CTA、MRA檢查對大腦后循環(huán)缺血的診斷價值比較

范小濤 蔣康平 彭建波 許曉華

重慶市豐都縣人民醫(yī)院放射科，重慶 408200

后循環(huán)缺血包括后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作與腦梗死，約占缺血性腦血管病的25%，多由心源性腦栓塞、大動脈粥樣硬化、小動脈疾病導致，致殘、致死率均較高[1]。數(shù)字減影血管造影（DSA）是當前臨床診斷后循環(huán)缺血的金標準，但其操作復雜且創(chuàng)傷明顯[2]。與DSA相比，CT血管造影（CTA）相對安全、輻射更低[3]，磁共振血管造影（MRA）具有非侵入性血管成像的優(yōu)勢[4]，因此，本文比較兩種技術對后循環(huán)缺血的診斷價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

抽取2014年3月至2017年10月后循環(huán)缺血患者自愿參與此次研究，完成DSA、CTA、MRA檢查，檢查時間間隔1周～1個月?；颊呓汥SA確診，排除合并腦出血、腦腫瘤及血管變異者后總數(shù)106例。男68例，女38例，年齡45～84歲，平均（62.39±5.71）歲，病程3 ～29 d，平均（11.05±2.17）d，其臨床表現(xiàn)以眩暈、肢體無力、言語不清、耳鳴、聽力減弱或消失、共濟失調為主。

1.2 檢查方法

使用Optima CL323i數(shù)字減影血管造影機（美國GE公司）完成DSA檢查。

使用ESSENZA 1.5T全身磁共振成像系統(tǒng)（德國西門子公司）行顱頸部MRA檢查，檢查參數(shù)：脈沖序列TR28ms，TE7.15ms，反轉角25°，激勵次數(shù)1次，層數(shù)200層，層厚0.5mm，矩陣280×321，掃描視野34 cm×34cm，成像時間6min。檢查范圍包括主動脈弓、頸內外動脈、椎動脈、頸內動脈顱內各段及分支血管。對所得原始圖像行減影重建[6]。

CTA檢查，使用Ingenuity 64排螺旋CT（荷蘭飛利浦公司），先行頭顱平掃，而后行動脈期掃描，選取智能觸發(fā)模式，自主動脈弓至顱頂平掃，以高壓注射器經肘靜脈注射碘伏醇（350 mgI/mL），注射速率5.0～5.5 mL/s，總量55～60 mL。將掃描數(shù)據(jù)傳輸至后處理工作站，以最大密度投影（MIP）觀察管壁情況，以多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、減影后數(shù)據(jù)容積再現(xiàn)（VR）重建血管結構[7]。

1.3 圖像分析

由2名經驗豐富的影像科醫(yī)師在雙盲條件下對DSA、MRA、CTA圖像進行分析，動脈狹窄程度判斷標準[8]：狹窄率以（原管腔直徑-狹窄處剩余管腔直徑）/原管腔直徑×100%計（若同一血管內存在多處狹窄，以狹窄最嚴重部位測量剩余管腔直徑），輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞的狹窄率分別為0～50%、＞50%～70%、＞70%～＜100%、100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進行分析，采用四格表診斷性試驗計算準確率、靈敏度與特異性，以DSA為金標準，計算MRA、CTA診斷后循環(huán)缺血責任血管的準確率，二者間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義；一致性分析采用Kappa檢驗。

2 結果

2.1 診斷效能分析

DSA檢查共檢出343支血管病變；CTA檢查中，9支血管漏診（椎動脈3支、大腦后動脈6支）、36支血管誤診（椎動脈12支、基底動脈6支、大腦后動脈18支）；MRA檢查中，11支血管漏診（椎動脈7支、基底動脈4支）、71支血管誤診（椎動脈31支、基底動脈21支、大腦后動脈19支），見表1。CTA、MRA診斷后缺血責任血管的準確率分別為86.88%、76.09%，CTA診斷椎動脈、基底動脈病變及總體準確率高于MRA，MRA診斷大腦后動脈病變的準確率高于CTA，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 DSA、CTA、MRA對后循環(huán)缺血責任血管的檢查結果對比（n）

表2 CTA、MRA診斷后循環(huán)缺血責任血管的準確率及Kappa值

2.2 狹窄程度準確率比較

CTA檢查302支血管狹窄程度與DSA檢查結果一致，準確率為95.57%（302/316）；MRA檢查241支血管狹窄程度與DSA檢查結果一致，準確率為85.16%（241/283），見表3。

表3 DSA、CTA、MRA對血管狹窄程度的檢查結果對比（n）

3 討論

后循環(huán)亦稱椎基底動脈系統(tǒng)，包括椎動脈、基底動脈及大腦后動脈，主要承擔向小腦、腦干等腦部結構供給血液功能，血管動脈粥樣硬化、動脈管壁增厚等因素均可引發(fā)機體血流動力學改變并造成機體發(fā)生低灌注狀態(tài)，一旦后循環(huán)處于缺血狀態(tài)，患者腦卒中等腦血管缺血性疾病發(fā)生風險即隨之大幅上升[9-10]。DSA能夠早期判斷顱內動脈狹窄部位與狹窄程度，并清晰顯示顱內動脈各級分支、詳細評估側支循環(huán)建立情況、明確病灶血液供應狀態(tài)[11-12]，但其為一種有創(chuàng)性檢查方法且放射性較強。因此，近年來臨床愈發(fā)注重無創(chuàng)檢查方式的探索。

既往有學者將彩色多普勒血流顯像（CDFI）用于后循環(huán)缺血的早期診斷，其診斷準確率能夠達到70%以上，但其僅可探查椎動脈V1、V2段，無法顯示椎-基底動脈全貌，難以為后循環(huán)缺血的全面診斷提供參考[13]。MRA是一種運用磁共振掃描時特殊流動效應顯示血管結構的技術，具有無創(chuàng)、操作簡便、成本低廉等多種優(yōu)勢，在頭頸部血管病理改變的檢查中受到了廣泛關注[14]。本研究采用MRA對106例后循環(huán)缺血患者實施檢查，共檢出血管病變283支，診斷準確率為76.09%，且診斷血管狹窄程度的準確率達到85.16%，說明MRA能夠為后循環(huán)缺血的診斷提供一定參考。然而，由于MRA的空間分辨率較低且易受血流速度、血流形式、血管狹窄程度、狹窄類型等多種因素影響而發(fā)生信號缺失，加之信號缺失對后續(xù)后處理造成的不良影響往往導致血管狹窄評估結果加重，可能導致臨床判斷出現(xiàn)偏差[14]。此外，MRA成像所需時間較長，檢查期間運動偽影的出現(xiàn)也可能對圖像質量造成明顯影響，進而影響判斷結論[15]。因此，本研究MRA對椎動脈、基底動脈責任血管的診斷準確率及Kappa值均較低。

CTA通過向血管內注射造影劑使病變部位于X光下顯像，并通過計算機后處理獲取顱內血管系統(tǒng)三維圖像[16]。通過斑塊與對比劑密度、血管壁周圍組織密度對比進行判斷，CTA在判斷椎基底動脈走行、先天變異、狹窄原因、管壁斑塊形態(tài)及特征方面有著更為明顯的優(yōu)勢[17]。與MRA相比，CTA對椎動脈、基底動脈血管病變的診斷準確率更高，說明斑塊引發(fā)的狹窄可以被CTA及時發(fā)現(xiàn)，而血流動力學改變所致MRA圖像信號缺失可能是造成其診斷準確率受限的重要原因。但是，由于顱內血管較纖細[18]，CTA對于診斷大腦后動脈病變的準確率稍低，在臨床實踐中需注重大腦后動脈圖像的仔細觀察。

總體而言，CTA、MRA兩種技術均可為后循環(huán)缺血的診斷以及動脈狹窄程度的判斷提供一定參考，造影劑的加入，使得CTA在明確斑塊性質、判斷缺血病因方面有著更為明顯的優(yōu)勢。

[1] MCCREA N, SAUNDERS D, BAGKERIS E, et al. Diagnosis of vertebral artery dissection in childhood posterior circulation arterial ischaemic stroke[J]. Dev Med Child Neurol, 2016, 58(1):63-69.

[2] HANSEN C K, CHRISTENSEN A, OVESEN C, et al. Stroke severity and incidence of acute large vessel occlusions in patients with hyper-acute cerebral ischemia: results from a prospective cohort study based on CT-angiography (CTA)[J]. Int J Stroke, 2015, 10(3): 336-342.

[3] MOLINA C A, CHAMORRO A, ROVIRA à, et al.REVASCAT: a randomized trial of revascularization with SOLITAIRE FR? device vs. best medical therapy in the treatment of acute stroke due to anterior circulation large vessel occlusion presenting within eight‐hours of symptom onset[J].Int J Stroke, 2015, 10(4): 619-626.

[4] 謝惠, 覃川, 呂發(fā)金, 等. 后循環(huán)缺血患者椎基底動脈狹窄的3D-TOP-MRA與DSA對照研究[J]. CT理論與應用研究,2016, 25(2): 189-195.

[5] POWERS W J, DERDEYN C P, BILLER J, et al. 2015 American Heart Association/American Stroke Association focused update of the 2013 guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke regarding endovascular treatment[J].Stroke, 2015, 46(10): 3020-3035.

[6] HELDNER M R, HSIEH K, BROEG-MORVAY A, et al.Clinical prediction of large vessel occlusion in anterior circulation stroke: mission impossible?[J]. J Neurol, 2016,263(8): 1633-1640.

[7] 周進, 楊勇, 鄧偉華,等. 椎動脈狹窄頸部CTA與DSA診斷差異及支架治療療效觀察[J]. 中華神經醫(yī)學雜志, 2012,11(12):1247-1250.

[8] MAIR G, BOYD E V, CHAPPELL F M, et al. Sensitivity and specif i city of the hyperdense artery sign for arterial obstruction in acute ischemic stroke[J]. Stroke, 2015, 46(1): 102-107.

[9] GAIGALAITE V, VILIMAS A, OZERAITIENE V, et al.Association between vertebral artery hypoplasia and posterior circulation stroke[J]. BMC Neurol, 2016, 16(1): 118.

[10] SZáRAZOVá A S, BARTELS E, BARTELS S, et al.Possible morphological pathomechanisms of ischemic stroke in the posterior circulation of patients with vertebral artery hypoplasia[J]. J Neuroimaging, 2015, 25(3): 408-414.

[11] HASTRUP S, DAMGAARD D, JOHNSEN S P, et al.Prehospital Acute Stroke Severity scale to predict large artery occlusion[J]. Stroke, 2016, 47(7): 1772-1776.

[12] TAHIR R, KOLE M. Surgical and Endovascular Management of Ruptured Posterior Circulation Aneurysms[M]//Primer on Cerebrovascular Diseases (Second Edition). 2017: 804-811.

[13] 蔡賢斌. CDFI與CTA在后循環(huán)缺血中診斷價值的臨床研究[D].汕頭:汕頭大學, 2011.

[14] GERBER J C, DAUBNER D, KAISER D, et al. Efficacy and safety of direct aspiration first pass technique versus stentretriever thrombectomy in acute basilar artery occlusion-a retrospective single center experience[J]. Neuroradiology, 2017,59(3): 297-304.

[15] 閆呈新, 張顏波, 趙雷,等. 椎-基底動脈的形態(tài)與后循環(huán)缺血關系的MRI/MRA研究[J]. 實用放射學雜志, 2013, 29(10).

[16] SERLES W, GATTRINGER T, MUTZENBACH S, et al.Endovascular stroke therapy in Austria: a nationwide 1‐year experience[J]. Eur J Neurol, 2016, 23(5): 906-911.

[17] PERUE G L G, NARAYAN R, ZANGIABADI A H, et al.Prevalence of vertebral artery origin stenosis in a multiraceethnic posterior circulation stroke cohort: Miami Stroke Registry (MIAMISR)[J]. Int J Stroke, 2015, 10(2): 185-187.

[18] WALKOFF L, BRINJIKJI W, ROUCHAUD A, et al. Comparing magnetic resonance angiography (MRA) and computed tomography angiography (CTA) with conventional angiography in the detection of distal territory cerebral mycotic and oncotic aneurysms[J]. Interv Neuroradiol, 2016, 22(5): 524-528.