移動(dòng)換藥車換藥前后細(xì)菌污染狀況調(diào)查

李會(huì)娟, 關(guān) 輝, 任軍紅, 齊 心, 路 潛, 賈會(huì)學(xué), 姚 希, 白 蕊, 劉玉村

(1 北京大學(xué)第一醫(yī)院, 北京 100034; 2 北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 北京 100191)

目前糖尿病足、壓瘡、下肢靜脈性潰瘍等慢性難愈性創(chuàng)面已經(jīng)成為影響公共衛(wèi)生的主要負(fù)擔(dān)之一[1-4]。慢性難愈性創(chuàng)面分布于臨床各科室，大部分慢性創(chuàng)面患者由于病情復(fù)雜且行動(dòng)不變，只能采用床旁換藥。換藥車作為移動(dòng)的換藥平臺(tái)，廣泛應(yīng)用于院內(nèi)創(chuàng)面管理。但是，大部分創(chuàng)面均伴有不同程度的細(xì)菌定植或感染，慢性創(chuàng)面尤甚，慢性傷口局部細(xì)菌培養(yǎng)陽性率可達(dá)60%以上[5]。換藥車在不同病區(qū)間穿梭，尤其是重癥監(jiān)護(hù)病房間的移動(dòng)，在為患者治療提供便利的同時(shí)，也成為醫(yī)院感染的隱患。雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取多項(xiàng)措施(如手衛(wèi)生等)降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，但有效地表面清潔消毒仍然是消除細(xì)菌、減少交叉污染和控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵步驟之一[6-8]。為了檢驗(yàn)我院目前采用的換藥車表面清潔消毒方式的效能及移動(dòng)換藥方式的安全性，本研究對(duì)移動(dòng)換藥車使用前后細(xì)菌污染狀況進(jìn)行調(diào)查，以期為降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、制定相應(yīng)的對(duì)策和流程提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究為現(xiàn)況調(diào)查，對(duì)我院整形燒傷病房的一輛換藥車(見圖1)進(jìn)行采樣。采樣時(shí)間為2016年3月23日—6月26日和2017年8月8日—9月13日。換藥車使用前，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》WS/T 367—2012[9]中的方法消毒處理后，采集換藥前樣本；所有換藥結(jié)束后即刻進(jìn)行采樣，作為換藥后樣本；為排除消毒后換藥車表面細(xì)菌增殖或環(huán)境因素導(dǎo)致的菌落數(shù)增加，另外將換藥車消毒后靜置于換藥室內(nèi)3 h后進(jìn)行采樣，作為消毒靜置后樣本。

1.2 方法

1.2.1 換藥車操作流程 換藥車頂層為清潔區(qū)，放置打開的無菌換藥盤、器械及敷料，2人配合換藥，其中1人進(jìn)行換藥操作，另1人輔助從抽屜內(nèi)拿取無菌物品及敷料，每日分為上午、下午2個(gè)換藥單元，每單元約3 h。

1：車把手；2：車頂層；3～6：抽屜把手

1.2.2 消毒方法 根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》WS/T 367—2012[9]中對(duì)于物體表面清潔與消毒的規(guī)定，先濕式清潔，待干后再使用75%乙醇(北京億鑫宏達(dá)科技發(fā)展有限公司生產(chǎn))浸泡的無菌醫(yī)用紗布(振德醫(yī)療用品股份有限公司生產(chǎn))擦拭換藥車2遍，作用3 min后待干。

1.2.3 采樣方法 按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》GB15982—2012[10]規(guī)定方法對(duì)換藥車的車頂層、車把手、抽屜把手的表面分別采樣。換藥車頂層屬于規(guī)則平面且表面面積>100 cm2，用5 cm×5 cm的標(biāo)準(zhǔn)滅菌規(guī)格板4個(gè)，放在被檢物體表面，用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返各涂抹5次，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，連續(xù)采集4個(gè)規(guī)格板面積后剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有采樣液的試管內(nèi)送檢；換藥車車把手和各抽屜把手屬于不規(guī)則物體表面，采用浸有無菌生理鹽水采樣液的棉拭子分別涂抹車把手和各抽屜把手全部表面，并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，然后剪去手接觸部分，將棉拭子放入裝有采樣液的試管內(nèi)送檢。

1.2.4 檢測(cè)方法 采用平板計(jì)數(shù)法計(jì)算單位面積細(xì)菌菌落數(shù)。將采樣后的棉拭子投入裝有3 mL無菌生理鹽水的采樣液試管內(nèi)，立即送檢驗(yàn)科細(xì)菌室。充分震蕩采樣管后，取1.0 mL接種平皿，(36±1)℃恒溫箱培養(yǎng)48 h，計(jì)算細(xì)菌菌落數(shù)。

1.2.5 菌落計(jì)數(shù)方法 車頂層菌落計(jì)數(shù)(CFU/cm2)=平均每皿菌落數(shù)×洗脫液稀釋倍數(shù)/采樣面積(cm2)。由于車把手和抽屜把手均為不規(guī)則表面，筆者根據(jù)實(shí)際測(cè)量估算出車把手和抽屜把手的面積，車把手和抽屜把手菌落計(jì)數(shù)(CFU/cm2)=平均每皿菌落數(shù)×洗脫液稀釋倍數(shù)/車把手或抽屜把手面積(cm2)。

1.2.6 樣本合格率判斷 換藥車的移動(dòng)范圍涵蓋本院重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房等II類環(huán)境。根據(jù)我國《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》GB15982—2012規(guī)定，II類環(huán)境中物體表面平均菌落數(shù)應(yīng)≤5 CFU/cm2，因此換藥車各部位樣本菌落計(jì)數(shù)≤5 CFU/cm2判定為合格，樣本合格率=合格樣本數(shù)/總樣本數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，導(dǎo)入SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)納入研究的資料進(jìn)行描述性分析，正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各標(biāo)本細(xì)菌菌落數(shù)呈偏態(tài)分布，將各標(biāo)本菌落數(shù)進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后，采用方差分析比較換藥前、換藥后及消毒靜置3 h后各部位細(xì)菌菌落數(shù)及不同部位間細(xì)菌菌落數(shù)，組間比較采用LSD檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各部位標(biāo)本合格情況用百分比和率描述。

2 結(jié)果

2.1 采樣情況 本研究共采樣303份，其中換藥前樣本90份，換藥后樣本123份，消毒靜置3 h后樣本90份。

2.2 不同采樣時(shí)機(jī)換藥車各部位間菌落數(shù)比較 不同采樣時(shí)機(jī)換藥車頂層菌落數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)；組間比較結(jié)果顯示，換藥后車頂層菌落數(shù)較換藥前及消毒靜置3 h后均增加(均P<0.05)。不同換藥時(shí)機(jī)車把手、抽屜把手菌落數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。相同采樣時(shí)間點(diǎn)換藥車各部位間菌落數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。具體見表1。

2.3 不同采樣時(shí)機(jī)換藥車各部位間樣本合格率比較 換藥前換藥車3個(gè)部位的樣本合格率均為100%，換藥后車把手、抽屜把手和車頂層樣本合格率分別為100%、97.56%和97.56%，3個(gè)部位消毒靜置3 h后樣本合格率也均為100%。見表2。

采樣時(shí)機(jī)車把手抽屜把手車頂層FP換藥前0.04±0.090.00±0.000.02±0.040.7680.467換藥后0.03±0.050.17±0.310.28±0.221.7480.179消毒靜置3 h后0.00±0.000.00±0.000.00±0.011.1720.315F0.6951.4056.076P0.5010.2500.003

表2不同采樣時(shí)機(jī)換藥車各部位樣本合格情況的比較[份(%)]

Table2Comparison of specimen qualified result of different parts of dressing change trolley at different specimen taken opportunities (No. of specimens[%])

采樣時(shí)機(jī)車把手抽屜把手車頂層換藥前30(100.00)30(100.00)30(100.00)換藥后41(100.00)40(97.56)40(97.56)消毒靜置3 h后30(100.00)30(100.00)30(100.00)

3 討論

移動(dòng)換藥車在不同病室間穿梭，頻繁接觸各種患者及其傷口分泌物，存在醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。有研究[11]發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院經(jīng)常接觸的大件物品和小件物品表面致病菌檢出率分別為16.7%和33.3%，定期清潔消毒是主要防控措施。同時(shí)有研究[12]證實(shí)，實(shí)施有效的清潔消毒工作管理和監(jiān)督檢測(cè)，有助于提高醫(yī)院重點(diǎn)部門物體表面清潔消毒質(zhì)量。本次研究表明，換藥前換藥車高危區(qū)域(車把手、抽屜把手和車頂層)的樣本合格率均為100%，說明目前本院采用的換藥車表面消毒方法(75%乙醇擦拭)可以有效地保證消毒效果?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》WS/T 367—2012明確規(guī)定，醇類消毒劑可以用于物體表面消毒，乙醇是一種應(yīng)用廣泛、效果可靠的中效消毒劑，對(duì)細(xì)菌繁殖體、病毒和分枝桿菌均有殺滅作用，無毒性，但不能殺滅細(xì)菌芽孢。有研究[13]發(fā)現(xiàn)，75%的乙醇可以得到與含氯消毒劑相同的消毒效果，而乙醇沒有含氯消毒劑對(duì)金屬的腐蝕作用，且無刺激性，因此適用于金屬制品物體表面消毒。本研究中換藥前車把手和車頂層仍檢測(cè)出細(xì)菌，因此，換藥前應(yīng)對(duì)換藥車各部位進(jìn)行嚴(yán)格消毒，必要時(shí)可考慮提高消毒水平以達(dá)到更好的消毒效果。

換藥車不同采樣時(shí)機(jī)各部位間細(xì)菌菌落數(shù)的比較結(jié)果，可以證明污染來自換藥過程，強(qiáng)化換藥車的管理對(duì)減少醫(yī)院感染至關(guān)重要。本研究中換藥后換藥車僅車頂層和抽屜把手各出現(xiàn)1例樣本不合格，合格率為97.56%，說明在大多數(shù)情況下移動(dòng)換藥車3 h內(nèi)使用基本安全，發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)較小。車頂層為換藥操作的主要區(qū)域，同時(shí)換藥車提供所需換藥物品，需要反復(fù)開關(guān)抽屜，可能是導(dǎo)致車頂層和抽屜把手污染的主要因素。雖然現(xiàn)有換藥流程中強(qiáng)調(diào)2人配合，執(zhí)行“四手操作”[14-15]，但仍需進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，嚴(yán)禁換藥者自行取物和輔助人員參與換藥，輔助人員僅負(fù)責(zé)呈遞換藥所需的無菌物品和敷料，同時(shí)告知換藥者和輔助者做好手衛(wèi)生，以減少換藥過程中對(duì)換藥車的污染。有調(diào)查[16]發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員一般手帶菌104CFU，吸痰后手帶菌108CFU，換藥后手帶菌108～109CFU，因此手衛(wèi)生是降低醫(yī)院感染最可行、最重要的措施。

通過本次研究，對(duì)于換藥操作流程提出如下改進(jìn)建議：換藥前對(duì)換藥車嚴(yán)格消毒，確保不留死角，必要時(shí)提高消毒劑等級(jí)以達(dá)到更好的消毒效果。換藥過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，務(wù)必做到“四手操作”，2人配合完成換藥，加強(qiáng)操作者手衛(wèi)生觀念。高危區(qū)域(重癥監(jiān)護(hù)病房、多重耐藥菌感染等)患者換藥結(jié)束后即刻采用75%乙醇擦拭換藥車表面，必要時(shí)增加換藥車的消毒頻率。建立換藥車細(xì)菌監(jiān)測(cè)制度，及時(shí)掌控細(xì)菌污染狀況。

本研究為現(xiàn)況調(diào)查研究，由于條件限制，未對(duì)細(xì)菌種類進(jìn)行分析。此外，本研究?jī)H探討了乙醇的消毒效果，對(duì)于其他種類消毒劑的消毒效果未涉及。

[參考文獻(xiàn)]

[1] van Netten JJ, Price PE, Lavery LA, et al. Prevention of foot ulcers in the at-risk patient with diabetes: a systematic review[J]. Diabetes Metab Res Rev, 2016, 32(Suppl 1): 84-98.

[2] Wound, Ostomy and Continence Nurses Society-Wound Guidelines Task Force. WOCN 2016 guideline for prevention and management of pressure injuries (ulcers): an executive summary[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2017, 44(3): 241-246.

[3] Harding K, Expert working group. Simplifying venous leg ulcer management: consensus recommendations. wounds international 2015[EB/OL]. (2015-5-8)[2017-7-7]. http://www.woundsinternational.com/ consensus-documents/view/simplifying-venous-leg-ulcer-management.

[4] Game FL, Apelqvist J, Attinger C, et al. Effectiveness of interventions to enhance healing of chronic ulcers of the foot in diabetes: a systematic review[J]. Diabetes Metab Res Rev, 2016, 32(Suppl 1): 154-168.

[5] 王邵珺, 張伶輝, 周核.傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2009, 47(12):127, 132.

[6] 谷繼榮.環(huán)境及物體表面消毒在預(yù)防和控制醫(yī)院感染中的作用[J].中國感染控制雜志, 2012, 11(3):231-235.

[7] 孫亞君.醫(yī)用消毒濕巾在醫(yī)院內(nèi)物體表面消毒效果觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2012, 22(22):5065-5067.

[8] 申桂娟, 吳利和, 陸軍, 等.高頻接觸物體表面消毒質(zhì)量管理在多藥耐藥菌控制中的作用研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2016, 26(4):950-952.

[9] 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范:WS/T367—2012[S].北京, 2012.

[10] 中華人民共和國國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局, 中國國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì).醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn):GB15982—2012[S].北京, 2012.

[11] 班海群, 朱仁義, 劉曉杰, 等.醫(yī)院物體表面微生物污染現(xiàn)狀及控制策略研究[J].中國消毒學(xué)雜志, 2015, 32(7):649-653.

[12] 張平, 丁麗麗, 喻玲麗, 等.重癥監(jiān)護(hù)科室高頻接觸物體表面清潔消毒檢測(cè)及干預(yù)效果[J].中國消毒學(xué)雜志, 2015, 32(12):1258-1259.

[13] 張芳, 李紅梅, 王雪梅.乙醇與含氯消毒劑對(duì)連臺(tái)手術(shù)物體表面消毒效果的比較[J].全科護(hù)理, 2008, 6(7):601-602.

[14] 李珊珊, 謝麗.四手操作在口腔感染控制中的干預(yù)效果觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究, 2016, 14(18):151-153.

[15] 劉海鳳, 李華, 李秀娥, 等.口腔門診護(hù)理人員四手操作技能規(guī)范化培訓(xùn)的探討與實(shí)踐[J].中國護(hù)理管理, 2015, 15(3):361-363.

[16] 李少玲, 賀彩菊.醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生消毒與院內(nèi)感染控制[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2007, 23(3):448-449.