腹腔鏡全胃切除術(shù)與近端胃切除術(shù)治療近端胃癌的臨床研究

陳 亮，黃建朋，何志軍，徐 夏，汪啟斌，董榮坤，張 健，王 佩，甘云輝，汪 彪，張 征，梁 俊

(1.湖北醫(yī)藥學院附屬人民醫(yī)院，湖北 十堰，442000；2.中山大學附屬第七醫(yī)院)

胃癌在我國惡性腫瘤中居首位，胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別，好發(fā)年齡在50歲以上[1-3]。胃癌的治療以手術(shù)為主，手術(shù)是胃癌獲得根治的唯一希望。凡臨床檢查無明顯轉(zhuǎn)移征象，估計全身營養(yǎng)狀態(tài)、免疫功能狀態(tài)能耐受手術(shù)，各重要臟器無嚴重器質(zhì)性病變的患者均應(yīng)積極手術(shù)治療[4-5]。近年，腹腔鏡不論在手術(shù)器械或手術(shù)技術(shù)方面都有了很大突破，尤其完全腹腔鏡全胃切除能取得較好的近期療效，且能達到與開腹手術(shù)相同的根治效果[6-7]。也有學者認為全胃切除術(shù)后患者的生活質(zhì)量較差，傾向于放寬近端胃次全切除術(shù)的指征[8-9]。目前研究認為，全胃切除術(shù)食管空腸Roux-en-Y吻合，對于胃癌患者病情康復(fù)、降低復(fù)發(fā)率等起了至關(guān)重要的作用[10-12]。本文旨在探討近端胃切除食管胃吻合與全胃切除術(shù)食管空腸Roux-en-Y吻合治療近端胃癌的臨床效果?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月至2016年1月我院胃腸外科手術(shù)治療近端胃癌患者57例，其中26例行腹腔鏡近端胃癌根治性切除、殘胃食管吻合(近端組)，31例行腹腔鏡全胃切除、食管空腸Roux-en-Y吻合(全胃組)；男32例，女25例，病程5 d～1個月，病程平均(0.31±0.11)個月；合并癥：糖尿病5例，高血壓3例，慢性腎功能不全7例，慢性阻塞性肺疾病5例。兩組患者在性別、年齡、病程、合并癥等方面差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

1.2 手術(shù)方法 近端組行根治性近端胃癌切除、殘胃食管吻合(圖1)。全胃組行根治性全胃切除、食管空腸Roux-en-Y吻合(圖2)。采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，五孔法施術(shù)，置入30度腹腔鏡，探查病灶情況，注意腹膜、腸系膜根部及腹腔、盆腔等部位有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，準確定位腫瘤。遵循腫瘤整塊切除原則，經(jīng)上腹部輔助小切口行胃或空腸與食管吻合。

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)合并癥(n)高血壓糖尿病慢性阻塞性肺疾病慢性腎功能不全病程(月)近端組26141256.7±2.322.5±5.611230.33±0.11全胃組31181357.1±2.923.1±4.824340.29±0.12t/χ2值0.330.020.020.010.890.130.180.09P值0.490.830.830.920.180.720.630.73

圖1 腹腔鏡食管與殘胃吻合術(shù)(近端胃)圖2 腹腔鏡食管與空腸吻合術(shù)(全胃)

1.3 觀察指標 (1)疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale/score，VAS)評分：VAS疼痛評分[4]是一種簡易的評價疼痛程度的方法，給患者提供一條由數(shù)字“0”至“10”的活動標尺，“0”表示無痛感，“10”表示最劇烈疼痛。(2)焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)：總分100分。分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。(3)抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)計分方式等同“焦慮自評量表”，50～59分為輕度抑郁，60～69分為中度抑郁，70分及以上為重度抑郁。(4)觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，主要為吻合口瘺、反流、貧血、體重減輕等。(5)隨訪與記錄兩組患者腫瘤進展率及無復(fù)發(fā)生存時間。

2 結(jié) 果

2.1 VAS疼痛評分 術(shù)前兩組患者VAS疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；近端組術(shù)后第1天、第2天、第3天、第6天、第9天VAS疼痛評分均低于全胃組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 焦慮抑郁評分 術(shù)前兩組差異無統(tǒng)計學意義。隨訪3個月，近端組患者SAS、SDS評分高于全胃組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3 并發(fā)癥 近端組術(shù)后反流發(fā)生率高于全胃組，貧血、體重減輕等并發(fā)癥發(fā)生率低于全胃組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4 腫瘤進展率及無復(fù)發(fā)生存時間 兩組無復(fù)發(fā)生存時間平均為(23.5±3.3)個月與(33.0±2.1)個月；兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(t=4.05，P<0.05)，腫瘤進展率分別為30.8%(8/26)與6.5%(2/31)，兩組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.36，P<0.05)。

組別術(shù)前術(shù)后第1天第2天第3天第6天第9天 近端組8.5±0.53.6±0.62.5±0.31.5±0.21.5±0.21.5±0.6全胃組8.2±0.84.5±0.43.1±0.42.5±0.22.5±0.22.1±0.8t值0.122.822.562.451.992.85P值0.560.020.030.0340.040.02

組別例數(shù)(n)SDS評分術(shù)前術(shù)后SAS評分術(shù)前術(shù)后全胃組3174.6±2.434.9±4.571.6±2.636.2±3.5近端組2673.8±2.947.5±2.179.3±3.847.5±2.5t值0.565.591.424.39P值0.340.010.090.02

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

組別例數(shù)(n)吻合口瘺反流貧血體重減輕近端組263(11.5)6(23.1)1(3.8)1(3.8)全胃組314(12.9)1(3.2)6(19.4)7(22.6)χ2值0.048.016.867.42P值0.810.000.000.00

3 討 論

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤，一般多見于老年男性[13]。早期胃癌多無癥狀或僅有輕微癥狀。臨床癥狀明顯時，病變已屬中晚期。胃癌是人類常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)生是一個多步驟、多因素進行性發(fā)展的過程。胃癌人群中約10%表現(xiàn)為家族聚集傾向[14-15]。有研究通過分析胃癌患者的家族成員狀況得出，有家族史的胃癌患者發(fā)病率較普通散發(fā)胃癌患者高出4倍。家族性胃癌所表現(xiàn)出來的臨床、病理特點與普通胃癌不同，它歸類于低分化癌，多呈彌漫性分布；普通胃癌的分化程度多較高，其中以腸型胃癌更多見[16-17]。

由于胃癌病情進展迅速，保守治療效果差，臨床多采取手術(shù)治療，而術(shù)后患者容易出現(xiàn)情緒不佳、消極心態(tài)，影響預(yù)后[18]。腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢及療效是在保證根治的前提下實現(xiàn)的。全胃癌、胃竇癌侵及胃體、多發(fā)性胃癌、胃體癌、殘胃癌及殘胃復(fù)發(fā)癌均已成為全胃切除的絕對適應(yīng)證；且近年隨著醫(yī)學水平的提高，胃癌術(shù)后病死率及并發(fā)癥發(fā)生率已大幅下降；但家族性胃癌患者更早、更易發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，且容易進行多次轉(zhuǎn)移。目前研究顯示，與近端胃切除相比，全胃切除可有效減少術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生，且不增加營養(yǎng)不良、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及死亡的發(fā)生率，是安全、有效的[16]。但在本地區(qū)的應(yīng)用還不多見，尤其本地區(qū)患者以近端胃癌居多，采用全胃切除可能對患者的創(chuàng)傷過大，造成不可避免的損傷，導致并發(fā)癥增加[19]。

傳統(tǒng)胃癌手術(shù)方式主要包括食管與殘胃直接吻合或行全胃切除、Roux-en-Y吻合術(shù)。前者操作簡單，但會造成反流性食管炎，術(shù)后患者需長期半臥位睡眠及服用抗反流藥物，嚴重影響了生活質(zhì)量；后者因全胃切除術(shù)后可引起進食量減少、消化吸收不良，長期可引起營養(yǎng)狀況下降、體重下降、貧血[20]。傳統(tǒng)術(shù)式的各種弊端引發(fā)了臨床醫(yī)師對近端胃癌行有限手術(shù)切除的考慮，逐步探索采用理想的消化道重建方法，以提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。食管殘胃空腸間置術(shù)是在食管殘胃間增加了空腸段作連接，間置空腸能中和膽汁及胃酸，減少反流，促使殘胃排空，從而減輕對食管的損害，同時保留的胃也避免了營養(yǎng)性并發(fā)癥的發(fā)生[21]。本研究結(jié)果顯示，近端胃切除組患者術(shù)后第1天、第2天、第3天、第6天、第9天VAS疼痛評分均低于全胃切除組(P<0.05)；隨訪3個月，SAS、SDS量表結(jié)果顯示，近端胃切除組患者焦慮抑郁水平顯著高于全胃切除組(P<0.05)；近端胃切除組貧血、體重減輕等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于全胃切除組(P<0.05)；兩組無復(fù)發(fā)生存時間、腫瘤進展率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。主要原因是全胃切除術(shù)食管空腸Roux-en-Y吻合要求系統(tǒng)、整塊切除胃周圍回流淋巴結(jié)，減少或避免了術(shù)中腫瘤播散。腹腔鏡輔助也具有很好的微創(chuàng)性，可緩解患者的負面情緒，延長生存時間[22-27]。

綜上所述，近端胃切除雖然貧血、體重減輕等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于全胃組，卻較全切除具有更高的反流發(fā)生率，影響焦慮、抑郁情緒，臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者情況與要求，個體化的選擇手術(shù)方式。

參考文獻：

[1] 張明黨.護理干預(yù)對胃癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(16):17-18.

[2] Lee H,Choi Y,Jeong H,et al.Duodenal Loop Obstruction as an Unusual Cause of Acute Pancreatitis:A Case Series[J].Korean J Gastroenterol,2016,68(6):326-330.

[3] 張理賓,李彥平,涂嬋.急性疼痛前列腺素與VAS疼痛評分的相關(guān)性研究[J].九江學院學報(自然科學版),2007,22(4):11-12.

[4] 葉瑞繁,耿慶山,陳劍,等.3種焦慮評定量表在綜合醫(yī)院門診患者中的應(yīng)用比較[J].中華行為醫(yī)學與腦科學雜志,2013,22(3):271-273.

[5] Hosoda K,Yamashita K,Moriya H,et al.Laparoscopically Assisted Proximal Gastrectomy with Esophagogastrostomy Using a Novel "Open-Door" Technique:LAPG with Novel Reconstruction[J].J Gastrointest Surg,2017,21(7):1174-1180.

[6] Nanni O,Altini M,Morgagni P,et al.Process and outcome indicators for evaluation of surgical activity in a high-risk gastric cancer area[J].J Clin Oncol,2011,29(15 suppl):16537-16539.

[7] 歐陽杰,李洪,陳思遠,等.兩種不同手術(shù)方式在近端胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].國際腫瘤學雜志,2015,42(6):422-425.

[8] 胡林,李昌榮,李紅浪.不同入路的脾門區(qū)淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用進展[J].中華外科雜志,2015,53(5):392-395.

[9] Ishigami H,Kaisaki S,Yamaguchi H,et al.S-1 plus intravenous and intraperitoneal paclitaxel for gastric cancer with peritoneal metastasis:A report of 100 cases[J].J Clin Oncol,2011,29(15 suppl):14670-14677.

[10] Bergeat D,Lechaux D,Ghaina A,et al.Postoperative Outcomes of Laparoscopic Bariatric Surgery in Older Obese Patients:a Matched Case-Control Study[J].Obes Surg,2017,27(6):1414-1422..

[11] 蔣志強,韓廣森,張健,等.根治性全胃切除與遠端次全胃切除治療M區(qū)胃癌的預(yù)后比較[J].中國實用醫(yī)刊,2016,43(1):61-63.

[12] Evangelista W,Satolli M,Napoletano R,et al.Characteristics of patients with gastric cancer who had undergone curative surgery:A 15-year monoistitutional experience[J].J Clin Oncol,2011,29(15 suppl):526-533.

[13] Kanda M,Shimizu D,Tanaka H,et al.Significance of SYT8 For the Detection, Prediction, and Treatment of Peritoneal Metastasis From Gastric Cancer[J].Ann Surg,2018,267(3):495-503.

[14] 林琳,許慶文,徐飛鵬,等.腹腔鏡與開腹根治性全胃切除術(shù)并D2淋巴清掃治療中上部進展期胃癌安全性的研究[J].中華實驗外科雜志,2016,33(11):2566-2568.

[15] Endo S,Furuichi K,Morimoto K,et al.Case of Central Venous Catheter Laceration of the Pectoralis Minor Muscle[J].Gan To Kagaku Ryoho,2016,43(13):2553-2555.

[16] 唐波,曾冬竹,趙永亮,等.達芬奇機器人胃癌及結(jié)直腸癌手術(shù)647例臨床研究[J].中華外科雜志,2016,54(3):177-181

[17] 姚宏偉,陳寧,連玉貴.3D 完全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)消化道重建方式的選擇[J/CD].中華普外科手術(shù)學雜志(電子版),2016,13(1):10-13.

[18] Ishigami H,Yamaguchi H,Yamashita H,et al.Surgery after intraperitoneal and systemic chemotherapy for gastric cancer with peritoneal metastasis or positive peritoneal cytology findings[J].Gastric Cancer,2017,20(Suppl 1):128-134.

[19] Zaharie F,Ciorogar G,Zaharie R,et al.Malignant familial adenomatous polyposis treated by laparoscopic colectomy and ileal pouch anal anastomosis:a case report[J].J Gastrointestin Liver Dis,2014,23(4):445-448.

[20] Booth H,Khan O,Prevost T,et al.Incidence of type 2 diabetes after bariatric surgery:population-based matched cohort study[J].Lancet Diabetes Endocrinol,2014,2(12):963-968.

[21] 林文霖,李志雄,許燕常,等.腹腔鏡全胃D2根治術(shù)與開腹手術(shù)治療胃上部癌的比較研究[J].腫瘤研究與臨床,2014,26(5):332-335.

[22] 朱才秀,張銳利,姚永庭.全胃切除、改良Double Tract代胃術(shù)治療老年胃癌的臨床研究[J].浙江創(chuàng)傷外科,2014,8(2):284-285.

[23] Cummings KC 3rd,Patel M,Htoo PT,et al.A comparison of the effects of epidural analgesia versus traditional pain management on outcomes after gastric cancer resection:a population-based study[J].Reg Anesth Pain Med,2014,39(3):200-207.

[24] Dzenkeviciūte V,Petrulioniene Z,Sapoka V,et al.The effect of weight loss on the cardiac structure and function after laparoscopic adjustable gastric banding surgery in morbidly obese individuals[J].Obes Surg,2014,24(11):1961-1968.

[25] 羅利民,胡明.腹腔鏡與開腹胃癌切除手術(shù)前后凝血和纖溶分子標志物變化的對比研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2014,52(13):127-129.

[26] 高建新,孟化路,夷平.腹腔鏡下不同胃腸道重建方式對胃癌合并糖尿病患者術(shù)后血糖的影響[J].腹腔鏡外科雜志,2017,22(8):592-595.

[27] 吳世鵬,李松巖,張紅亮,等.腹腔鏡輔助胃癌D2根治術(shù)后并發(fā)癥及其危險因素分析[J].腹腔鏡外科雜志,2017,22(5):334-339.