治療腫瘤 首選國內(nèi)，再考慮國外

欒兆琳

據(jù)一家知名境外醫(yī)療中介公司的負(fù)責(zé)人介紹，每年接待的出國看病患者中，腫瘤患者是最多的，而且病種的分布跟中國近些年疾病譜的分析基本吻合。那么，國外醫(yī)院治療腫瘤有哪些優(yōu)勢？哪些腫瘤值得出國尋求診療？哪些腫瘤在國內(nèi)就可以得到很好的治療？國內(nèi)外治療水平差異大嗎？

肺癌治療：中美理念差別不大

在出國治療腫瘤的患者中，肺癌患者的數(shù)量是最多的。肺癌的治療有幾種基本的方法：手術(shù)、放化療、靶向治療和免疫治療。這些治療理念和方法，美國與中國比較有哪些差別呢？

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤內(nèi)一科主任王子平曾經(jīng)在美國安德森癌癥中心學(xué)習(xí)和工作過一段時間。他分析說，美國的治療理念與中國比較大的腫瘤醫(yī)院差別不是很大。不同的是，美國的新藥研發(fā)能力比國內(nèi)要強(qiáng)，很多新藥在開展臨床試驗(yàn)，所以美國的患者嘗試新藥物的機(jī)會比國內(nèi)患者多。此外有些新藥，如免疫治療藥物已先于我國投放臨床，所以即使臨床中接受這些新的治療的機(jī)會也較多。還有，很多藥物已經(jīng)被保險(xiǎn)覆蓋，無論醫(yī)患對于采用，或接受這些治療均顯得較為寬松。

王子平認(rèn)為，在肺癌臨床診治中，中外最大的差異不是技術(shù)和理念，而在于體制、醫(yī)患所持的價值觀的差異。王大夫說，美國分級診療模式使得診療秩序井井有條，醫(yī)生不會每天應(yīng)付無意義的繁瑣之事，能集中精力診治患者；醫(yī)患關(guān)系較為和諧，相互信任使得運(yùn)行成本下降。而與之相對，國內(nèi)存在醫(yī)患相互懷疑的情況。在國外就診的中國患者，對相同的檢查、治療依從性相對好很多。

另外，國外的醫(yī)院間醫(yī)療技術(shù)水平的差距不像中國這么大，發(fā)展比較均衡，給患者提供的服務(wù)水平較為一致，這無疑讓治療水平得到相應(yīng)提高。

總體比較而言，從治療理念、觀念來看差異并不大。體制帶來的差異需要有關(guān)部門長期進(jìn)行調(diào)整，這也與國家的經(jīng)濟(jì)總體水平相關(guān)。

保乳治療：重在早發(fā)現(xiàn)

有一位年輕的姑娘不幸罹患乳腺癌，大夫說必須得全切。姑娘覺得還是保命要緊，于是決定手術(shù)。可是當(dāng)她真正躺在手術(shù)床上，想象著自己只剩一側(cè)乳房的樣子時，她忽然后悔了，她當(dāng)場中止了手術(shù)。一個朋友建議她去美國，據(jù)說，美國的保乳術(shù)比率比較高。于是，這個姑娘聯(lián)系了中介，出國進(jìn)行了保乳術(shù)的手術(shù)治療。術(shù)后定期復(fù)查，一直沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

國外的保乳術(shù)比例為什么會比中國高呢？他們?nèi)橄侔┑氖中g(shù)技術(shù)果真比中國高嗎？患了乳腺癌值得去國外治療嗎？

北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科副教授沈松杰曾在哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院工作學(xué)習(xí)過，對美國頂級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的乳腺癌治療技術(shù)有直接的了解和認(rèn)識。他說，歐美的保乳率，尤其是美國和英國，一般是在60%～80%。而國內(nèi)乳腺癌的保乳率僅20%左右。比如北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科，之前一直維持在百分之十幾到二十幾的樣子，近幾年有所上升，目前達(dá)到30%左右，確實(shí)是比國外的比率低。為什么會有這樣的差距呢？沈大夫分析有如下幾個原因。

1.第一個原因是國外早期診斷率高。發(fā)達(dá)國家定期篩查的措施很到位，所以他們發(fā)現(xiàn)的乳腺癌以0期和1期為主。而中國女性防癌意識比較差，沒有定期的篩查，很多人都是自己感覺不舒服了才發(fā)現(xiàn)的。所以在中國乳腺癌發(fā)現(xiàn)的時候一般都到了2期或者3期，甚至出現(xiàn)了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（4期）。

早期乳腺癌保乳的機(jī)會比晚期乳腺癌要大很多。因?yàn)槟[塊小，需要切除的乳腺組織也比較少，保乳后外形也比較美觀。

2.中國人與歐美人人種不同。中國女性的乳房體積比歐美國家的女性要小。所以，相同的腫塊，在大體積乳房中所占的比例要小，保乳的概率就大。沈松杰說，所謂的保乳，并不是說不全切乳房就是保乳，而是要把乳房維持在一個美好的形態(tài)。沈松杰曾經(jīng)接診過一些在其他醫(yī)院保乳術(shù)后的患者，乳房的樣子慘不忍睹。雖然沒有全切乳房，但是由于腫塊所占比例較大，切除范圍也比較大，又沒有進(jìn)行很好的塑形，像這種保乳術(shù)，保下來也是沒有意義的。

3.中國醫(yī)生的保乳意識和對疾病的認(rèn)識。有些大夫會認(rèn)為保乳術(shù)是不安全的，復(fù)發(fā)概率大。保乳術(shù)后必須進(jìn)行放療，如果保乳術(shù)后不進(jìn)行放療，復(fù)發(fā)概率的確非常大。我們可以認(rèn)為，保乳手術(shù)+術(shù)后放療=保乳術(shù)。但是有一些醫(yī)院是沒有條件進(jìn)行放療的，需要轉(zhuǎn)診就比較麻煩，造成有些醫(yī)生不能或嫌麻煩不愿去進(jìn)行保乳治療。

“保乳術(shù)后不放療，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是15%左右；術(shù)后放療，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)只有2%～5%。文中的那個故事中的主人公，也許是遇到了一位乳腺癌治療理念落后的大夫，也有可能是病情相對比較復(fù)雜，由于沒有面診病人，只能猜測了。”沈松杰說。

4.患者對乳腺癌的認(rèn)識也是重要影響因素。很多符合保乳條件但要求全切的患者大部分都是因?yàn)楹ε聫?fù)發(fā)。沈松杰曾經(jīng)遇到一位年輕患者，原位癌，腫瘤體積特別小，但是她堅(jiān)決要求全切，還是有點(diǎn)可惜。還有一部分患者害怕放療的副反應(yīng)，害怕射線會對人體有害。從沈松杰的經(jīng)驗(yàn)來看，這種擔(dān)心是完全沒有必要的。最新的研究證實(shí)，對于符合保乳條件的患者，經(jīng)過規(guī)范的手術(shù)和放療，其局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)以及死亡風(fēng)險(xiǎn)與全切相比都沒有明顯差異。此外，環(huán)境和氛圍也對患者的選擇產(chǎn)生影響。中國人的從眾心理是比較重的，假如周圍有親友得了乳腺癌，保乳術(shù)后效果非常好，那么這個患者很可能就會選擇保乳。但是如果周圍的親友保乳術(shù)后復(fù)發(fā)了，那這位患者很可能就會要求全切。

當(dāng)然，還有的地區(qū)，放療是不納入醫(yī)保的，患者面臨幾萬元的放療費(fèi)用，只能選擇手術(shù)全切。

在哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院期間，沈松杰大夫感覺到他們治療乳腺癌的技術(shù)水平與北京協(xié)和醫(yī)院是差不多的。“中國人口基數(shù)大，患者數(shù)量多，手術(shù)是一個技術(shù)活，做多了水平自然就會高。所以從這個層面上來看，我覺得協(xié)和醫(yī)院的手術(shù)技術(shù)更熟練、水平更高。”沈松杰說，“不只北京協(xié)和醫(yī)院，中國的大醫(yī)院乳腺癌手術(shù)水平總體都不比歐美的差。無論是從患者的生存時間，還是從并發(fā)癥以及治療效果上來看，我們都不劣于歐美國家。中國保乳率的提高，還有賴于醫(yī)學(xué)知識的宣傳和教育?！?/p>

沈松杰說，歐美國家的大夫，只要能開展乳腺癌手術(shù)治療的，大夫的水平基本上差不多，治療基本上也是規(guī)范的。但在國內(nèi)，醫(yī)院間的技術(shù)水平不太均衡，有的醫(yī)院甚至沒有放療設(shè)備，所以沈大夫認(rèn)為，提高基層醫(yī)院的乳腺癌診治水平還任重道遠(yuǎn)。

乳腺癌治療的藥物上，中外也存在一些差異。沈松杰大夫說，術(shù)后的藥物治療大致有兩種。一種是針對早期乳腺癌的術(shù)后治療，以預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，治愈患者為主要目的，叫做輔助治療藥物。另一種是針對復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后的乳腺癌，以延長患者的生存期為主要目的，叫做解救治療藥物。輔助治療的藥物，國內(nèi)外的差別不是很大。但是在解救治療方面，我國藥物的可及性就要差一些。有很多治療腫瘤的新藥，因?yàn)榉N種原因短時間內(nèi)很難進(jìn)入中國。除非有一些藥物可能需要做臨床實(shí)驗(yàn)，會與協(xié)和這樣的大醫(yī)院來進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)的試點(diǎn)。所以，那些對國內(nèi)藥物產(chǎn)生耐藥的患者，已經(jīng)到了無藥可用的地步了，如果有經(jīng)濟(jì)條件，還是值得去國外來進(jìn)行藥物治療的。比如說帕妥珠單抗，這是一種靶向藥物，對晚期乳腺癌的療效非常好。另外還有一種叫TM-D1，這種藥物是靶向赫賽汀加上化療的治療效果，很適合對赫賽汀耐藥的患者使用。類似這樣的藥物就沒有在國內(nèi)上市。不是說乳腺癌復(fù)發(fā)之后就一定會有一個不好的結(jié)果，復(fù)發(fā)的乳腺癌也有長期存活的可能，就像高血壓這樣的慢性病，雖然我們治不好，但我們還是可以長期控制好的。如果患者能有一個很好的藥物來進(jìn)行治療的話，那復(fù)發(fā)后的乳腺癌五年的生存期也可以達(dá)到30%～50%，甚至更高。

國外醫(yī)院也有其弊端。沈松杰就遇到過國外的中國患者到北京協(xié)和醫(yī)院來進(jìn)行乳腺癌治療的案例。為什么呢？因?yàn)樗麄儗?shí)在是等不起了。國外看病遵守嚴(yán)格的預(yù)約制。從懷疑乳腺癌，到預(yù)約做影像學(xué)檢查，再到穿刺、活檢確診，最后做上手術(shù)，大概要3個月～6個月的時間。沈松杰曾經(jīng)在哈佛遇到一位乳腺癌患者，說有一個為期一個月的旅行計(jì)劃，大夫的建議是，先去旅行，再來治療也不遲。這對國內(nèi)的大夫來說都是匪夷所思的。因?yàn)榘┘?xì)胞隨時可能發(fā)生轉(zhuǎn)移，越早治療，發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率就越低，治愈率就越高。北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科在安排手術(shù)時還是要考慮病情的輕重緩急，良性疾病例如纖維瘤的治療，可以多等一段時間，但是乳腺癌，會適當(dāng)把手術(shù)檔期提前。這一點(diǎn)比國外要靈活和人性化。

總而言之，早期乳腺癌治療，像北京協(xié)和醫(yī)院這樣的國內(nèi)大醫(yī)院，與歐美國家并沒有太大的差異，在手術(shù)技術(shù)方面甚至還超過他們。當(dāng)然，歐美國家的就醫(yī)環(huán)境還是比較舒適的，不像國內(nèi)大醫(yī)院這樣人滿為患。國內(nèi)有些醫(yī)院也有高端病房，像北京協(xié)和醫(yī)院的國際醫(yī)療部，如果患者有相應(yīng)的保險(xiǎn)，或者經(jīng)濟(jì)條件比較好，對就醫(yī)體驗(yàn)要求比較高的話，也是可以考慮的，因?yàn)檫@里人性化服務(wù)與國外也比較接近了。對于晚期乳腺癌，如果國內(nèi)可及的藥物都耐藥，有條件也可以考慮國外就醫(yī)。

出境放療：質(zhì)子刀、重離子刀要謹(jǐn)慎嘗試

選擇出國進(jìn)行放療的患者在境外醫(yī)療中也占一定的比例。我們經(jīng)?？梢詮男侣勚锌吹侥衬嘲l(fā)達(dá)國家的某某放療手段在治療一些疾病時效果特別好。真的如此嗎？記者就此問題采訪了北京大學(xué)第三醫(yī)院放療科莊洪卿醫(yī)生。

莊大夫解釋說，目前的放療技術(shù)國內(nèi)外差別主要有兩種情況。一種國內(nèi)外開展情況類似，包括適形放療、調(diào)強(qiáng)放療、立體定向放療等。這些放療技術(shù)國內(nèi)與國外的差別不是很大。加之我國患者數(shù)量龐大，所以對于常規(guī)患者的治療經(jīng)驗(yàn)也比國外要豐富得多，可以說毫不遜色。另外一種國內(nèi)起步較晚的就是質(zhì)子放療和重離子子放療。這些放療技術(shù)國外開展的比我們早，經(jīng)驗(yàn)多一些，對質(zhì)子治療的理解也比國內(nèi)要好一些。就不同國家放療情況來說，美國一直是放療技術(shù)臨床研究的高地，經(jīng)驗(yàn)和水平相對較高。日本的重離子和質(zhì)子治療開展也比較早。歐洲國家相對來說，要略晚一些。所以一般，出國進(jìn)行質(zhì)子和重離子治療的患者以去美日兩國最多。

我國也有質(zhì)子和重粒子的設(shè)備，比如上海質(zhì)子重離子醫(yī)院和山東淄博萬杰醫(yī)院就有。質(zhì)子和重離子放療設(shè)備非常昂貴，每年維護(hù)費(fèi)高企，除了美國的部分質(zhì)子重離子治療中心，多數(shù)國家的質(zhì)子和重離子治療中心基本都是在虧損的狀態(tài)。但是我國仍然有進(jìn)一步開展這些治療的規(guī)劃，同時，隨著質(zhì)子設(shè)備本身的發(fā)展，希望質(zhì)子治療的精度能進(jìn)一步提高，有朝一日能讓中國患者在國內(nèi)就能享受到更加有效的放療。

國外患者的放療比率比中國要高，應(yīng)用也更為廣泛。大約70%～80%的患者在腫瘤治療的不同階段都會應(yīng)用到放療技術(shù)。究其原因，因?yàn)閲鴥?nèi)外醫(yī)療模式不同。國外的醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作合作，通常放療、影像、外科、內(nèi)科等部門會一起會診病例，然后比較選擇對患者最有利的治療方式。但是在國內(nèi)，腫瘤患者受腫瘤治療意識的影響，多數(shù)首診會選擇外科科室，治療中的一些不規(guī)范會導(dǎo)致國內(nèi)放療患者的比例偏低。

實(shí)際上，不是所有腫瘤都是外科手術(shù)是首選。比如鼻咽癌，沒有辦法手術(shù)，只能以放療為主，療效優(yōu)異。還有一些腫瘤，放療效果與手術(shù)效果基本一致，而且放療的損傷更小，比如肺部毛玻璃樣早期肺癌，肺部局部切除和射波刀立體定向放療沒有區(qū)別。腫瘤治療應(yīng)當(dāng)是一個多學(xué)科綜合治療的過程，患者不應(yīng)當(dāng)只局限在一個科室的單一治療上。

目前，國內(nèi)大醫(yī)院我們的放療設(shè)備和放療水平都與國外不相上下。但是中國的醫(yī)療資源整體分布和發(fā)展不均衡，醫(yī)院間的治療水平參差不齊。

但是，國內(nèi)與國外發(fā)達(dá)國家在放療技術(shù)上確實(shí)有一些差距。單就常規(guī)放療技術(shù)來說，中國水平與國外不相上下。但是治療中的多學(xué)科協(xié)作，國內(nèi)仍在起步階段，國外則是內(nèi)科、外科、影像科、放化療科的綜合治療。另外還有一點(diǎn)差距就是聯(lián)合藥物的差距，我們都知道很多放療是要聯(lián)合化療藥物一起進(jìn)行的。在臨床腫瘤藥物的研發(fā)和應(yīng)用上，國外特別是美國比中國要領(lǐng)先很多，比如有一些肺癌的靶向藥物。

綜上，從放療的角度來看，有兩類患者出國看病還有很有意義的。一類是腫瘤患者在國內(nèi)沒有藥可用的情況下，值得去國外，嘗試一些國內(nèi)沒有的或者臨床試驗(yàn)階段的新藥，有時會有意想不到的療效。還有一類是出國進(jìn)行重離子或者質(zhì)子治療的患者，可能國外經(jīng)驗(yàn)略多一些。但并不是所有的腫瘤都適合質(zhì)子和重離子治療，移動器官腫瘤不建議做質(zhì)子治療。比如肺部腫瘤，會隨著呼吸來回移動，影響治療的準(zhǔn)確定位。而腦部腫瘤，因?yàn)槲恢霉潭?，相對更適合質(zhì)子和重離子。另外，出國治療需要有強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)做后盾。

一般的腫瘤治療，放療技術(shù)的應(yīng)用有兩個階段。一是術(shù)前，放療可以使病灶縮小，減小手術(shù)難度，降低細(xì)胞活性。二是術(shù)后，針對腫瘤已經(jīng)侵占了的周圍正常組織，或者針對沒有辦法切干凈的部分。這兩種情況的腫瘤患者，國內(nèi)技術(shù)已經(jīng)足夠，沒有必要舍近求遠(yuǎn)、遠(yuǎn)渡重洋去國外了。

國內(nèi)腫瘤治療水平基本不比國外差

從以上幾位醫(yī)生的訪談中，我們可以發(fā)現(xiàn)，他們在各個專業(yè)領(lǐng)域的治療并沒有比國外水平低，有的甚至還更好。這一點(diǎn)也得到北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科專家晉強(qiáng)醫(yī)生的肯定。晉強(qiáng)說，天壇醫(yī)院顱腦腫瘤的治療水平可以被國際所認(rèn)可，在他所接觸的患者中，極少有因?yàn)閲鴥?nèi)醫(yī)生無法診治而非得出國治療的。此外，手術(shù)設(shè)備和治療理念也沒有太大差異。但是有些化療藥物，國外的研發(fā)確實(shí)比國內(nèi)要領(lǐng)先。這個看法也與前面幾位專家不謀而合。幾位專家也都提到了出國看病最最需要的還是錢。

可見，目前，絕大多數(shù)的腫瘤在國內(nèi)都可以得到較好的診療。出國看病需要耗費(fèi)大量的財(cái)力、人力、物力。所以專家建議患者，患了腫瘤首先考慮國內(nèi)各大醫(yī)院的醫(yī)療資源，需要某些特殊的藥物和治療時再考慮出國求醫(yī)。