地特胰島素用于2型糖尿病患者胃腸道手術(shù)圍手術(shù)期的療效觀察

劉明哲 劉志強(qiáng)

【Abstract】ObjectiveToinvestigate the effect of insulin detemir on gastrointetinal surgery perioperative glycemic control in type2 diabetic patients.MethodsRetrospectively analyzed the clinical data of 17 type 2 diabetic inpatients treated with insulin detemir (research group)and 17 type 2 diabetic inpatients treated with tradional intensified insulin therapy(control group)for gastrointestinal surgery perioperative glycemic control.ResultsThe fasting glucose values of the diabetic patients in the reaearch groupon the day of surgery and the frist 3 days postoperative days were(6.5±1.2)、(7.5±1.4)、(7.2±1.2)、(7.0±1.1)mmol/L,respectively,and were(8.1±1.4)、(9.2±1.5)、(8.6±2.1)、(8.8±2.7) mmol/L in the control group,respectively.The fasting blood glucose values in the research were significantly.Lower than the control group on the operative day,the first,second postoperative day(P=0.03,0.02 and 0.01 respectively).No hypoglycemic events were observed and all wounds were healed well in both groups.ConclusionWith satisfied fasting blood glucose level and fewer episode of hypoglycemia,gastrointestinal surery perioperative glycemic control by insulin detemir in type 2 diabetic patients is safe,effective and acceptive.

【Keywords】 Type 2 diabetes, insulin detemir, gastrointesinal surgery perioperative glycemic control

隨著2型糖尿病發(fā)生率及糖尿病患者胃腸道腫瘤患病率的升高[1]，2型糖尿病患者合并胃腸道手術(shù)比較常見。良好的血糖控制是提高手術(shù)成功率、減少手術(shù)后并發(fā)癥的必要條件[2,3]。目前，尚無統(tǒng)一治療方法，常規(guī)的多次胰島素注射或皮下/靜脈胰島素泵治療模式往往增加血糖的較大波動和患者血糖監(jiān)測的痛苦。而且胃腸道手術(shù)后需禁食，加之手術(shù)麻醉、創(chuàng)傷等因素，導(dǎo)致全天血糖應(yīng)激性升高，因而需要更多的基礎(chǔ)胰島素劑量[4]。常規(guī)胰島素方案中使用的主要是常規(guī)胰島素和魚精蛋白胰島素，這兩種胰島素在體內(nèi)吸收后存在明顯的峰值，故很難作為基礎(chǔ)胰島素使用。地特胰島素作為糖尿病指南中推薦的基礎(chǔ)胰島素，療效維持24小時，可以模擬人體基礎(chǔ)胰島素分泌模式，使全天血糖平穩(wěn)控制，從而減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[5]。本研究旨在評價地特胰島素在2型糖尿病患者胃腸道手術(shù)圍手術(shù)期血糖控制的可行性。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年12月在安陽市腫瘤醫(yī)院外一科住院的患者，共選取符合本研究條件、資料完整的2型糖尿病患者34例，所選患者均符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男性患者18例，女性患者16例，年齡在45～80歲，其中胃癌10例，結(jié)腸癌7例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組17例，男性9例，女性8例，平均59.12±10.15歲。對照組17例，男性8例，女性9例，平均57.02±10.14歲。所有患者均排除胰腺及胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及垂體、腎上腺疾病等有可能影響到糖代謝的手術(shù)患者，均無心、肺、腎功能損害，無自發(fā)酮癥及水、電解質(zhì)失衡。組間一般資料如性別、年齡、治療前血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(Hb-A1c)、體重指數(shù)(BMI)、血脂〔甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)〕等相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

1.2 方法 兩組術(shù)前接受胰島素治療時間均為1周。所有血糖均用強(qiáng)生快速血糖儀測定。觀察組術(shù)前每日7am固定時間注射地特胰島素， 三餐前使用短效胰島素皮下注射進(jìn)行強(qiáng)化治療控制血糖，起始劑量一般為0.2u/(kg·d)，根據(jù)空腹血糖(FBG)調(diào)整其用藥劑量(FBG 5～6mmol/L，減少2u；FBG在6～7mmol/L，暫不調(diào)整；FBG>7mmol/L，增加2～4u；每2天調(diào)整1次)。餐前胰島素用量主要根據(jù)進(jìn)食量決定。根據(jù)患者身體條件、手術(shù)部位及血糖情況決定手術(shù)時機(jī)。手術(shù)當(dāng)日仍注射原劑量地特胰島素，停用餐前胰島素，術(shù)后繼續(xù)使用原劑量地特胰島素，并視空腹血糖波動情況調(diào)整其劑量(調(diào)整方法同前)，若患者可進(jìn)食，于餐前加用短效胰島素皮下注射。對照組，術(shù)前使用傳統(tǒng)三餐前短效胰島素及睡前中效胰島素皮下注射的強(qiáng)化治療方案，中效胰島素的起始劑量為0.1～0.15u/(kg·d)，根據(jù)血糖監(jiān)測情況調(diào)整胰島素用量，手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后停用皮下胰島素，全部改為靜脈補(bǔ)液中加入短效胰島素【葡萄糖:胰島素=(4～6):1】，視血糖情況調(diào)整輸液速度及胰島素用量，患者若進(jìn)食可恢復(fù)餐前胰島素注射。治療期間出現(xiàn)心慌、出汗、手抖、饑餓感，同時測血糖<3.9mmol/L為低血糖癥，<2.8mmol/L為顯著低血糖癥。

表1 兩組間一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)當(dāng)日，術(shù)后第1天、2天、3天空腹血糖及低血糖發(fā)生人數(shù)。

2.結(jié)果

2.1 手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后血糖及低血糖情況 由表2可見，手術(shù)日觀察組與對照組空腹血糖分別為(6.5±1.2)、(8.1±1.4)mmol/L，術(shù)后第1日分別為(7.5±1.4)、(9.2±1.5)mmol/L，術(shù)后第2日分別為(7.2±1.2)、(8.6±2.1)mmol/L，術(shù)后第3日分別為(7.0±1.1)、(8.8±2.7)mmol/L，術(shù)后當(dāng)日和術(shù)后第1日、2日觀察組空腹血糖顯著低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后血糖情況(mmol/L)

注：*：與對照組比較，P<0.05。

2.2 低血糖發(fā)生情況 兩組均無嚴(yán)重低血糖癥及夜間低血糖。傷口愈合情況，兩組間術(shù)后傷口均愈合良好，無延遲愈合及不愈合。

3.討論

糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖控制好壞關(guān)系到手術(shù)的安全性及術(shù)后并發(fā)癥。胃腸道腫瘤手術(shù)往往是大、中型手術(shù)，手術(shù)本身的創(chuàng)傷以及情緒、麻醉、術(shù)后疼痛等因素，均可導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖，若處理不當(dāng)，易發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥，增加感染機(jī)會及誘發(fā)心血管事件。因此，選擇合適的降糖方案來確保血糖安全達(dá)標(biāo)尤為重要。由于胃腸手術(shù)本身的特殊性，術(shù)后往往禁食時間長，且對進(jìn)食食物有特殊要求，血糖的控制較其他部位的手術(shù)更加困難。

地特胰島素作為長效胰島素類似物中的一種，其特點(diǎn)在于作用平穩(wěn)、療效維持長達(dá)24小時，可作為基礎(chǔ)胰島素用于臨床。從理論上來講，胰島素泵是最接近人類胰島β細(xì)胞胰島素分泌模式。有報道圍手術(shù)期使用胰島素泵效果較好[6]。但由于設(shè)備所限，泵的使用未廣泛用于臨床各個科室。地特胰島素聯(lián)合短效胰島素使血糖達(dá)標(biāo)后，手術(shù)當(dāng)日地特胰島素的維持注射相當(dāng)于胰島素泵的基礎(chǔ)率泵入。受手術(shù)等應(yīng)激因素的影響，有可能在術(shù)后會對基礎(chǔ)胰島素的需求量較大，作為基礎(chǔ)胰島素，地特胰島素沒有明顯的峰值，且作用時間長，對比中效胰島素注射后存在的明顯峰值及靜脈胰島素?zé)o規(guī)律使用所帶來的血糖巨大波動，地特胰島素低血糖風(fēng)險小，安全系數(shù)高，患者容易接受。

本研究表明，地特胰島素作為圍手術(shù)期基礎(chǔ)胰島素替代治療是安全有效的，就空腹血糖控制情況來看，觀察組手術(shù)日、術(shù)后第1天、第2天優(yōu)于對照組，其中手術(shù)日、術(shù)后第1日、第2日血糖明顯低于對照組，術(shù)后第3日與對照組相比無統(tǒng)計學(xué)差異，但從數(shù)值上看仍低于對照組，分析主要與樣本量有關(guān)。同時，兩組均未出現(xiàn)低血糖癥，這表明地特胰島素在2型糖尿病患者胃腸道手術(shù)圍手術(shù)期使用是安全有效且易接受的。

參 考文獻(xiàn)

1 譚宏華,劉江華.糖尿病與腫瘤[J].國際腫瘤學(xué)雜志,2010,37(10):742-745.

2 Wheeler D W.Perioperative management of diabetes mellitus and corticosteroid supplementation[J].Surgery (Oxford),2007,25(11): 463-466.DOI:10.1016/j.mpsur.2007.09.003.

3 Bergman SA.Perioperative management of the diabetic patient[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2007,103(6): 731-737.DOI:10.1016/j.tripleo.2006.11.029.

4 Girard J.The Inhibitory Effects of Insulin on Hepatic Glucose Production Are Both Direct and Indirect[J].Diabetes,2006,55(2): S65-S69.DOI:10.2337/db06-s009.

5 張茜,李濤,張濤,等.地特胰島素治療2型糖尿病的臨床觀察[J].臨床合理用藥雜志,2012,05(1):24-24.

6 蔣海玉,齊俊榮,孫蕾.圍手術(shù)期糖尿病患者應(yīng)用胰島素泵與多次皮下注射胰島素的效果比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010,26(20):3734-3735.