腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)在老年胃癌患者中的應(yīng)用分析

張 旺，許新才，張曉倩，李 濤

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊，830054)

世界范圍內(nèi)胃癌發(fā)病率居所有惡性腫瘤的第5位，腫瘤相關(guān)病死率排第3位[1]。我國隨著人口的老齡化，老年胃癌患者的比例逐漸上升，多數(shù)學(xué)者認為，年齡不是影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率的危險因素，因此對于老年胃癌患者而言，手術(shù)是最有效的治療手段[2-3]。目前，開腹胃癌根治術(shù)在老年患者中取得了確切療效，臨床應(yīng)用日漸廣泛。隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)由于術(shù)中出血少、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快等優(yōu)點而成為老年胃癌患者更好的選擇[4]。本研究將腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)進行比較，以期為老年胃癌患者的手術(shù)方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月至2016年6月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科收治的行胃癌D2根治術(shù)的老年胃癌患者，納入標準:(1)一般情況評估可耐受手術(shù)；(2)術(shù)前經(jīng)胃鏡病理學(xué)檢查確診為胃癌；(3)年齡>65歲；(4)術(shù)前CT檢查無遠處轉(zhuǎn)移及周圍組織器官廣泛浸潤。排除標準:(1)腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹；(2)術(shù)前接受新輔助化療；(3)術(shù)中需行聯(lián)合臟器切除術(shù)。共納入104例胃癌患者，根據(jù)患者意愿分別行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)(腔鏡組)與傳統(tǒng)開腹胃癌手術(shù)(開腹組)。開腹組48例患者中男33例，女15例；平均(72.45±2.99)歲；腔鏡組56例患者中男40例，女16例；平均(71.25±3.37)歲。兩組患者年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 腔鏡組：患者取平臥位，氣管插管全身麻醉。術(shù)者立于患者左側(cè)，常規(guī)采用5孔法施術(shù)。臍下建立觀察孔，穿刺10 mm Trocar，置入30°腹腔鏡，左側(cè)腋前線肋緣下2 cm處穿刺12 mm Trocar作為主操作孔，左鎖骨中線臍水平穿刺5 mm Trocar作為輔助操作孔，分別于右腋前線肋緣下2 cm處及右鎖骨中線臍水平穿刺5 mm Trocar作為輔助操作孔。常規(guī)探查腹盆腔、病灶，行腹腔鏡輔助下胃癌D2根治術(shù)，淋巴結(jié)清掃方式(圖1～圖5)參照日本胃癌治療指南第2版淋巴結(jié)清掃范圍，清掃方式結(jié)合患者腫瘤大小、浸潤深度及有無可疑淋巴結(jié)等實際情況確定。輔助切口位于上腹正中，長約5 cm，通過輔助切口取出標本并行消化道重建。胃切除方式，根據(jù)腫瘤部位，切除范圍不同。腫瘤位于胃上1/3者，行全胃切除；腫瘤位于胃中1/3者，在確保切緣陰性的前提下行遠端胃切除或全胃切除；腫瘤位于胃下1/3者，行遠端胃切除。遠端胃切除根據(jù)實際情況行畢Ⅰ或畢Ⅱ式吻合術(shù)，全胃切除行食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。術(shù)畢常規(guī)放置肝下及脾窩引流管。開腹組：術(shù)前準備及麻醉方式同腔鏡組。取上腹部正中左側(cè)繞臍中切口，逐層入腹，保護切口，探查腹腔，行D2淋巴結(jié)清掃，清掃范圍及重建消化道方式同腹腔鏡組。

圖1 清掃第1、3組淋巴結(jié)圖2 清掃4d、No.6、No.14v組淋巴結(jié)

圖3 清掃4sa、No.4sb組淋巴結(jié)圖4 清掃12a、No.5組淋巴結(jié)

圖5 清掃7、8、8a、9及11p組淋巴結(jié)

1.3 觀察指標 (1)術(shù)前情況：年齡、性別及術(shù)前合并癥；(2)手術(shù)指標：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口長度及淋巴結(jié)清掃數(shù)量；(3)術(shù)后恢復(fù)情況:包括留置胃管時間(術(shù)后經(jīng)肛門通氣或胃管引流量少于100 ml/d時可拔除)、首次肛門排氣時間、拔除引流管時間(引流清亮液體，引流量少于100 ml/d，經(jīng)超聲檢查腹腔無積液)、術(shù)后住院時間(拔除胃管、引流管后經(jīng)口進食半流質(zhì)飲食后無特殊不適反應(yīng))等；(4)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 兩組患者性別、年齡、術(shù)前合并癥及腫瘤部位差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 兩組手術(shù)指標的比較 腹腔鏡組術(shù)中出血量少于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；雖然腹腔鏡手術(shù)操作相對困難，但手術(shù)時間兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)量差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標及并發(fā)癥的比較 腔鏡組術(shù)后留置胃管時間、首次肛門排氣時間、拔除引流管時間及術(shù)后住院時間均早于開腹組(P<0.05)，見表2；術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

組別性別(n)男女年齡(歲)合并癥[n(%)]腫瘤部位(n)賁門胃底胃體胃竇開腹組331572.45±2.9930(62.5)36126腔鏡組401671.25±3.3736(64.3)301010t/χ2值37.260.12546.3842.41P值0.6570.1460.2950.392

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)切口長度(cm)淋巴結(jié)清掃數(shù)量(n)首次排氣時間(d)留置胃管時間(d)拔引流管時間(d)術(shù)后住院時間(d)開腹組240±43.2425.8±107.117.0±3.321.9±9.044.67±1.536.09±1.647.67±1.2311.79±2.89腔鏡組237±42.2140.8±69.06.0±2.121.8±6.273.21±0.834.54±1.385.57±1.3310.08±2.23t值0.73911.2912.5381.7494.2243.7290.1480.865P值0.4390.0010.0020.883<0.001<0.0010.0210.041

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n(%)]

組別肺部感染胸腔積液吻合口瘺腹腔感染總計腔鏡組3(5.36)2(3.57)2(3.57)3(5.36)10(17.86)開腹組3(6.25)2(4.17)2(4.17)2(4.17)9(18.75)χ2值0.1110.6840.6841.6810.028P值0.7390.4081.0430.5520.868

3 討 論

在我國，胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，而隨著我國人口老齡化的逐年加重，老年胃癌患者逐年增加。老年胃癌患者作為一個特殊群體，多合并其他基礎(chǔ)疾病，身體儲備能力下降，手術(shù)耐受能力降低，免疫力低下，氣腹對其心肺功能的影響及腔鏡下操作能否增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率已成為目前關(guān)注的焦點[5-6]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，學(xué)習(xí)曲線的縮短，腹腔鏡胃癌根治術(shù)憑借康復(fù)快、創(chuàng)傷小、對患者免疫功能影響小等優(yōu)勢，其術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥已與開腹手術(shù)無顯著差異，甚至優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)[7-9]。腹腔鏡技術(shù)在胃癌中的應(yīng)用已得到更多學(xué)者的認可。在治療原則上，腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)同樣遵循腫瘤根治原則，包括強調(diào)腫瘤操作的非接觸原則、腫瘤與周圍組織的整塊切除、徹底的淋巴結(jié)清掃及足夠的切緣。因此，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)在技術(shù)上的可行性、安全性已逐步得到證實[10]。研究證明，老年患者行腹腔鏡胃癌根治術(shù)與非老年患者的術(shù)后恢復(fù)情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義[11]。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)后肛門首次排氣時間、胃管留置時間、住院時間等顯著優(yōu)于開腹組(P<0.05)，表明在老年胃癌患者中，腹腔鏡手術(shù)相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢；其原因在于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，出血較少，術(shù)后疼痛輕；術(shù)后疼痛感減輕及早期拔除胃管，利于患者早期下床活動，促進了胃腸道功能的早期恢復(fù)。而在淋巴結(jié)清掃方面，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明在腫瘤根治方面腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)療效相近。有學(xué)者報道腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥(外科并發(fā)癥及非外科并發(fā)癥)優(yōu)于開腹組，而本研究結(jié)果顯示兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與本研究樣本量少有關(guān)，尚待進一步增加樣本量。

腹腔鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有兩方面，一是氣腹相關(guān)并發(fā)癥，如皮下氣腫、高碳酸血癥、人工氣腹影響患者心肺功能導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥；二是手術(shù)本身的并發(fā)癥，如腹腔內(nèi)出血、腹腔感染、切口感染、腸梗阻、吻合口狹窄、吻合口瘺、十二指腸殘端瘺等。研究報道[12]，腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)者熟練程度有關(guān)，尤其腹腔鏡下全胃切除手術(shù)操作尤為困難[13]。Kim等[14]的研究顯示，腹腔鏡胃癌手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)前合并癥、術(shù)者操作熟練程度相關(guān)。同時，研究顯示[15]，手術(shù)創(chuàng)傷程度與患者術(shù)后免疫抑制存在相關(guān)關(guān)系。手術(shù)創(chuàng)傷減小，術(shù)后患者免疫功能會受到更小的抑制，從而進一步降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。老年患者由于身體條件較差，手術(shù)耐受性下降，能否耐受氣腹對心肺功能造成的影響存有較大爭議。

腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有術(shù)中出血少、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點[16]，被越來越多的外科醫(yī)生所接受；同時，腹腔鏡手術(shù)又有其不可避免的缺點，如操作空間較傳統(tǒng)開腹手術(shù)狹小，如術(shù)中出現(xiàn)出血等意外情況時鏡下難以處理，因此腹腔鏡手術(shù)對整個手術(shù)團隊提出了更高的要求。眾所周知，淋巴結(jié)清掃是腹腔鏡胃癌根治術(shù)的重點與關(guān)鍵，也是外科醫(yī)生需要首先考慮的，不能片面追求手術(shù)時間、手術(shù)安全性而達不到標準的淋巴清掃數(shù)量、范圍，因此安全、全面地進行胃周淋巴結(jié)清掃對于腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)更為重要。腹腔鏡手術(shù)行淋巴結(jié)清掃優(yōu)點較為突出，腹腔鏡可提供較傳統(tǒng)開腹手術(shù)更加清晰、穩(wěn)定的視野，同時，其放大作用使周圍組織關(guān)系更加清晰明確，尤其開腹手術(shù)難以暴露的部位，如第1、2、10組淋巴結(jié)。

然而，腹腔鏡手術(shù)又有其固有的局限性。首先，腹腔鏡手術(shù)不能像開腹手術(shù)一樣給術(shù)者一種對手術(shù)的整體認識，只能顯露局部手術(shù)視野，這就要求術(shù)者具有較高的空間意識，不能盲目清掃淋巴結(jié)及離斷組織血管，從而引起不必要的并發(fā)癥；此外，傳統(tǒng)開腹手術(shù)主要是觸覺手術(shù)，術(shù)者可無需完全暴露而僅憑手感完成難以暴露部位的淋巴清掃。腔鏡手術(shù)為完全視覺手術(shù)，如何快速轉(zhuǎn)換視野需要術(shù)者慢慢練習(xí)。研究認為[17]，腹膜下存在兩層筋膜組織，即深筋膜層、淺筋膜層，沿兩層筋膜之間解剖，不僅可達到淋巴清掃的目的，同時還大大降低了術(shù)中出血的風(fēng)險。

此外，與胃相鄰的器官、血管較多，解剖關(guān)系更為復(fù)雜，給腹腔鏡下行胃周淋巴結(jié)清掃帶來的困難更多。腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)癥與術(shù)者的臨床經(jīng)驗、手術(shù)技巧密切相關(guān)。根據(jù)我們的經(jīng)驗，為順利完成腹腔鏡下胃周淋巴結(jié)清掃應(yīng)充分了解胃的解剖關(guān)系，首先術(shù)者應(yīng)具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗、隨機應(yīng)變的能力、強大的內(nèi)心承受能力，不能因術(shù)中出血及其他并發(fā)癥而影響手術(shù)進展。同時應(yīng)具備豐富的開腹胃癌手術(shù)經(jīng)驗，這樣才能更好的理解腔鏡手術(shù)。對于任何手術(shù)而言，解剖都是最重要的，腔鏡手術(shù)尤其如此。鏡下組織成像更為清晰，小的出血點將被放大，因此，必須按組織層次走行。腔鏡手術(shù)有其自身的特點，首先，對組織間隙的要求更高，如錯進了其他間隙，會造成不必要的出血。此外，腹腔鏡胃癌根治術(shù)有獨特的學(xué)習(xí)曲線，術(shù)中會遇到較多困難，中轉(zhuǎn)開腹是不可避免的。Lee等[18]的研究顯示，術(shù)中因出血導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹對初學(xué)者而言較為常見，主要因脾血管、胃右動脈、與脾門連接的胃短血管損傷。腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)中因血管損傷出血而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹更為常見。我們還發(fā)現(xiàn)術(shù)者前3年中轉(zhuǎn)開腹率明顯較后期高。Kim等[19]的研究顯示，經(jīng)過學(xué)習(xí)曲線后，手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著下降。Kunisaki等[20]報道，50～60例手術(shù)才可能完成學(xué)習(xí)曲線。為幫助初學(xué)者快速掌握淋巴清掃技巧、渡過學(xué)習(xí)曲線，我們將胃周圍淋巴結(jié)分為5個區(qū)域，第一區(qū)域包括NO.4sa、sb、NO.10及N0.11d：第二區(qū)域包括NO.4d、NO.6、NO.12b及NO.13；第三區(qū)域包括NO.3、NO.5、NO.7、NO.8a、NO.8b、NO.9、NO.11p、NO.12a與12p；第四區(qū)域包括NO.1、NO.2；第五區(qū)包括NO.3、NO.10。清掃時按一、二、三、四、五區(qū)域逐步進行，可達到徹底的淋巴清掃，大大減少了術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。當(dāng)然，手術(shù)是一個隨機應(yīng)變的過程，并非同質(zhì)化的整體，在充分的淋巴結(jié)清掃的前提下，也應(yīng)根據(jù)術(shù)者習(xí)慣及術(shù)中所見施術(shù)，不應(yīng)一味追求同質(zhì)化，而忽視了患者自身的身體狀況，從而增加手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險。

腔鏡手術(shù)亦存在自身不可避免的缺點，如術(shù)中氣腹影響患者心肺功能、手術(shù)時間較長等問題，尤其老年患者，多合并心肺基礎(chǔ)疾病，心肺功能儲備下降[21]。針對這些問題的解決方案為：術(shù)中氣腹壓力維持在10～12 mmHg，術(shù)中患者一旦出現(xiàn)二氧化碳分壓增高等氣腹相關(guān)并發(fā)癥，則將壓力降至8～10 mmHg，以減少氣腹對患者心肺的影響，增加手術(shù)耐受性。本研究中未發(fā)生氣腹相關(guān)并發(fā)癥。但本研究缺乏術(shù)后隨訪，對兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況調(diào)查存在缺陷。

總之，目前腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)已在老年胃癌患者中得到廣泛應(yīng)用。其在與傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有相同腫瘤根治效果的同時，在減少術(shù)中出血、促進術(shù)后恢復(fù)等方面具有明顯優(yōu)勢。但由于本研究樣本量較小，且缺乏術(shù)后隨訪，其結(jié)論及中、遠期療效尚待多中心、大樣本、前瞻隨機性研究進一步證實。

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