淺析新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理工作

鮑靜

【摘 要】新形勢(shì)下，醫(yī)院醫(yī)保管理工作顯得尤為重要。鑒于此，文章對(duì)當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理工作存在的問(wèn)題進(jìn)行了分析，并展開了對(duì)新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理工作開展措施的探討，希望為相關(guān)人員提供一定的參考價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院醫(yī)保管理；問(wèn)題；措施

【中圖分類號(hào)】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）04--01

引言

在社會(huì)的發(fā)展過(guò)程中，醫(yī)保政策的出臺(tái)是一項(xiàng)十分重要的改革，它的存在可以更好地降低人民群眾的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，但是卻為醫(yī)院醫(yī)保管理工作帶來(lái)了諸多的挑戰(zhàn)。在進(jìn)行醫(yī)保改革時(shí)，其主要的作用是對(duì)醫(yī)療需求與醫(yī)療資源之間的矛盾進(jìn)行解決，從而滿足廣大人民群眾的醫(yī)療需求。

1 當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理工作存在的問(wèn)題

醫(yī)院醫(yī)保管理工作對(duì)醫(yī)院的發(fā)展具有十分重要的意義，但是目前該工作還存在很多的問(wèn)題。

1.1 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算、支付、管理不完善

就醫(yī)院而言，其根據(jù)醫(yī)保改革標(biāo)準(zhǔn)來(lái)為患者提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)承擔(dān)一些治療費(fèi)用，緩解患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而更好的保障患者的生活。然而，目前很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在著結(jié)算、支付與管理工作不到位的情況，這就容易引發(fā)資金短缺問(wèn)題，無(wú)法為醫(yī)院提供充足的醫(yī)保資金。導(dǎo)致這種問(wèn)題的主要原因是醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革會(huì)對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)于醫(yī)院產(chǎn)生直接的影響。對(duì)于部分醫(yī)保機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，其并沒有對(duì)這種改變具有足夠的認(rèn)識(shí)，依然采取過(guò)去的以收定支的方式，這就容易引發(fā)醫(yī)保費(fèi)用管理問(wèn)題。此外，近年來(lái)醫(yī)保政策得以不斷更新，而醫(yī)務(wù)人員由于工作比較忙，并不了解最新的醫(yī)保政策，難以掌握新的醫(yī)保政策，從而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理工作的順利開展產(chǎn)生一定程度的影響。

1.2 競(jìng)爭(zhēng)壓力明顯增大

近年來(lái)，醫(yī)療市場(chǎng)中出現(xiàn)了許多民營(yíng)資本，部分硬件設(shè)施好、服務(wù)質(zhì)量高的民營(yíng)醫(yī)院也逐漸發(fā)展成為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，這就加劇了與公立醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)。對(duì)于市場(chǎng)來(lái)說(shuō)，其總量是固定不變的，在這種情況下，公立醫(yī)院就要與民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)院之間進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，存在很大的壓力。因此，公立醫(yī)院就要通過(guò)不斷地提升自身的形象與素質(zhì)來(lái)得到更多人民群眾的認(rèn)可，從而在競(jìng)爭(zhēng)中取得有利地位[1]。

1.3 醫(yī)保管理精細(xì)化的要求與信息化滯后之間的矛盾

在醫(yī)院中，醫(yī)保患者占有的比例比較大，這就容易引發(fā)醫(yī)保監(jiān)管問(wèn)題。與此同時(shí)，在新醫(yī)改理念下，醫(yī)保管理理念側(cè)重將信息技術(shù)與醫(yī)保管理方式結(jié)合起來(lái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理信息化，這就能夠促進(jìn)醫(yī)保管理理念的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)醫(yī)保管理質(zhì)量的有效提升。但是，許多醫(yī)院在醫(yī)保信息管理上投入力度并不大，在對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行管理時(shí)還依靠的是傳統(tǒng)的HIS，并沒有自身的一套較為完整的系統(tǒng)，這就會(huì)對(duì)醫(yī)院醫(yī)保的全面監(jiān)督與管理工作產(chǎn)生一定的制約。

2 新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理工作開展措施

2.1 轉(zhuǎn)變觀念樹立正確的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)

新形勢(shì)下，要想實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的有效開展，就需要轉(zhuǎn)變觀念，樹立正確的競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)。首先，加強(qiáng)對(duì)全體醫(yī)院人員的教育，使其充分掌握相關(guān)政策，認(rèn)清當(dāng)前形勢(shì)，以更好地投入到競(jìng)爭(zhēng)中去。對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，其可以分別從服務(wù)、技術(shù)、環(huán)境、收費(fèi)等幾個(gè)方面入手，從而提升自身的競(jìng)爭(zhēng)力，樹立良好的形象；其次，加大對(duì)醫(yī)院重點(diǎn)專科建設(shè)的力度。在實(shí)際工作的過(guò)程中，要不斷開展新的業(yè)務(wù)，同時(shí)還要積極采用新技術(shù)，從而提升醫(yī)院的知名度，為醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力的提升奠定基礎(chǔ)；最后，醫(yī)院應(yīng)對(duì)不同級(jí)別與類型的醫(yī)保定點(diǎn)覆蓋范圍進(jìn)行拓展，并要加強(qiáng)對(duì)相關(guān)優(yōu)惠政策的宣傳，從而吸引更多的參保人員前來(lái)就診[3]。

2.2 搭建醫(yī)保監(jiān)控分析預(yù)警系統(tǒng) 通過(guò)信息化手段管理控制

通過(guò)構(gòu)建信息系統(tǒng)，使醫(yī)院在發(fā)展的過(guò)程中產(chǎn)生了極大的改變。近年來(lái)，社會(huì)保障覆蓋面不斷擴(kuò)大，在利益的驅(qū)使下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中逐漸出現(xiàn)了一些違規(guī)操作，如騙取醫(yī)?；穑@就會(huì)對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益產(chǎn)生直接的影響，從而影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利運(yùn)行，進(jìn)而對(duì)參保人的利益產(chǎn)生一定程度的損害。在這種情況下，就需要定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建完善的管理機(jī)制，同時(shí)還要通過(guò)對(duì)信息化手段的利用來(lái)構(gòu)建相應(yīng)監(jiān)控分析預(yù)警系統(tǒng)，以便對(duì)醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)行為進(jìn)行規(guī)范。一般來(lái)說(shuō)，構(gòu)建監(jiān)控分析預(yù)警系統(tǒng)的基本思路為：將監(jiān)控基礎(chǔ)指標(biāo)作為基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)結(jié)算方式進(jìn)行實(shí)時(shí)模擬，來(lái)對(duì)醫(yī)院實(shí)際的工作情況進(jìn)行監(jiān)督于控制；通過(guò)從多個(gè)維度來(lái)分析數(shù)據(jù)，以對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行預(yù)測(cè)，并將這些數(shù)據(jù)提供給相關(guān)管理人員，從而便于其進(jìn)行調(diào)整與決策；構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)知識(shí)庫(kù)，以免由于醫(yī)務(wù)人員不了解政策而出現(xiàn)違規(guī)的現(xiàn)象。通過(guò)對(duì)信息化手段的利用，就能夠更好地對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督與控制，促進(jìn)決策科學(xué)性的有效提升，以避免出現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療的情況，對(duì)醫(yī)療支出的增長(zhǎng)速度進(jìn)行控制，并能夠減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量。通過(guò)對(duì)最近幾年各地情況的觀察，將來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)就是醫(yī)保費(fèi)用的信息化監(jiān)控與管理。通過(guò)構(gòu)建監(jiān)控分析系統(tǒng)，能夠促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保監(jiān)管水平的有效提升，從而使得將來(lái)的醫(yī)保費(fèi)用監(jiān)控體系更為精細(xì)[2]。

2.3 樹立“大醫(yī)?！毙掠^念建立相互協(xié)作的醫(yī)保管理機(jī)制

這里所說(shuō)的“大醫(yī)?！本褪菑拇缶钟^入手，使社會(huì)醫(yī)保更具公平性，對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)保中的一些不公平問(wèn)題進(jìn)行解決，以提升制度的適用性。針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，它們?cè)卺t(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)中各具優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)，僅僅依靠其中的一種機(jī)構(gòu)根本無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的公平性與普遍性。所以，在實(shí)際的工作中，應(yīng)樹立新的“大醫(yī)?！崩砟睿瑯?gòu)建“醫(yī)療機(jī)構(gòu) + 醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)”的管理體制，這種管理方式不但能夠起到相互補(bǔ)充的效果，同時(shí)還會(huì)制約彼此的行為。除此之外，還要從制度角度對(duì)“大醫(yī)保”管理體制進(jìn)行規(guī)劃，并要對(duì)內(nèi)外監(jiān)督與市場(chǎng)自我約束進(jìn)行強(qiáng)化，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保市場(chǎng)信息的透明化，因此可以建立多元互聯(lián)、實(shí)時(shí)共享“大醫(yī)?！睌?shù)據(jù)，建立介于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的信息共享平臺(tái)，將醫(yī)院醫(yī)療專家的作用充分發(fā)揮出來(lái)，同時(shí)還能夠使醫(yī)療與醫(yī)保信息更為暢通與及時(shí)，促使醫(yī)保管理更加規(guī)劃與統(tǒng)一。

結(jié)束語(yǔ)

總的來(lái)說(shuō)，目前醫(yī)院醫(yī)保管理中還存在很多的不足之處，為了解決這些問(wèn)題，就需要探討合理的醫(yī)院醫(yī)保管理措施，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的順利進(jìn)行，為醫(yī)院的發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)

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