拇、手指旋轉(zhuǎn)撕脫性完全離斷再植Ⅰ期行肌腱神經(jīng)轉(zhuǎn)位修復(fù)

陳建

（成都現(xiàn)代醫(yī)院 手外科，四川 成都 610016）

拇、手指旋轉(zhuǎn)撕脫性完全離斷，由于血管、神經(jīng)、肌腱自近端長段抽出，挫傷嚴(yán)重，再植難度大。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展及臨床醫(yī)生的不斷探索，使再植水平得到提高，并獲得較好的臨床效果[1,2]。2012年6月-2015年11月，我院對26例拇、手指旋轉(zhuǎn)撕脫性完全離斷患者，Ⅰ期再植并行肌腱、神經(jīng)轉(zhuǎn)位修復(fù)獲得了滿意的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例，男24例，女2例；年齡22～38歲，平均30歲。左手16例，右手10例。均為機(jī)器絞傷，以拇指多見，分別自掌指關(guān)節(jié)、近節(jié)指骨、指間關(guān)節(jié)處撕脫離斷，指骨骨折或關(guān)節(jié)損傷、脫位；拇長屈肌腱及拇長伸肌腱均在肌肉與肌腱移行處抽出，呈“緞帶”狀，部分肌肉毀損；皮膚軟組織撕脫，部分有缺損，血管神經(jīng)撕脫損傷，呈“鼠尾”狀。離斷平面：指間關(guān)節(jié)水平4例，近節(jié)指骨水平9例，掌指關(guān)節(jié)水平13例。

1.2 手術(shù)方法

以拇指為例，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患側(cè)上肢壓迫驅(qū)血，在氣壓止血帶下手術(shù)。刷洗、消毒、鋪巾，對患者拇指損傷部位由外向內(nèi)逐層嚴(yán)格清創(chuàng)處理，神經(jīng)及血管抽出部分逐個(gè)標(biāo)記清楚，殘留的部分肌腱進(jìn)行相應(yīng)的修整。短縮部分指骨，使用克氏針固定骨折斷端或行關(guān)節(jié)成形，Ⅰ期急診采用環(huán)指指淺屈肌腱轉(zhuǎn)位重建拇指屈指功能。示指固有伸肌腱重建拇指伸指功能；取前臂靜脈血管倒置移植，橋接拇主要?jiǎng)用}或?qū)⑵渲苯游呛现翗飫?dòng)脈腕背鼻煙窩處；動(dòng)靜脈按1:2或1:3比例吻合；神經(jīng)采取移植、轉(zhuǎn)位修復(fù)，供區(qū)為手背皮神經(jīng)，顯微鏡下血管、神經(jīng)吻接質(zhì)量要高。通血后，松開止血帶，熱鹽水濕敷患指，術(shù)中觀察約半小時(shí)無血管危象發(fā)生時(shí)，再寬松關(guān)閉傷口。敷料包扎適中，手術(shù)完畢。術(shù)后絕對臥床，抬高患肢，抗炎、抗凝、抗痙攣等藥物治療，禁煙、保溫處理[3]。

圖1 拇指旋轉(zhuǎn)撕脫背側(cè)外觀

圖3 拇指修復(fù)術(shù)后背側(cè)

圖4 拇指修復(fù)術(shù)后掌側(cè)

圖5 術(shù)后隨訪背側(cè)

圖6 術(shù)后隨訪掌側(cè)

2 結(jié)果

術(shù)后患指均順利度過血管危險(xiǎn)期，成活，恢復(fù)良好的感覺及運(yùn)動(dòng)功能，獲得滿意效果。隨訪6～12個(gè)月，再植拇、手指外形良好，指腹飽滿；術(shù)后12個(gè)月末節(jié)指腹兩點(diǎn)辨別覺為6～9 mm，平均7.5 mm（圖1-6）。

3 討論

拇、手指旋轉(zhuǎn)撕脫性完全離斷傷是手外科多種離斷再植手術(shù)中比較復(fù)雜的手術(shù)，對臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和操作技能要求較高。醫(yī)生在爭取時(shí)間盡最大努力把斷指接上的同時(shí)能否Ⅰ期進(jìn)行肌腱神經(jīng)轉(zhuǎn)位，對患指的運(yùn)動(dòng)感覺功能恢復(fù)將起到?jīng)Q定性作用，也會(huì)對整個(gè)患手的抓、握、捏功能起到良好的輔助作用。因此，我們在進(jìn)行斷指再植成活的基礎(chǔ)上，盡量Ⅰ期修復(fù)血管、神經(jīng)、肌腱，以減少多次手術(shù)對整個(gè)手功能的影響[4,5]。

3.1 Ⅰ期肌腱神經(jīng)轉(zhuǎn)位的優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：⑴在斷指再植成活后第一時(shí)間恢復(fù)患手最大功能；⑵可有效解決創(chuàng)面廣泛出血形成瘢痕引發(fā)的粘連問題；⑶可有效避開組織炎性水腫期，減少因組織水腫引發(fā)的肌腱、神經(jīng)脆性增加，發(fā)生斷裂的可能；⑷Ⅰ期轉(zhuǎn)位的效果優(yōu)于Ⅱ期轉(zhuǎn)位，時(shí)效性更高。缺點(diǎn)：一旦再植斷指壞死，將導(dǎo)致肌腱、神經(jīng)轉(zhuǎn)位前功盡棄。

3.2 手術(shù)注意事項(xiàng)

⑴清創(chuàng)徹底，由外向內(nèi)逐層清理；⑵止血充分，避免形成血腫；⑶血管神經(jīng)高質(zhì)量吻合，血管通暢，神經(jīng)對合整齊，肌腱張力適中；⑷皮膚軟組織覆蓋寬松，避免張力過大、縫合過緊，出現(xiàn)壓迫患指情況。

3.3 適應(yīng)證

⑴離斷手指損傷程度較輕，指體完整，預(yù)判再植成活幾率較高；⑵供區(qū)肌腱肌力在4級以上；⑶移植轉(zhuǎn)位的手背皮神經(jīng)要有足夠長度；⑷皮膚軟組織覆蓋良好[6]。

結(jié)果表明，該傳統(tǒng)方法治療拇、手指旋轉(zhuǎn)撕脫性完全離斷，效果佳，對再植條件好者Ⅰ期均可行肌腱神經(jīng)轉(zhuǎn)位處理，但前提是要有良好的顯微外科技術(shù)、對患指傷情的基本判斷，及對患指再植成活機(jī)率大致判斷的臨床經(jīng)驗(yàn)。

[1]張航，陳浩賢，唐林俊，等.血管轉(zhuǎn)位在拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷再植術(shù)中的應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué)，2013，34（3）：382-383.

[2]楊煥友，楊振建，賈松，等.指血管神經(jīng)肌腱移位一期再植治療拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2016，30(3)：394-395.

[3]劉軍，芮永軍，壽奎水，等.神經(jīng)端側(cè)吻合術(shù)在拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷傷中的應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2010，24（8）：1020-1021.

[4]劉遠(yuǎn)，蔡衛(wèi)明，周翔，等.拇指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷傷的再植[J].實(shí)用手外科雜志，2010，24（4）：294-295.

[5]潘金祥，顧加祥，劉宏君，等.手指撕脫性離斷再植22例[J].實(shí)用手外科雜志，2015，29(4)：406-408.

[6]王生鈺，謝建華，李再桂，等.手指旋轉(zhuǎn)撕脫性離斷再植的臨床研究[J].實(shí)用手外科雜志，2013，27(2)：141-144.