內(nèi)鏡下正中神經(jīng)松解術(shù)治療腕管綜合征的臨床體會

陳崎 王勤志 李名武 陳又年 周赤兵 秦練

鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院骨外科，湖北黃石 435000

腕管綜合征是上肢發(fā)病率最高的周圍神經(jīng)卡壓性疾病，多由腕管內(nèi)容積減少、腕管內(nèi)容物體積增大進(jìn)而正中神經(jīng)受壓所致，患者早期可表現(xiàn)為手指麻木、疼痛，隨著病情進(jìn)展，其手功能障礙、疼痛逐漸加重，常發(fā)生肌肉萎縮甚至功能受限[1]。自20世紀(jì)80年代末內(nèi)鏡被首次應(yīng)用于正中神經(jīng)松解術(shù)以來，該技術(shù)在腕管綜合征的治療中受到了越來越多的關(guān)注[2]。本文就總結(jié)我院4年間收治的81例行內(nèi)鏡下治療的腕管綜合征患者的治療體會。

1 對象與方法

1.1 研究對象

81例患者均經(jīng)臨床及電生理檢查明確腕管綜合征診斷[3]，經(jīng)保守治療無明顯改善后接受內(nèi)鏡下正中神經(jīng)松解術(shù)，術(shù)后隨訪時間≥6個月且隨訪資料完整；排除合并骨關(guān)節(jié)畸形者，以及存在腕管周圍其他異常病變者。81例患者中，男33例，女48例，年齡25～67歲，平均（45.41±6.27）歲，病程4～25個月，平均（10.06±2.17）個月，發(fā)病位置：左側(cè)38例，右側(cè)35例，雙側(cè)8例；臨床分型（濱田分級）[4]：Ⅰ級58腕，Ⅱ級29腕，Ⅲ級2腕。

1.2 正中神經(jīng)松解術(shù)

以1%利多卡因行皮內(nèi)局部麻醉，于掌長肌腱尺側(cè)沿距離遠(yuǎn)端腕橫紋線3 cm處作一皮膚橫切口，長約1 cm，切開皮膚，鈍性分離皮下組織至前臂筋膜層，沿筋膜層向遠(yuǎn)位端分開，確認(rèn)掌長肌腱，按照由小至大的順序依次置入直徑5.5 mm～7.5 mm擴(kuò)張棒，同法換插外套管。將內(nèi)鏡插入外套管，觀察皮下脂肪組織、前臂筋膜、屈肌腱，以及與屈肌腱垂直橫行的腕管橫韌帶，而后退出外套管，退出時需確保其前端向上抬高并接近腕管橫韌帶，以避免掌淺動脈弓損傷；固定外套管位置，確保內(nèi)鏡在外套管內(nèi)活動時與外套管縱軸方向保持一致性[5]。沿外套管尺側(cè)使用鉤刀勾住腕管橫韌帶的遠(yuǎn)位緣并向近位端牽拉，切斷腕管橫韌帶。手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)[6]：腕管橫韌帶兩端切斷，內(nèi)鏡下可見掌部脂肪組織，自手掌外可觀察到內(nèi)鏡在腕管內(nèi)通過且均一透光。明確手術(shù)成功后，以5-0可吸收線包埋縫合切口，無菌紗布覆蓋、彈力繃帶加壓包扎，彈力繃帶于術(shù)后1～4 d拆除，術(shù)后2周可恢復(fù)正常活動。

1.3 術(shù)后評價

術(shù)后以密歇根大學(xué)手概況問卷調(diào)查表（MHQ）進(jìn)行評分，MHQ評分包括日常活動、工作表現(xiàn)、疼痛、傷口美觀度及手功能滿意度共5個項(xiàng)目，此次研究選取日?；顒?、工作表現(xiàn)、手功能滿意度3個項(xiàng)目進(jìn)行評判，各項(xiàng)目評分越高則手功能越佳[7]；握力、捏力使用E-LINK上肢評估訓(xùn)練系統(tǒng)（英國Biometrics公司）進(jìn)行評價[8]。此外，分析其術(shù)后6個月臨床療效評價結(jié)果[9]：優(yōu)：臨床癥狀完全消失；良：臨床癥狀明顯緩解或偶有癥狀；可：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)；差：臨床癥狀未見明顯改善或有所加重；優(yōu)良率=（優(yōu)＋良）/總腕數(shù)×100%。

2 結(jié)果

所有患者患腕切口均一期愈合，未見血管神經(jīng)損傷及切口感染，末次隨訪亦未見遺留瘢痕壓痛、切口疼痛。患者術(shù)后3個月日?；顒?、工作表現(xiàn)、手功能滿意度評分均較術(shù)前升高，其術(shù)后6個月各項(xiàng)評分較術(shù)后3個月進(jìn)一步升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）?；颊咝g(shù)后6個月握力均較術(shù)前及術(shù)后3個月升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 81例患者M(jìn)HQ評分及握力、捏力變化比較（x±s）

患者隨訪時間均≥6個月，末次隨訪時，臨床療效評價優(yōu)47腕，良35腕，可7腕，優(yōu)良率為92.13%（82/89）。

3 討論

腕管綜合征是日常生活中常見病、高發(fā)病，一項(xiàng)北美地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，人群腕管綜合征患病率高達(dá)5%[10]。自1986年日本Okutsu醫(yī)生將內(nèi)鏡用于腕管綜合征的治療以來，微創(chuàng)概念在腕管綜合征的治療中受到了越來越多的關(guān)注，其手術(shù)技巧也隨之不斷提高與成熟[11]。

此次研究81例（89個患腕）腕管綜合征的內(nèi)鏡治療也取得了很好效果。術(shù)后觀察中，患者術(shù)后2周MHQ評分及握力、捏力有所下降，考慮與術(shù)后短期內(nèi)無法開展早期功能鍛煉有關(guān)，同時，患者術(shù)后3個月MHQ評分及握力、捏力亦不及術(shù)后6個月，說明即便內(nèi)鏡下正中神經(jīng)松解術(shù)有著創(chuàng)傷小、治療時間短、術(shù)后無手掌部痛性瘢痕及皮神經(jīng)瘤形成風(fēng)險等優(yōu)勢，患者手功能恢復(fù)仍需要一段時間[12-13]。因此，進(jìn)一步提高手術(shù)技巧以促進(jìn)術(shù)后早期恢復(fù)，是今后臨床實(shí)踐中需要關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容。

有學(xué)者指出，術(shù)前反復(fù)注射局封藥物可造成正中神經(jīng)與周圍組織粘連，導(dǎo)致內(nèi)鏡下鉤刀切斷腕橫帶的同時對正中神經(jīng)粘連段造成損傷，且術(shù)中采取臂叢麻醉可導(dǎo)致器械觸及正中神經(jīng)時患者無反應(yīng)，造成正中神經(jīng)損傷的貽誤識別[14]。因此，術(shù)前腕管內(nèi)封閉治療宜謹(jǐn)慎，術(shù)中建議選用局部麻醉方案，盡可能降低正中神經(jīng)損傷風(fēng)險。此外，正中神經(jīng)及其分支解剖變異較為常見，這一變化可導(dǎo)致內(nèi)鏡下正中神經(jīng)松解難度大幅上升，該類患者術(shù)中導(dǎo)管插入時往往可感受到明顯阻力，且伴有明顯疼痛主訴，此時應(yīng)考慮到正中神經(jīng)及其分支解剖變異可能，必要時中轉(zhuǎn)常規(guī)直視下切開手術(shù)，以確保手術(shù)安全性[15-16]。

感覺過敏型腕管綜合征較為少見，但該類患者內(nèi)鏡下正中神經(jīng)松解術(shù)的療效往往不夠理想，其原因與內(nèi)鏡插入時神經(jīng)干的刺激及神經(jīng)內(nèi)膜完整性的破壞有關(guān)[17]，該類型腕管綜合征的治療在注重神經(jīng)及外膜完整性保護(hù)的基礎(chǔ)上，術(shù)中輔以外膜下激素注射，對于改善患者預(yù)后有著積極意義。

一般而言，腕管綜合征的內(nèi)鏡下正中神經(jīng)松解術(shù)適應(yīng)證包括夜間患腕麻醒史，肌電圖可見腕部正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、潛伏期延長（＞4.5 ms）等，對于該類患者，臨床一般建議首先開展為期3個月的保守治療，待癥狀控制或明確保守治療療效不佳時，行擇期外科治療[18]。此外，對于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎引起的滑膜增生、腕關(guān)節(jié)明顯腫脹等繼發(fā)性病例，內(nèi)鏡下正中神經(jīng)松解術(shù)往往無法解決病因，在增加患者痛苦的同時難以促進(jìn)其預(yù)后質(zhì)量的改善，該類患者一般不適合接受內(nèi)鏡下正中神經(jīng)松解術(shù)治療。

綜上所述，內(nèi)鏡下正中神經(jīng)松解術(shù)治療腕管綜合征的療效確切、安全性值得肯定，但患者術(shù)后手功能的恢復(fù)仍需要一段時間，圍術(shù)期應(yīng)強(qiáng)調(diào)正中神經(jīng)的保護(hù)、手術(shù)操作技巧的優(yōu)化、適應(yīng)證與禁忌證的準(zhǔn)確判斷。

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