23例嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤文獻(xiàn)分析

趙 慧，董 迪，安 瑗，甄健存

0 引言

用藥錯(cuò)誤(Medication error，ME)是指藥品在臨床使用及管理全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在的或直接的損害[1]。用藥錯(cuò)誤管理是用藥安全的一個(gè)重要組成部分，加強(qiáng)用藥錯(cuò)誤防范，提高安全用藥水平。合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)(International Network for the Rational Use of Drugs，INRUD)中國中心組臨床安全用藥組成立2年來，共收到來自全國的5 000余例ME報(bào)告，絕大部分錯(cuò)誤屬于B 級及以下(ME分級見2.2)[1]，E級以上嚴(yán)重ME報(bào)告較少。嚴(yán)重ME是指發(fā)生錯(cuò)誤，且造成患者傷害，甚至死亡，嚴(yán)重影響患者的生命安全，更應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視。因此，本文通過對嚴(yán)重ME病例報(bào)告文獻(xiàn)進(jìn)行分析，為臨床安全用藥提供依據(jù)，以減少M(fèi)E的發(fā)生、保障患者安全用藥。

1 資料與方法

選擇數(shù)據(jù)庫包括中國期刊全文數(shù)據(jù)庫cnki(1994-2017)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)(1994-2017)及PubMed數(shù)據(jù)庫。選用“用藥錯(cuò)誤”、“medication error”、“case report”作為關(guān)鍵詞，剔除文獻(xiàn)綜述、重復(fù)報(bào)道及與本選題無關(guān)的文章等，篩選出關(guān)于用藥錯(cuò)誤的病例報(bào)道，并逐篇查閱原文，參考國際標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行ME嚴(yán)重程度分級，選取E級以上嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤病例，得到符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)19篇，共23個(gè)病例。對錯(cuò)誤級別、錯(cuò)誤因素、差錯(cuò)內(nèi)容、患者原患疾病等項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，歸納總結(jié)導(dǎo)致錯(cuò)誤發(fā)生的原因并提出相應(yīng)改進(jìn)建議。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 23例病例報(bào)道中，男14例(60.87%)，女9例(39.13%)?；颊咦畲竽挲g80歲，最小年齡20 d，0～14歲5例(21.74%)，15～60歲15例(65.22%)，60歲以上3例(13.04%)。由醫(yī)師、護(hù)士、藥師、患者引發(fā)的錯(cuò)誤分別為10例、7 例、3例、1例，未知2例。發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤的人員分別為醫(yī)生14例，護(hù)士6例，患者家屬1例，未知2例。發(fā)生錯(cuò)誤場所中醫(yī)生診室10例，其中手術(shù)室4例，私人診所1例；護(hù)士站7例；藥房3 例，其中零售藥店1例；患者家里1 例；未知2例。

2.2 ME的分級統(tǒng)計(jì)分析 根據(jù)ME造成后果的嚴(yán)重程度，參考國際標(biāo)準(zhǔn)，可將用藥錯(cuò)誤分為以下9 級。A級：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)錯(cuò)誤(錯(cuò)誤隱患)；B級：發(fā)生錯(cuò)誤但未發(fā)給患者，或已發(fā)給患者但患者未使用；C級：患者已使用，但未造成傷害；D級：患者已使用，需要監(jiān)測錯(cuò)誤對患者造成的后果，并根據(jù)后果判斷是否需要采取措施預(yù)防和減少傷害；E級：錯(cuò)誤造成患者暫時(shí)性傷害，需要采取處置措施；F級：錯(cuò)誤對患者的傷害導(dǎo)致患者住院或延長患者住院時(shí)間；G級：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者永久性傷害；H級：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者生命垂危，需采取維持生命的措施(如心肺復(fù)蘇、除顫、插管等)；I級：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡。根據(jù)對患者傷害情況進(jìn)行分析，A級為差錯(cuò)隱患，B～D級為輕型ME，E～I(xiàn)級為嚴(yán)重型ME。

ME文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，用藥錯(cuò)誤主要為E級共10例，如因醫(yī)生配藥時(shí)誤將化療藥物(0.9%氯化鈉注射液4 mL+阿糖胞苷30 mg；0.9%氯化鈉注射液4 mL+甲氨蝶呤10 mg+地塞米松10 mg)溶解于5%碳酸氫鈉注射液行鞘內(nèi)注射，致患者下肢麻木、高熱及尿潴留，給予甲潑尼龍、甘露醇靜脈滴注，同時(shí)給予補(bǔ)液及導(dǎo)尿等處理，4 h后患者體溫、血壓、心率恢復(fù)正常，6 h后下肢麻木消失，12 h后可自行排尿，隨訪1周，患者未再出現(xiàn)類似癥狀[3]。F級9例，如：1例女性患者，26歲，預(yù)防移植物抗宿主病口服環(huán)孢素，患者體重為79 kg，應(yīng)按1.5 mg/kg (120 mg) q12h給藥，實(shí)際因醫(yī)生處方書寫不清造成患者服用了500 mg環(huán)孢素，服藥2 h后患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、胸悶、震顫、眩暈等癥狀，對患者造成了暫時(shí)性傷害，并住院進(jìn)行治療[4]。其他層級的用藥錯(cuò)誤有H級3 例，如護(hù)士使用普通胰島素注射器(規(guī)格：40 U/mL，0.2 mL含普通胰島素注射液8 U)代替諾和靈R 注射筆，并根據(jù)以往使用普通胰島素注射器的經(jīng)驗(yàn)抽取，給患者注射了0.2 mL諾和靈R筆芯(含諾和靈R 20 U)，超出醫(yī)囑劑量12 U，致使患者出現(xiàn)低血糖昏迷，傷害導(dǎo)致生命垂危，經(jīng)靜脈給予葡萄糖后病情好轉(zhuǎn)[5]；I級1例，私人診所醫(yī)生誤診斷為酒精中毒，給患者輸注葡萄糖注射液、地塞米松注射液后造成患者死亡，經(jīng)法醫(yī)鑒定患者患有周期性癱瘓和低血鉀癥，患者已發(fā)生低血鉀，此時(shí)大量滴注葡萄糖，使血液中鉀離子大量向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，又加用了可使血鉀進(jìn)一步降低的地塞米松，進(jìn)而加重低血鉀癥，導(dǎo)致心功能紊亂，搶救無效死亡[6]。

2.3 ME案例中錯(cuò)誤內(nèi)容情況 參照INRUD中國中心組臨床安全用藥組ME報(bào)告表，將錯(cuò)誤內(nèi)容分為品種、用法、用量、相互作用、患者身份和其他等6類。23例病例報(bào)告中以品種和用量錯(cuò)誤最為常見，各為11例，各占47.83%，相互作用中溶媒錯(cuò)誤1例，占4.34%。見表1。

表1 ME案例中錯(cuò)誤內(nèi)容情況

2.4 引發(fā)ME的因素 參照INRUD中國中心組臨床安全用藥組ME報(bào)告表，將引發(fā)錯(cuò)誤的因素分為處方因素、藥品因素、環(huán)境因素、人員因素和其他等5項(xiàng)。其中由人員因素引發(fā)的ME最多，占56.52%，見表2。

表2 引發(fā)ME的因素

2.5 ME案例中涉及的藥物 參照我國高警示藥品推薦目錄(2015版)，在23例ME案例中，涉及高警示藥品8種，占34.78%，分別為麻醉藥硫噴妥鈉注射液、10%濃氯化鈉注射液、神經(jīng)肌肉阻斷劑泮庫溴銨、去甲腎上腺素注射液、胰島素諾和靈R注射液、甲氨蝶呤注射液、縮宮素注射液和鞘內(nèi)注射的碳酸氫鈉注射液。23例ME案例涉及的藥品劑型多為注射劑，占78.26%，其次為口服制劑，占17.39%，見表3。

表3 ME所涉及的藥物劑型及數(shù)量

3 討論

3.1 ME病例報(bào)告的基本情況分析 自21 世紀(jì)初起，醫(yī)療用藥安全受到各國廣泛重視，美國、英國、加拿大和澳大利亞等發(fā)達(dá)國家已建立了較成熟的ME報(bào)告系統(tǒng)，在ME的報(bào)告、監(jiān)測、評價(jià)和防范等方面已有系列工具和措施出臺。我國政府也高度重視用藥安全，2011 年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中明確定義了ME，并提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立ME監(jiān)測報(bào)告制度，2012 年衛(wèi)生部頒發(fā)的《三級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)實(shí)施ME報(bào)告制度，建立調(diào)查處理程序和采取整改措施[1]。筆者檢索近23年的文獻(xiàn)，搜集到23例嚴(yán)重的ME報(bào)告，其中，中文病例報(bào)告9篇10例，國外報(bào)道10篇13例，國內(nèi)外報(bào)告數(shù)量基本持平，且國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告主要為近6年報(bào)告，表明我國對ME的管理取得一定的成效。李曉玲等[7]分析INRUD中國中心組臨床安全用藥組創(chuàng)建的監(jiān)測網(wǎng)2012-2015年上報(bào)的ME 報(bào)告資料，涉及19個(gè)省市657家醫(yī)院，共報(bào)告ME 11 792例，其中E～H級僅87例，占0.74%，這部分ME對患者造成一定傷害，未收到Ⅰ級死亡報(bào)告，因此，E級以上嚴(yán)重ME發(fā)生率較低，且將其報(bào)道出來的更是十分有限，本文通過文獻(xiàn)檢索到的嚴(yán)重ME病例僅為23例。

3.2 引起ME的原因 23例ME病例報(bào)告中錯(cuò)誤內(nèi)容主要是藥品品種和劑量錯(cuò)誤。藥品品種錯(cuò)誤中外觀相似、藥品相似是主要原因。藥名相似、外觀相似易引起醫(yī)師處方錯(cuò)誤，更易導(dǎo)致藥物調(diào)配和發(fā)藥錯(cuò)誤[8]。如：18個(gè)月大女童到社區(qū)進(jìn)行正常保健，社區(qū)醫(yī)生因商品名相似，本應(yīng)注射水痘疫苗(商品名：Varilix或Varivax)，實(shí)際注射了流感疫苗(商品名：Vaxigrip)，導(dǎo)致患兒高熱驚厥[9]。藥品劑量錯(cuò)誤主要是人為因素造成的，一些是與藥學(xué)知識欠缺相關(guān)。如：醫(yī)生因上呼吸道感染給予15歲男性患者5%葡萄糖氯化鈉注射液250 mL+克林霉素注射液1.8 g+利巴韋林注射液0.4 g，靜脈滴注。患者用藥期間出現(xiàn)腰腹疼痛不適，用藥后3 min出現(xiàn)肉眼鮮紅色血樣尿[10]，醫(yī)生的藥學(xué)知識缺乏，導(dǎo)致患者克林霉素單次用量過大，且克林霉素、利巴韋林不應(yīng)混合滴注。一些是與護(hù)士的技術(shù)不熟練、操作錯(cuò)誤有關(guān)。如：護(hù)士配置皮試液濃度有誤，將500 mg的氯唑西林鈉用蒸餾水2 mL溶解，并用0.1 mL的溶液即25 mg做皮試，實(shí)際皮膚試驗(yàn)應(yīng)為0.5 mg，護(hù)士并未發(fā)現(xiàn)此錯(cuò)誤，連續(xù)為3例患者進(jìn)行皮試，造成注射部位劇烈疼痛、皮疹并伴瘙癢[11]。 23例ME病例報(bào)告中涉及的錯(cuò)誤藥品中約1/3屬于高警示藥品，這類藥物使用不當(dāng)會對患者造成嚴(yán)重傷害或死亡。錯(cuò)誤藥品的劑型多為注射劑，多用于靜脈注射，藥物直接進(jìn)入人體循環(huán)，血藥濃度短時(shí)間內(nèi)升高，藥效表現(xiàn)快，作用強(qiáng)，一旦發(fā)生ME，將產(chǎn)生嚴(yán)重的不良后果。

3.3 對嚴(yán)重ME的處理措施 E級及以上的錯(cuò)誤，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)迅速展開臨床救治，將錯(cuò)誤對患者的傷害降至最低，同時(shí)積極報(bào)告并采取整改措施[1]。嚴(yán)重不良反應(yīng)有相應(yīng)的上報(bào)時(shí)限，嚴(yán)重的ME也應(yīng)設(shè)置上報(bào)時(shí)限，并定期在相應(yīng)平臺上發(fā)布，為醫(yī)務(wù)人員提供交流學(xué)習(xí)的資料，防微杜漸。除此之外，落實(shí)各項(xiàng)管理制度，特別是相似藥品和高警示藥品的管理制度。對于聽似看似、“一品兩規(guī)”的藥品，在醫(yī)院信息系統(tǒng)中應(yīng)添加備注，方便醫(yī)生開處方和藥師調(diào)配；為藥名相似、外觀相似藥品制作統(tǒng)一標(biāo)識，加強(qiáng)區(qū)別；藥師嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”和“雙核對”，不斷加強(qiáng)培訓(xùn)，以不記名的形式上報(bào)ME案例，分享易混淆藥品信息。對于高警示藥品，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定高警示藥品臨床使用管理辦法，制定高警示藥品目錄并于各貯存環(huán)節(jié)設(shè)置統(tǒng)一的警示標(biāo)識，借鑒并靈活執(zhí)行其他較為有效的高警示藥品管理策略。時(shí)刻保持對高警示藥品的風(fēng)險(xiǎn)防范意識，持續(xù)關(guān)注高警示藥品的知識儲備及更新[12]。藥師郭雪玲等[13]按照PDCA循序漸進(jìn)、循環(huán)往復(fù)，降低ME風(fēng)險(xiǎn)，保障用藥安全，充分發(fā)揮了藥師的作用。

3.4 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)特別關(guān)注兒童的用藥安全 我國法律規(guī)定14歲以下為兒童，23例嚴(yán)重ME案例中有5例兒童患者，其中最小的患兒僅出生20 d?；純海?，出生20 d，體重2.5 kg，患有法氏四聯(lián)癥、肺動脈閉鎖，應(yīng)給予地高辛10 mg/kg治療，由于醫(yī)生處方書寫有誤，實(shí)際給予吲哚美辛10 mg/kg，高于正常治療劑量50～100倍，造成患兒腎損傷[14]，出現(xiàn)F級用藥錯(cuò)誤。在美國，因醫(yī)生處方導(dǎo)致的兒童用藥錯(cuò)誤高達(dá) 77.8%；兒童用藥劑量按每日每千克體重或體表面積來計(jì)算，ME的潛在風(fēng)險(xiǎn)是成人的3倍以上[15]。醫(yī)生的處方錯(cuò)誤增加了兒童用藥的安全隱患。

1例患兒，女，4個(gè)月，因誤食了含有巴氯芬的奧美拉唑，造成女童巴氯芬中毒，出現(xiàn)腦病、癲癇和呼吸抑制的癥狀，造成這個(gè)H級ME的原因是藥師在零售藥店將碳酸氫鈉調(diào)劑成了巴氯芬[16]。這個(gè)錯(cuò)誤發(fā)生的原因是常規(guī)用碳酸氫鈉注射液配制奧美拉唑混懸液，但是因?yàn)樘妓釟溻c注射液貨源短缺，藥師換用粉末替代注射液，恰巧碳酸氫鈉粉末和巴氯芬粉末在零售藥店貨架并排擺放，藥師誤將巴氯芬粉末當(dāng)成了碳酸氫鈉粉末，藥品的短缺間接造成了用藥錯(cuò)誤。兒童專用藥物和劑型對兒童用藥安全至關(guān)重要。但是，由于試驗(yàn)者招募、知情同意、取血和治療的依從性都面臨很大的困難，導(dǎo)致新藥的兒童臨床試驗(yàn)難以開展，藥物在兒童中的藥效動力學(xué)和藥代動力學(xué)參數(shù)、安全性數(shù)據(jù)缺失，專門用于兒童的藥物和劑型非常少[15]。關(guān)注兒童安全合理用藥是全社會的責(zé)任，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)兒童用藥安全性知識的學(xué)習(xí)，避免ME，保證兒童用藥安全。

ME在用藥過程中普遍存在，由潛在的危險(xiǎn)因素導(dǎo)致，影響和威脅患者的生命安全。但可以通過有效的管理加以預(yù)防和控制。通過國內(nèi)外文獻(xiàn)的檢索和分析，歸納、總結(jié)ME發(fā)生的原因，尤其關(guān)注嚴(yán)重ME，規(guī)范和落實(shí)相似藥品和高警示藥品制度，不斷改進(jìn)發(fā)藥流程；特別關(guān)注兒童患者用藥；藥師應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)患的協(xié)作，落實(shí)監(jiān)督措施，減少M(fèi)E的發(fā)生，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

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