腹橫肌平面阻滯聯(lián)合右美托咪定對婦科患者腹腔鏡術(shù)后恢復(fù)的影響

曹為民 范俊峰 陶陽 宋華 周江雨

湖北省襄陽市婦幼保健院麻醉科，湖北襄陽 441000

越來越多的婦科手術(shù)在腹腔鏡下進行，由于手術(shù)創(chuàng)傷小且操作時間短，術(shù)后患者麻醉蘇醒快，但隨之而來的術(shù)后疼痛問題也成為臨床麻醉醫(yī)生的關(guān)注重點[1-2]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可以減輕患者機體的應(yīng)激反應(yīng)而且可以減少圍術(shù)期并發(fā)癥，促進患者的早期康復(fù)[3]。臨床上常選擇病人自控鎮(zhèn)痛方式鎮(zhèn)痛，但由于全身麻醉不能抑制傷害性刺激的傳導(dǎo)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感化，增加了阿片類藥物的需要量，進而增加了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)[4-5]。越來越多的研究表明腹橫肌平面阻滯可以安全有效地用于下腹部及盆腔手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛[6]。腹橫肌平面阻滯是在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的間隙內(nèi)注入局部麻醉藥而阻滯T6～L1脊神經(jīng)的前支，進而起到良好的鎮(zhèn)痛作用[7]。但臨床上腹壁神經(jīng)阻滯需要較大的容量及藥物濃度才能得到好的組織范圍和時間，因而也增加了局部麻醉藥物中毒的風(fēng)險[8]。右美托咪定可增強椎管內(nèi)麻醉及外周神經(jīng)阻滯中局部麻醉藥的作用時間[9]。本研究將探討腹橫肌平面阻滯聯(lián)合右美托咪定對婦科患者腔鏡術(shù)后恢復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2018年1月于我院擇期行腹腔鏡手術(shù)治療的婦科病人120例，年齡20～ 50歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除嚴(yán)重心肺功能疾病、肝腎功能異常、凝血功能異常、血小板異常、穿刺部位感染及局部麻醉藥物過敏患者。采用隨機數(shù)字表法分為3組：A組（全身麻醉組，n=40例）、B組（腹橫肌平面阻滯組，n=40例）、C組（腹橫肌平面阻滯聯(lián)合右美托咪定組，n=40例）。3組一般情況（年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時間及手術(shù)種類）相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)且所有患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者均采用相同的麻醉藥物進行誘導(dǎo)和維持, 術(shù)后均不采用自控鎮(zhèn)痛。B、C兩組分別于麻醉誘導(dǎo)后在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)的腹橫肌平面阻滯。B組患者給予0.25%鹽酸羅哌卡因40mL，C組患者給予0.25%鹽酸羅哌卡因40mL+右美托咪定1μg/kg，兩側(cè)鹽酸羅哌卡因各給予20mL。兩組患者術(shù)后均不使用自控鎮(zhèn)痛，麻醉蘇醒后均進入麻醉后恢復(fù)室待完全蘇醒后送回病房。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

記錄3組患者麻醉蘇醒期情況，術(shù)后4h（T1）、6h（T2）、12h（T3）、24h（T4）視覺模擬疼痛評分（VAS）及Ramsay鎮(zhèn)靜評分情況并統(tǒng)計3組術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間、下地時間、術(shù)后惡心、嘔吐、呼吸抑制、穿刺相關(guān)并發(fā)癥和追加鎮(zhèn)痛藥物的情況。VAS評分和Ramsay評分標(biāo)準(zhǔn)參照文獻。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者麻醉藥用量及麻醉蘇醒期情況比較

A、B兩組患者的丙泊酚用量及麻醉恢復(fù)期自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間及定向力恢復(fù)時間均高于C組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，見表1。

表1 3組患者麻醉藥用量及麻醉蘇醒期情況比較

2.2 3組患者不同時間點VAS評分及Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

A組患者各時點VAS評分明顯高于B組、C組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，B、C兩組VAS 相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，p＞0.05，A、B兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯低于C組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，見表2。

表2 3組患者T1～T4時間點VAS及Ramsay評分比較

2.3 3組患者術(shù)后恢復(fù)、不良反應(yīng)和追加鎮(zhèn)痛藥物情況

3組患者胃腸道功能恢復(fù)時間、下地時間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，A組患者惡心嘔吐的發(fā)生率明顯高于B、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后呼吸抑制、尿潴留3組相比無統(tǒng)計學(xué)意義，B、C兩組穿刺相關(guān)并發(fā)癥相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，A組患者術(shù)后追加鎮(zhèn)痛藥物的人數(shù)明顯高于B、C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 3組患者術(shù)后恢復(fù)、不良反應(yīng)和追加鎮(zhèn)痛藥物情況

3 討論

急性疼痛未經(jīng)及時處理可以轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?，增加患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生[10]。腹腔鏡術(shù)后疼痛包括切口疼痛、二氧化碳?xì)飧固弁吹?。腹部皮膚、肌肉及腹膜等組織由T6～L1神經(jīng)的感覺支支配，這些神經(jīng)在腹內(nèi)斜肌及腹橫肌之前的筋膜內(nèi)走行，支配腹壁前外側(cè)皮膚的感覺[11]。腹橫肌平面阻滯是將局部麻醉藥物注入到腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之前的筋膜內(nèi)而阻滯這些神經(jīng)的傳導(dǎo)，進而起到前外側(cè)部切口的鎮(zhèn)痛作用。但單純的局部麻醉藥鎮(zhèn)痛時間有限，因而長效而安全的混合鎮(zhèn)痛藥物 更有價值[12]。相關(guān)動物實驗表明，右美托咪定可以延長周圍神經(jīng)阻滯中局部麻醉藥物的持續(xù)時間[13]。有臨床研究表明右美托咪定可以縮短局部麻醉藥在臂叢神經(jīng)阻滯中的起效時間并延長鎮(zhèn)痛時間[14]。

本研究中A、B兩組患者的丙泊酚用量及麻醉恢復(fù)期自主呼吸恢復(fù)時間、睜眼時間、拔管時間及定向力恢復(fù)時間均長于C組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明右美托咪定復(fù)合腹橫肌平面可以加快全身麻醉患者的蘇醒期恢復(fù)，這可能和麻醉藥物的總用量減少有關(guān)。A、B兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯低于C組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可能是由于局部使用右美托咪定一部分吸收入血，通過抑制脊髓水平的去甲腎上腺素而抑制疼痛信號的傳導(dǎo)，并抑制脊髓上位水平相關(guān)疼痛介質(zhì)的釋放而抑制傷害性刺激的傳遞，而且血中的右美托咪定可以激活血管平滑肌的α2腎上腺素受體而導(dǎo)致局部血管的收縮，延長局部麻醉藥物的作用時間，鎮(zhèn)痛效果更好[15]。由于右美托咪定的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，因而3組鎮(zhèn)靜評分有區(qū)別。C組惡心嘔吐的發(fā)生率較低，是由于右美托咪定減少了患者術(shù)后阿片類藥物的使用量和有效抑制了交感神經(jīng)活性進而減少了兒茶酚胺濃度過高引起的惡心嘔吐[16]。3組患者胃腸道功能恢復(fù)時間、下地時間、術(shù)后呼吸抑制、尿潴留相比無統(tǒng)計學(xué)意義，表明腹橫肌平面阻滯具有良好的安全性且并不延長患者的術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，腹橫肌平面阻滯聯(lián)合右美托咪定不僅可以促進婦科手術(shù)患者麻醉恢復(fù)，而且可以增強術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者術(shù)后的早期康復(fù)。

[1] GRIFFITHS J D, MIDDLE J V, BARRON F A, et al.Transversus abdominis plane block does not provide additional benefit to multimodal analgesia in gynecological cancer surgery[J]. Anesth & Analg, 2010, 111(3): 797-801.

[2] DE OLIVEIRA G S, CASTRO-ALVES L J, NADER A, et al.Transversus abdominis plane block to ameliorate postoperative pain outcomes after laparoscopic surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Anesth & Analg, 2014, 118(2):454-463.

[3] DE OLIVEIRA G S, FITZGERALD P C, MARCUS R J, et al.A dose-ranging study of the effect of transversus abdominis block on postoperative quality of recovery and analgesia after outpatient laparoscopy[J]. Anesth & Analg, 2011, 113(5): 1218-1225.

[4] NIRAJ G, KELKAR A, HART E, et al. Comparison of analgesic efficacy of four‐quadrant transversus abdominis plane (TAP) block and continuous posterior TAP analgesia with epidural analgesia in patients undergoing laparoscopic colorectal surgery: an open‐label, randomised, non‐inferiority trial[J]. Anaesth, 2014, 69(4): 348-355.

[5] ABDALLAH F W, CHAN V W, BRULL R. Transversus abdominis plane block: a systematic review[J]. Reg Anesth Pain Med, 2012, 37(2): 193-209.

[6] BAERISWYL M, KIRKHAM K R, KERN C, et al. The analgesic eff i cacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane block in adult patients: a meta-analysis[J]. Anesth &Analg, 2015, 121(6): 1640-1654.

[7] K DE OLIVEIRA G S, MILAD M P, FITZGERALD P, et al.Transversus abdominis plane inf i ltration and quality of recovery after laparoscopic hysterectomy: a randomized controlled trial[J]. Obst & Gynec, 2011, 118(6): 1230-1237.

[8] ESLAMIAN L, JALILI Z, JAMAL A, et al. Transversus abdominis plane block reduces postoperative pain intensity and analgesic consumption in elective cesarean delivery under general anesthesia[J]. J of anesth, 2012, 26(3): 334-338.

[9] ATIM A, BILGIN F, KILICKAYA O, et al. The efficacy of ultrasound-guided transversus abdominis plane block in patients undergoing hysterectomy[J]. Anaesth Intensive Care, 2011,39(4): 630.

[10] LISSAUER J, MANCUSO K, MERRITT C, et al. Evolution of the transversus abdominis plane block and its role in postoperative analgesia[J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2014, 28(2): 117-126.

[11] FREIR N M, MURPHY C, MUGAWAR M, et al. Transversus abdominis plane block for analgesia in renal transplantation: a randomized controlled trial[J]. Anesth & Analge, 2012, 115(4):953-957.

[12] DE OLIVEIRA JR G S, FITZGERALD P, STREICHER L F,et al. Systemic lidocaine to improve postoperative quality of recovery after ambulatory laparoscopic surgery[J]. Anesth &Analg, 2012, 115(2): 262-267.

[13] SAHIN L, SAHIN M, GUL R, et al. Ultrasound-guided transversus abdominis plane block in children: a randomised comparison with wound inf i ltration[J]. Eur J Anaesthesiol, 2013,30(7): 40

[14] MUROUCHI T, IWASAKI S, YAMAKAGE M. Chronological changes in ropivacaine concentration and analgesic effects between transversus abdominis plane block and rectus sheath block[J]. Reg Anesth Pain Med, 2015, 40(5): 568-571.

[15] PEDRAZZANI C, MENESTRINA N, MORO M, et al. Local wound infiltration plus transversus abdominis plane (TAP)block versus local wound inf i ltration in laparoscopic colorectal surgery and ERAS program[J]. Surg Endo, 2016, 30(11): 5117-5125.