KDIGO急性腎臟病定義對(duì)住院患者急性腎功能不全的診斷價(jià)值

宗雪，林芙君，蔣更如

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院 腎臟科，上海 200092）

急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是一種臨床常見(jiàn)急危重癥，病因復(fù)雜，表現(xiàn)多樣，易漏診。為提高臨床醫(yī)師對(duì)AKI的認(rèn)識(shí)，自2004年以來(lái)國(guó)際上先后提出了多種AKI診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)，但這些診斷依據(jù)是否能及早發(fā)現(xiàn)AKI仍存在爭(zhēng)議。2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）提出了急性腎臟?。╝cute kidney disease，AKD）的新概念[1]，將未符合AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，但在3個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性腎功能不全的患者納入AKD診斷，旨在加強(qiáng)急性腎功能不全的早期診斷和防治。目前對(duì)AKD這一新概念在急性腎功能不全中的診斷價(jià)值國(guó)內(nèi)外驗(yàn)證數(shù)據(jù)較少。本研究通過(guò)回顧性分析腎臟科住院患者AKD的發(fā)生率、病因、臨床特點(diǎn)以及腎臟的預(yù)后情況，了解AKD診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床實(shí)踐中的指導(dǎo)價(jià)值，為臨床更好地認(rèn)識(shí)和防治AKD提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2016年1月1日至2016年12月31日在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院腎臟科接受治療的1984例住院患者的臨床資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲且住院時(shí)間超過(guò)24 h。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 AKD及AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2012年KDIGO指南的AKI和AKD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。AKI定義：血肌酐（serum creatinine，Scr）在48 h內(nèi)上升≥26.5 μmol/L（＞0.3 mg/d），或在7 d內(nèi)，Scr升至≥1.5倍基線(xiàn)值，或連續(xù)6 h尿量＜0.5 mL/（kg·h）。AKD定義：AKI或腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）＜60 mL/（min·1.73 m2）持續(xù)時(shí)間少于3個(gè)月，或3個(gè)月內(nèi)GFR下降＞35%，或3個(gè)月內(nèi)Scr升高＞50%。非AKI的AKD定義：GFR＜60 mL/（min·1.73 m2）持續(xù)少于3個(gè)月，或GFR下降＞35%，或3個(gè)月內(nèi)Scr升高＞50%，但未達(dá)到AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)。慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）定義采用2012年KDIGO診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎臟損傷，或GFR＜60 mL/（min·1.73 m2），結(jié)構(gòu)或功能異常＞3個(gè)月[2]。

基線(xiàn)Scr值的確定：入院前1年內(nèi)的Scr值，或入院前3個(gè)月的Scr值，或住院期間Scr最低值。若入院前無(wú)任何Scr測(cè)量值，但病史中有明確的誘因（如感染、藥物等），根據(jù)MDRD公式推薦GFR=75 mL/（min·1.73 m2）估算基礎(chǔ)Scr值。[2]

1.2.2 觀(guān)察指標(biāo)：①一般資料：年齡、性別、合并慢性基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心?。┣闆r、合并CKD病史、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、收縮壓、舒張壓、24 h尿量等。②實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)：尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量、血紅蛋白（hemoglobin，Hgb）、Scr、血白蛋白（albumin，Alb）、峰值Scr。③住院期間治療情況及臨床轉(zhuǎn)歸：包括住院天數(shù)、住院期間發(fā)生死亡、接受腎臟替代治療、Scr達(dá)峰時(shí)間、Scr達(dá)峰速度、發(fā)病3個(gè)月時(shí)腎功能是否恢復(fù)到基線(xiàn)Scr水平等。其中Scr達(dá)峰速度定義為： （峰值Scr-基礎(chǔ)Scr）/Scr達(dá)峰時(shí)間。④腎臟病理：對(duì)有腎臟病理資料的患者，分析其直接免疫熒光、光鏡和電鏡資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用±s表示，2組比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，2組比較采用u檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分比表示，使用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)法。腎功能轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素分析使用二分類(lèi)logistic回歸分析，以O(shè)R（95%CI）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 符合要求的1984例住院患者中，105例（占5.3%）發(fā)生AKD，其中男59例，女46例，男女比例1.25∶1，年齡18～95歲，平均（64.4±18.8）歲。79例（占76.2%）AKD患者合并慢性基礎(chǔ)疾病。在引起AKD的病因中，腎前性46例（占43.8%），腎性42例（占40.0%），腎后性4例（占3.8%），原因不明13例（占12.4%）。在105例AKD患者中有70例（占66.7%）符合AKI診斷，35例（占33.3%）符合非AKI的AKD診斷。

2.22組患者臨床資料比較 與AKI組患者比較，非AKI的AKD組患者合并慢性基礎(chǔ)疾病比例和24 h尿蛋白水平顯著增高，Alb水平和峰值Scr水平顯著降低，Scr達(dá)峰時(shí)間顯著延長(zhǎng)，Scr達(dá)峰速率顯著減慢，接受腎臟替代治療人數(shù)顯著減少（P＜0.05）。2組患者的性別、年齡、BMI、有CKD病史比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.32組患者腎臟病理資料比較 有36例AKD患者在住院期間行腎活檢，其中AKI患者17例，非AKI的AKD患者19例。在17例AKI患者中，12例為腎小球病變所致，5例為腎小管間質(zhì)病變所致；在非AKI的AKD患者中，18例為腎小球病變所致，1例為腎小管間質(zhì)病變所致，2組的病理類(lèi)型構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.4 影響腎臟轉(zhuǎn)歸的相關(guān)因素分析 AKI組患者死亡2例，病死率為2.9%，非AKI的AKD組死亡3例，病死率為5.6%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.68，P=0.21）。隨訪(fǎng)3個(gè)月時(shí)AKI組17例患者（占43.6%）Scr未恢復(fù)基線(xiàn)水平，非AKI的AKD組14例未恢復(fù)基線(xiàn)水平（占58.3%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.29，P=0.19）。Logistic回歸分析顯示，收縮壓高、合并CKD病史、Scr達(dá)峰速度慢、Hgb水平低是影響AKD患者Scr未回歸基線(xiàn)水平的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表12組臨床資料比較（ ±s）

表12組臨床資料比較（ ±s）

項(xiàng)目AKI組（n=70） 非AKI的AKD組（n=35） t/χ2 P男性[ n（%）] 39（55.7） 20（57.1） 0.12 0.53年齡（歲） 66.3±17.8 64.1±19.1 -0.68 0.43 BMI（kg/m2） 23.8± 4.1 24.1± 4.3 -0.37 0.60合并慢性基礎(chǔ)病[ n（%）] 52（74.3） 28（80.0） 0.42 0.03 CKD病史[ n（%）] 26（37.1） 10（28.6） 0.83 0.06收縮壓（mmHg） 137.4±22.0 143.5±21.3 -1.39 0.08舒張壓（mmHg） 80.3±16.1 82.7±11.6 -0.78 0.37住院天數(shù)[ M（P25，P75）] 11（8，17） 12（8，18） -1.20 0.25 Hgb（g/L） 105.8±22.9 100.9±21.3 0.53 0.21 Alb（g/L） 35.1± 4.9 31.2± 8.0 0.79 0.04 Scr峰值[ M（P25，P75），μmol/L] 360.0（169.5，500.5） 308.0（180.0，395.5） 0.16 0.02 Scr達(dá)峰時(shí)間[ M（P25，P75），d] 8（2，11） 21（14，30） 0.06 0.01 Scr達(dá)峰速度[ M（P25，P75）] 67.0（ 47.6， 87.0） 8.3（ 5.5， 11.0） -4.33 0.01腎臟替代治療[ n（%）] 14（20.0） 4（11.4） 1.23 0.02鏡下血尿[ n（%）] 42（60.0） 24（68.6） 0.70 0.3424 h尿蛋白定量[ M（P25，P75），mg] 1139（182，2598） 2700（1050，4262） 0.21 0.01

表2 AKD患者腎活檢病理結(jié)果（例）

3 討論

AKI是一種以GFR急性減退為表現(xiàn)的臨床綜合征，不進(jìn)行及時(shí)治療，腎功能恢復(fù)率低、病死率高，給社會(huì)及家庭造成極大負(fù)擔(dān)[3-4]。如何對(duì)其進(jìn)行早期識(shí)別并積極干預(yù)是臨床上一直在探索的問(wèn)題。從2004年急性透析質(zhì)量倡議組（Acute Dialysis Quality Initiative，ADQI）發(fā)布RIFLE分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，到2007年急性腎臟疾病網(wǎng)絡(luò)專(zhuān)家組（Acute Kidney Disease Network，AKIN）發(fā)布AKIN診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，再到2012年KDIGO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)在不斷更新完善。2012年KDIGO提出了AKD概念，將未符合AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)但在3個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性腎功能不全的患者納入AKD診斷，旨在加強(qiáng)急性腎功能不全的早期診斷和防治。

表3 發(fā)病3個(gè)月時(shí)Scr未回復(fù)基線(xiàn)水平的危險(xiǎn)因素

目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)AKD這一新概念的臨床研究較少。楊莉等[7]發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用AKD診斷標(biāo)準(zhǔn)可顯著提高新月體型腎炎中急性腎功能不全患者的診斷率，其中AKI能識(shí)別61.4%的患者，而AKD能識(shí)別84.2%。本研究采用AKD診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)，在105例AKD患者中有35例（占33.3%）符合非AKI的AKD診斷，使急性腎功能不全的診斷率有所提高。此外本研究發(fā)現(xiàn)，與AKI相比，非AKI的AKD組患者峰值Scr低并且Scr達(dá)峰速度慢，因此未達(dá)到AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，但非AKI的AKD組患者相比AKI組患者腎臟轉(zhuǎn)歸并非良好，提示重視對(duì)這部分患者的檢出可防止部分急性腎功能不全患者的漏診，改善其預(yù)后。

之前研究[8]發(fā)現(xiàn)，在303例有腎活檢資料的AKD患者中，相當(dāng)部分未達(dá)到AKI診斷的非AKI的AKD組患者的病因?yàn)樾略麦w性腎小球腎炎、血栓性微血管病等腎小球病變，提示AKD診斷標(biāo)準(zhǔn)可能有利于識(shí)別更多病因?yàn)槟I小球病變、Scr上升速度相對(duì)較慢的急性腎功能不全患者。在本研究36例有腎活檢資料的AKD患者中，AKI組與非AKI的AKD組2組患者在病理類(lèi)型構(gòu)成上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究病例數(shù)較少有關(guān)。

在本研究中有34.3%的AKD患者有CKD病史，并且合并CKD病史是影響AKD患者腎功能轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。劉亞紅等[9]發(fā)現(xiàn)，合并CKD的患者并發(fā)AKI的預(yù)后較非合并CKD患者差，此結(jié)果與本研究結(jié)果一致。在另一項(xiàng)研究中亦發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)Scr水平是導(dǎo)致心臟危重癥患者AKI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。本研究還發(fā)現(xiàn)，低Hgb和Scr達(dá)峰速度慢是AKD患者腎臟預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素，這可能與Scr上升緩慢的患者起病隱匿，未及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療有關(guān)。陸任華等[11]在對(duì)綜合性醫(yī)院住院患者進(jìn)行AKI篩查后發(fā)現(xiàn)，接受腎臟替代治療是AKI患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。但本研究未發(fā)現(xiàn)上述相關(guān)性，這可能與研究人群不同等因素有關(guān)。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)，AKD診斷標(biāo)準(zhǔn)提高了急性腎功能不全的診斷率。雖然非AKI的AKD患者Scr上升速度較AKI患者慢，但預(yù)后并無(wú)差異，因此臨床需重視該部分患者的早期識(shí)別與診治，改善其預(yù)后。

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