血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤一例

張 瑩 劉煥強(qiáng),2

血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤(angioimmunoblastic T-cell lymphoma, AITL)是一種外周T細(xì)胞淋巴瘤(peripheral T-cell lymphoma, PTCL)，占PTCL的15%～20%[1]，占非霍奇金淋巴瘤(NHL)的1%～2%[1]，其特點(diǎn)為T(mén)細(xì)胞異常增生伴有明顯的高內(nèi)皮血管和濾泡樹(shù)突狀細(xì)胞的增生[2]。臨床以發(fā)熱、全身淋巴結(jié)腫大、皮膚瘙癢、貧血和高γ球蛋白血癥等為主要特征[3]。此案例提醒廣大皮膚科醫(yī)師在臨床中遇到老年性皮膚瘙癢且皮疹不典型的患者時(shí)，要提高警惕性，懷疑是否有惡性腫瘤存在，進(jìn)一步檢查明確診斷，以免耽誤其病情。

臨床資料患者，男，64歲。1個(gè)月前無(wú)明顯原因軀干部出現(xiàn)丘疹，伴有明顯的瘙癢，在當(dāng)?shù)卦\所未予診斷，給予抗過(guò)敏治療，療效不佳，皮疹逐漸增多，且伴發(fā)燒，體溫最高39℃，曾用布洛芬退熱治療。10天前就診于保定某三甲醫(yī)院，診斷為“皮炎”，給予多慮平、五維甘草那敏膠囊及甲潑尼龍片(1片，日3次)口服，外用糖皮質(zhì)激素藥膏治療，瘙癢未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，皮疹進(jìn)行性加重，泛發(fā)全身，為求進(jìn)一步診療，于2016年10月29日來(lái)我院皮膚科門(mén)診，門(mén)診以“急性痘瘡樣苔蘚狀糠疹？”收入院行進(jìn)一步檢查及治療。患者既往支氣管炎病史10余年，個(gè)人史無(wú)特殊。

皮膚科檢查：軀干及四肢部可見(jiàn)散在的豆粒大的紅色丘疹、潰瘍及結(jié)痂，皮疹處可見(jiàn)明顯的抓痕，部分皮疹搔抓后可見(jiàn)破潰及結(jié)痂，全身多處淺表淋巴結(jié)腫大(圖1a，1b)。

圖1 a軀干部紅斑、丘疹、壞死及結(jié)痂，可見(jiàn)明顯的抓痕；b右側(cè)小腿可見(jiàn)黃豆粒大的紅斑，中央壞死、結(jié)痂。

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)23.66×109/L，中性粒細(xì)胞百分比25.5%，淋巴細(xì)胞百分比73.0%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.87×1012/L，血紅蛋白91 g/L，血小板計(jì)數(shù)99×109/L。

生化全項(xiàng)：總蛋白59.7 g/L(65.0～85.0 g/L)，白蛋白31.0 g/L(40.0～55.0 g/L)，谷丙轉(zhuǎn)氨酶66.7 U/L，谷酰轉(zhuǎn)肽酶80.9 U/L，肌酸激酶同工酶27.6 U/L，乳酸脫氫酶720.1 U/L，a-羥基丁酸脫氫酶604.7 U/L(72.0～182.0 U/L)，肌紅蛋白389 ng/mL(0～90 ng/mL)，膽堿酯酶3716 U/L(5400～13200 U/L)。血沉：19 mm/h腫瘤六項(xiàng)：甲胎蛋白5.87 IU/mL(≤5.8 IU/mL)，癌胚抗原3.85 ng/mL(≤3.4 ng/mL)，糖類(lèi)抗原125 52.2 U/mL(<35 U/mL)，鐵蛋白1899 ng/mL(30.00～400.00 ng/mL)。

胸部CT：雙肺上葉彌漫微結(jié)節(jié)影，炎性改變？請(qǐng)結(jié)合臨床；雙側(cè)腋窩、縱膈淋巴結(jié)腫大；雙側(cè)胸腔積液，伴雙肺下葉膨脹不全；腹水；考慮肝囊腫。

病理(左側(cè)腹溝股淋巴結(jié))：淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)被破壞，無(wú)生發(fā)中心，可見(jiàn)殘存的濾泡。腫瘤細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，呈毛玻璃樣改變，浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞為中等大小，胞漿豐富，胞質(zhì)淡染。淋巴細(xì)胞中夾雜嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞。高內(nèi)皮血管較多，成分支狀?？梢?jiàn)病理性核分裂象(圖2a、2b)。

圖2 2a：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，無(wú)生發(fā)中心，可見(jiàn)殘存的濾泡(HE，×100)；2b：腫瘤細(xì)胞彌漫性浸潤(rùn)，浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞中夾雜嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞。高內(nèi)皮血管較多，成分支狀,可見(jiàn)病理性核分裂象(HE，×200)

免疫組化：IHC：KI-67標(biāo)記指數(shù)約90%、CD21及CD23(示FDC網(wǎng)結(jié)構(gòu)紊亂)、CD3及CD5(+)、CD20(-/+)、CD34(血管+)、CD30(免疫母細(xì)胞+)、CD15(-)、BCL-2(+)、CD10(+/-)、BCL-6(+/-)、EMA(-/+)。

診斷：血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤。

討論該患者以皮膚劇烈瘙癢就診于皮膚科門(mén)診，因其皮疹形態(tài)不典型，沒(méi)有特異性，且患者就診時(shí)伴有發(fā)熱、全身多處淺表淋巴結(jié)腫大等癥狀，不能做出明確診斷，考慮是否為急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹？故將患者收入院行進(jìn)一步檢查及診療?；颊呷朐汉蠹辈檠Ｒ?guī)示血象高、淋巴比例高、貧血重，首先考慮感染，先給予五水頭孢、異甘草酸鎂、苯海拉明、賴(lài)氨匹林抗感染、抗過(guò)敏及退熱等對(duì)癥治療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，后修改方案，給予左氧氟沙星、美羅培南、甲潑尼龍40 mg抗炎、抗感染，癥狀并未改善，患者仍有皮膚劇烈瘙癢、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大等癥狀，且外周血白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞比例持續(xù)升高，貧血進(jìn)行性加重，復(fù)查其他化驗(yàn)檢查結(jié)果未見(jiàn)改善。患者皮疹形態(tài)無(wú)特異性，查艾滋、梅毒均為陰性，雖有劇烈瘙癢，但其形態(tài)與變態(tài)反應(yīng)性疾病大相徑庭；雖然全身癥狀明顯，但是皮疹其形態(tài)又與急性痘瘡樣苔蘚狀糠疹不相像。又因家屬拒絕行皮膚活檢，故臨床難以確診?；颊哐蠹傲馨图?xì)胞比例很高，貧血不斷加重，且抗炎、抗感染治療后效果不佳，此時(shí)考慮是否有淋巴瘤存在的可能，于2016年11月5日行左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)活檢，經(jīng)病理及免疫組化確診為血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤。確診后患者因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，于2016年11月12日出院。1個(gè)月后隨診，后失訪。

臨床中以皮膚瘙癢就診的患者有很多，但是以皮膚劇烈瘙癢且伴有發(fā)熱、全身淺表淋巴結(jié)腫大并予對(duì)癥治療后無(wú)效的患者在皮膚科卻不多見(jiàn)。通過(guò)此病例提醒了我們皮膚科醫(yī)生在臨床工作中如遇到老年性皮膚劇烈瘙癢且皮損無(wú)特異性的患者時(shí)，應(yīng)提高警惕性，及時(shí)行皮膚活檢并送病理，治療無(wú)效者要考慮是否有惡性腫瘤、淋巴瘤、白血病等系統(tǒng)性疾病存在的可能，積極采取相應(yīng)的化驗(yàn)檢查，明確診斷，以免漏診誤診，耽誤患者病情。

[1] Went P, Agnstinelli C, Gallamini A, et al. Marker expression in peripheral T-cell lymphoma:a proposed clinical-pathologic prognostic score[J]. J Clin Oncol,2006,24(16):2472-2479.

[2] 張文曦，孫雪梅，林琳, 等.血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤并發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征2例[J]. 臨床血液學(xué)雜志,2010,23(3):116-117.

[3] de Leval L, Gisselbrecht C, Gaulard P. Advances in the understanding and management of angioimmunoblastic T-cell lymphoma[J]. Br J Haematol,2010,148:673-689.