鏡胃癌根治術依然是未來臨床研究探索的熱點之一[8]。目前腹腔鏡學界更多關注的是減孔[9]、單孔[10]或無孔[11-12]，但不論是減孔、單孔抑或無孔，增加更多的是手術難度，無法做到像傳統(tǒng)腹腔鏡手術那樣操作流暢，不利于初學者。腹腔鏡胃癌手術中我們也經(jīng)常遇到組織張力不夠、術野顯露欠佳、助手的手不夠用、手術進度慢等問題，在不斷實踐過程中發(fā)現(xiàn)，增加一個操作孔能讓第一助手變成“三只手”，可提供更好的組織張力，及時置入吸引器清除術野內(nèi)的液體、氣體，利于術者尋找胃筋膜間隙及淋巴結的清掃。此外，6孔法的第六個孔在五孔法的輔助切口上，并不增加手術切口及手術創(chuàng)傷，同時可達到5孔法的根治效果，手術并發(fā)癥發(fā)生率亦不會提高。

6孔法相較傳統(tǒng)5孔法而言，其原理是在5孔法的基礎上，在上腹部臍與劍突連線中點增加一個0.5 cm的輔助操作孔，取標本時可延長成為輔助切口。我們認為6孔法具有以下優(yōu)勢：(1)讓助手的右手能持吸引器協(xié)助手術，可更高效地清除術野內(nèi)的液體、煙霧，即使有出血也不要緊，可加快手術進度，縮短手術時間；(2)組織張力更足，更容易尋找外科平面，保護胃系膜的完整性，保證根治質(zhì)量；(3)相當于助手有“三只手”幫忙，可降低主刀的操作難度，利于縮短學習曲線；(4)第6孔選擇在輔助切口上，不會增加手術創(chuàng)傷及腹壁切口數(shù)量。

綜上所述，與傳統(tǒng)五孔法相比，應用六孔法行腹腔鏡全胃根治性切除術具有增強術野顯露、獲得良好的組織張力、維持外科層面、縮短手術時間等優(yōu)勢，同時不影響清掃質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生率。對于已具有腹腔鏡胃癌手術經(jīng)驗的單位，此術式不僅是安全、可行的，而且可提高手術質(zhì)量，縮短手術時間。

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