纖維支氣管鏡輔助AECOPD并發(fā)呼吸衰竭患者機械通氣序貫撤機效果觀察

劉麗詩 羅亮

無錫市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇無錫 214002

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）多由氣管-支氣管感染引發(fā)，隨著分泌物增多與呼吸道堵塞的加重，患者常繼發(fā)呼吸衰竭，病死率較高[1]。序貫撤機的機械通氣是當前臨床治療AECOPD并發(fā)呼吸衰竭的常用手段，但機械通氣的搶救成功率與肺部感染控制率均處于較低水平，其原因與單純機械通氣難以有效清除氣道分泌物、減少呼吸肌疲勞有關(guān)[2]。為解決這一問題，有學者提出借助纖維支氣管鏡（纖支鏡）清除氣道內(nèi)痰痂、分泌物并控制局部感染的方案，但也有學者認為纖支鏡的安全性有待商榷[3]。為明確纖支鏡在機械通氣序貫撤機中作用與安全性，本研究進行了前瞻性分析，現(xiàn)予報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

70例AECOPD并發(fā)呼吸衰竭患者均參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的相關(guān)標準確診[4]，符合機械通氣治療指征且自愿參與此次研究；排除合并纖支鏡禁忌證者、重要臟器功能不全者以及其他呼吸系統(tǒng)疾病者。患者均接受吸氧、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡、營養(yǎng)支持等綜合治療。使用PB840呼吸機（中智恒康醫(yī)療器械有限公司），機械通氣初始選擇SIMV模式，待達到肺部感染控制窗（PIC）后，將治療模式調(diào)整為無創(chuàng)正壓通氣-壓力支持（NPPV-PSV）通氣模式。隨機均分為兩組，對照組待壓力支持通氣（PSV）降至10 mmHg后撤機[5]。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上以纖支鏡輔助治療：在不間斷呼吸機治療的基礎(chǔ)上，于氣管插管與呼吸機管路間連接三通管，放松球囊，經(jīng)氣管插管通道將Olympus BF type 30纖支鏡插入氣道內(nèi)，行支氣管粘膜麻醉，探查患者氣管、支氣管各段，行肺泡灌洗、痰液吸除，完畢后將抗生素與糖皮質(zhì)激素稀釋并注入病變嚴重處[6]。

1.2 觀察指標

比較兩組患者肺部感染控制窗（PIC）出現(xiàn)時間、機械通氣時間、ICU住院時間、首次撤機成功率、再上機率及呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率。PIC判斷標準為[7]：小支氣管管腔阻塞解除，氣道分泌物較治療前顯著減少，分泌物顏色變淺、粘度降低且易于吸除；支氣管粘膜炎癥明顯減輕；X線檢查可見原發(fā)病灶明顯好轉(zhuǎn)，體溫、白細胞計數(shù)分別降至38℃、10×109/L以下。首次撤機成功率以患者首次撤出呼吸機時間≥48 h判定[8]。VAP判斷標準參考相關(guān)臨床指南[9]。治療效果判斷標準[10]：有效：臨床癥狀完全消失或明顯減輕，體溫恢復(fù)正常，肺部啰音減小，實驗室檢查趨近正常；無效：不符合上述標準。

1.3 統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，性別、首次撤機成功率、有效率等計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，年齡、PIC出現(xiàn)時間、機械通氣時間等計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、收縮壓（SBP）、呼吸頻率（RR）、血清pH、動脈氧分壓（PaO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組治療有效率為88.57%（31/35），高于對照組的65.71%（23/35）；觀察組院內(nèi)死亡率為2.86%（1/35），低于對照組的17.14%（6/35），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組PIC出現(xiàn)時間、機械通氣時間、ICU住院時間及首次撤機成功率、再上機率、VAP發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效相關(guān)指標比較（x±s）

觀察組35例患者共接受纖支鏡治療73次，治療期間發(fā)生心率增快11例次（15.07%），一過性血氧飽和度下降9例次（12.33%），偶發(fā)房性早搏1例次（1.37%），均于暫停操作后恢復(fù)正常，未見嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管機械通氣是既往臨床治療AECOPD并發(fā)呼吸衰竭的常用手段，但插管所致氣道防御功能大幅下降可導(dǎo)致患者感染風險顯著上升，影響其預(yù)后質(zhì)量[11]。有創(chuàng)-無創(chuàng)機械通氣序貫撤機利于控制患者繼發(fā)性感染風險，該技術(shù)保持氣道通暢、實時監(jiān)測病情的優(yōu)勢也已得到廣泛認可[12]。然而，由于AECOPD患者小氣道內(nèi)往往積聚大量炎性滲出物與杯狀細胞分泌的粘液，常引發(fā)氣道壁厚度進行性增加、氣道壁炎癥與免疫細胞持續(xù)浸潤，盡管機械通氣序貫撤機能夠迅速、有效地建立人工氣道，防止氣道提前陷閉、輔助呼吸機做功、緩解肺氣腫從而明顯改善肺通氣狀態(tài)，但仍無法有效解決痰液所致氣道閉塞，在改善患者氧合功能方面存在明顯局限性[13-14]。與此同時，AECOPD并發(fā)呼吸衰竭患者往往年齡偏大、基礎(chǔ)狀態(tài)較差，單純機械通氣序貫撤機往往無法有效避免VAP等并發(fā)癥，進而影響治療效果及患者恢復(fù)質(zhì)量[15]。本研究結(jié)果示，僅接受常規(guī)綜合治療聯(lián)合機械通氣序貫撤機的對照組患者，其再上機率、VAP發(fā)生率分別為17.14%、22.86%，院內(nèi)死亡率高達17.14%且治療有效率僅為65.71%，印證了機械通氣序貫撤機在治療效果方面的局限性。

機械通氣序貫撤機的局限性一方面在于人工氣道的建立對上呼吸道自然防御功能的影響，另一方面，機械通氣往往使氣道更加干燥，易引發(fā)痰痂形成、氣道粘膜損傷，也是導(dǎo)致該技術(shù)療效不夠理想的重要原因[16]。為解決這一弊端，有學者提出以纖支鏡輔助治療的方案[17]。本研究就纖支鏡輔助治療的效果進行了對比分析，纖支鏡輔助下首次撤機成功率高達91.43%，且治療有效率接近90%，其優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：1）纖支鏡的置入可判斷氣管粘膜、管腔情況，同時可獲取深部痰液培養(yǎng)結(jié)果，據(jù)此選擇敏感抗生素能夠保證治療的針對性，縮短治療時間；2）除直接取出深部痰液與痰栓外，纖支鏡下注入抗生素及糖皮質(zhì)激素可使藥效在病灶局部得到完全發(fā)揮，從而有效控制局部感染、抑制支氣管粘膜水腫發(fā)展。此外，既往研究發(fā)現(xiàn)，撤機時點選擇不當也是導(dǎo)致患者VAP發(fā)生的主要危險因素，其原因與X線胸片判斷PIC出現(xiàn)存在滯后性有關(guān)[18]，而纖支鏡的應(yīng)用能夠為病情評估提供實時、直觀參考，從而確保PIC出現(xiàn)時點判斷的準確性。

在治療安全性的分析中，可以發(fā)現(xiàn)，雖然纖支鏡的應(yīng)用在一定程度上增加了患者心率增快、血氧飽和度下降等不良反應(yīng)發(fā)生率，但暫停操作后患者癥狀均迅速消失，說明該技術(shù)的安全性仍值得肯定。因此，可以認為，纖支鏡輔助AECOPD并發(fā)呼吸衰竭患者機械通氣序貫撤機治療不僅有著良好的安全性，且可提高治療效果、縮短治療時長，是一種值得推廣的治療方案。

[1] OZYILMAZ E, UGURLU A O, NAVA S. Timing of noninvasive ventilation failure: causes, risk factors, and potential remedies[J]. BMC Pulm Med, 2014, 14(1): 19.

[2] LOPEZ-CAMPOS J L, JARA-PALOMARES L, MU?OZ X, et al. Lights and shadows of non-invasive mechanical ventilation for chronic obstructive pulmonary disease (COPD)exacerbations[J]. Ann Thorac Med, 2015, 10(2): 87.

[3] 梁宗敏, 朱志云, 梅海峰, 等. 纖維支氣管鏡在低咳嗽峰流速拔管后重癥監(jiān)護病房住院慢性阻塞性肺疾病患者中的應(yīng)用價值[J]. 中國內(nèi)鏡雜志, 2015, 21(10): 1061-1064.

[4] EKREN P K, AYDOGAN B B, GURGUN A, et al. Can fiberoptic bronchoscopy be applied to critically ill patients treated with noninvasive ventilation for acute respiratory distress syndrome? Prospective observational study[J]. BMC Pulm Med, 2016, 16(1): 89.

[5] SIMON M, BRAUNE S, FRINGS D, et al. High-flow nasal cannula oxygen versus non-invasive ventilation in patients with acute hypoxaemic respiratory failure undergoing fl exible bronchoscopy-a prospective randomised trial[J]. Crit Care, 2014,18(6): 712.

[6] SCALA R. Noninvasive Mechanical Ventilation During Bronchoscopy: Key Technical and Clinical Evidence[M]//Noninvasive Mechanical Ventilation. Springer International Publishing, 2016: 607-620.

[7] 有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣多中心研究協(xié)作組. 以肺部感染控制窗為切換點行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的隨機對照研究[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2006, 29(1):14-18.

[8] LANDSDALEN H E, BERGE M, KRISTENSEN F, et al. Continuous ventilation during intubation through a supraglottic airway device guided by fi beroptic bronchoscopy:a observational assessment[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2017,61(1): 23-30.

[9] PREBIL S E W, ANDREWS J, CRIBBS S K, et al. Safety of research bronchoscopy in critically ill patients[J]. J Crit Care,2014, 29(6): 961-964.

[10] CABRINI L, LANDONI G. A novel non-invasive ventilation mask to prevent and manage respiratory failure during fiberoptic bronchoscopy, gastroscopy and transesophageal echocardiography[J]. Heart Lung Vessel, 2015, 7(4): 297.

[11] CHARLES M V P, KALI A, EASOW J M, et al. Ventilatorassociated pneumonia[J]. The Australasian medical journal,2014, 7(8): 334.

[12] BELLO G, DE PASCALE G, ANTONELLI M. Noninvasive ventilation[J]. Clin Chest Med, 2016, 37(4): 711-721.

[13] 悅云. 纖維支氣管鏡對機械通氣治療 COPD 并呼吸衰竭的效果及并發(fā)癥的影響[J]. 中國急救醫(yī)學, 2015, 35(4): 355-358.

[14] LEATHERMAN J. Mechanical ventilation for severe asthma[J].Chest, 2015, 147(6): 1671-1680.

[15] LEE H W, MIN J, PARK J, et al. Clinical impact of early bronchoscopy in mechanically ventilated patients with aspiration pneumonia[J]. Respirology, 2015, 20(7): 1115-1122.

[16] 劉芳，徐靜.慢阻肺機械通氣撤離的影響因素分析[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療,2015,21(5):115-117.

[17] BELLINGER C R, KHAN I, CHATTERJEE A B, et al.Bronchoscopy safety in patients with chronic obstructive lung disease[J]. J Bronchology Interv Pulmonol, 2017, 24(2): 98-103.

[18] BROCHARD L, LEFEBVRE J C, CORDIOLI R L, et al.Noninvasive ventilation for patients with hypoxemic acute respiratory failure[C]//Seminars in respiratory and critical care medicine. Thieme Medical Publishers, 2014, 35(4): 492-500.