微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣后的對(duì)比性研究

劉智明，曹金紅，劉如恩，龔年春，余小祥，樊 成，陳 波

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（TN）是三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈疼痛，而面肌痙攣（HFS）是陣發(fā)性不規(guī)則的半側(cè)面部肌肉的不自主抽搐［1］，都是常見(jiàn)的功能性神經(jīng)外科疾病。目前，確切病因仍不明確，但多數(shù)研究認(rèn)為血管壓迫是其主要病因［2－5］，針對(duì)這一原因而進(jìn)行的微血管減壓（MVD）術(shù)因其不損傷顱神經(jīng)，治愈率高，并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是最接近病因的治療方法，但其并發(fā)癥仍不容忽視，面癱與聽(tīng)力障礙是HFS及TN患者行MVD后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。本院2003年1月—2011年6月共收治TN患者436例和HFS患者758例，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2003年1月—2011年6月完成MVD手術(shù)的436例TN患者和758例HFS患者的臨床資料，均為藥物治療、封閉治療、射頻熱凝術(shù)和針灸治療等治療方法無(wú)效的難治性患者。TN患者436例中，男186例，女250例，男、女比例為1∶1.3；年齡23歲～87歲，平均56.5歲；病程4個(gè)月至50年，平均5.3年。HFS患者758例中，男235例，女523例，男、女比例為1∶2.2；年齡16歲～73歲，平均45.8歲；病程6個(gè)月至23年，平均5.4年。

1.2 術(shù)前檢查 全部患者術(shù)前均行顱腦CT或磁共振成像（MRI）檢查，部分患者采用3D－TOF－SPGR序列進(jìn)行磁共振斷層血管成像（MRA）薄層掃描檢查。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均在氣管插管全麻下手術(shù)，側(cè)臥位，耳后發(fā)際內(nèi)乙狀竇下豎切口，切口長(zhǎng)約4 cm，并于乙狀竇后方鉆顱骨骨孔，直徑約2.5 cm，“T”形剪開(kāi)硬膜并懸吊，顯微鏡下不間斷輕壓小腦，緩慢放出腦脊液，向橋小腦角區(qū)方向探查。仔細(xì)地辨認(rèn)血管與神經(jīng)的關(guān)系。確定責(zé)任血管后，用顯微剪刀銳性分離蛛網(wǎng)膜，完成分離后將血管游離推移，取適當(dāng)大小Tflon棉墊在責(zé)任血管神經(jīng)之間。檢查無(wú)責(zé)任血管遺漏，無(wú)血管過(guò)度牽張、扭曲成角或形成新的壓迫后，嚴(yán)格止血、溫鹽水沖洗，縫合硬腦膜，關(guān)顱。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 TN患者和HFS患者間性別和患側(cè)情況比較 HFS患者性別比例、患側(cè)情況與TN患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝16.5、14.5，P＜0.01）。詳見(jiàn)表1。

表1 TN患者和HFS患者性別和患側(cè)情況比較 例（%）

2.2 TN患者和HFS患者間面癱和聽(tīng)力減退情況比較 經(jīng)微血管減壓術(shù)治療后，TN患者中出現(xiàn)聽(tīng)力減退6例（1.4%），而HFS患者出現(xiàn)聽(tīng)力減退57例（7.5%），HFS患者中出現(xiàn)聽(tīng)力減退者多于TN患者（χ2＝20.9，P＜0.01）。TN患者中出現(xiàn)面癱10例（2.3%），而 HFS患者中出現(xiàn)面癱56例（7.4%），HFS患者中出現(xiàn)面癱者多于TN患者（χ2＝13.8，P＜0.01）。

3 討 論

早在1934年，Dandy即發(fā)現(xiàn)了三叉神經(jīng)痛患者在經(jīng)出入腦干區(qū)（root entry and exit zone，REZ）存在血管壓迫，并認(rèn)為這種血管壓迫作用在該病病理上起重要作用［4］。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同三叉神經(jīng)痛與面肌痙攣的微血管壓迫（microvascular compression，MVC）病因?qū)W說(shuō)［5－8］，即三叉神經(jīng)痛與面肌痙攣是一組相應(yīng)神經(jīng)過(guò)度興奮功能異常的疾病，其最常見(jiàn)的病因是相應(yīng)顱神經(jīng)REZ由于存在血管的長(zhǎng)期搏動(dòng)性壓迫，導(dǎo)致神經(jīng)纖維脫髓鞘病變，而由此引起的神經(jīng)纖維直接接觸、傳導(dǎo)擴(kuò)散和負(fù)反饋調(diào)節(jié)的發(fā)病機(jī)制［9］。Jannetta自20世紀(jì)60年代后期開(kāi)創(chuàng)了MVD，也已證實(shí)其是針對(duì)病因行之有效的治療方法［10］。但由于MVD術(shù)野的限制，責(zé)任血管的來(lái)源判斷有一定的困難，常因術(shù)中責(zé)任血管的認(rèn)定錯(cuò)誤或遺漏而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生甚至手術(shù)無(wú)效。

隨著顯微外科的發(fā)展，使顯微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣手術(shù)成功率及治愈率明顯提高［11，12］，但 Onoda等［13］認(rèn)為即使是再輕微的手術(shù)操作，也有可能導(dǎo)致聽(tīng)力喪失。聽(tīng)力障礙與面癱是HFS患者行MVD后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是TN患者常見(jiàn)并發(fā)癥［14，15］。本組患者經(jīng)微血管減壓術(shù)治療后，TN患者中出現(xiàn)聽(tīng)力減退6例（1.4%），而HFS患者中有57例（7.5%），稍高于 Huh等報(bào)道的7.2%［2］，HFS患者中出現(xiàn)聽(tīng)力減退者多于TN患者（χ2＝20.9，P＜0.01）。TN患者中出現(xiàn)面癱10例（2.3%），而 HFS患者中有出現(xiàn)面癱56例（7.4%），HFS患者中出現(xiàn)面癱者多于 TN患者（χ2＝13.8，P＜0.01）。其MVD后發(fā)生聽(tīng)力障礙與面癱的原因主要是顯露血管神經(jīng)牽拉小腦時(shí)面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)受到牽拉出現(xiàn)損傷，或者相應(yīng)神經(jīng)滋養(yǎng)血管受刺激致血管痙攣［12，15］。而HFS患者中聽(tīng)力障礙與面癱多于TN患者，主要是因?yàn)槊媛?tīng)神經(jīng)伴行，而三叉神經(jīng)距聽(tīng)神經(jīng)相對(duì)較遠(yuǎn)，因此TN患者分離血管時(shí)對(duì)面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)的干擾較小。

手術(shù)操作技巧及術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)是影響術(shù)后聽(tīng)力損害和面癱的關(guān)鍵因素［16］。術(shù)者應(yīng)采用銳性分離方法打開(kāi)后組腦神經(jīng)根部及覆蓋在面神經(jīng)REZ和局部血管周?chē)闹刖W(wǎng)膜，充分開(kāi)放橋小腦角池，以便能清晰顯露面神經(jīng)REZ，而避免過(guò)度牽拉面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)相對(duì)應(yīng)的小腦組織。這樣不僅有利于顯露面神經(jīng)和腦干連接點(diǎn)的前下方，同時(shí)避免了鈍性分離和損傷面神經(jīng)、腦干穿動(dòng)脈及其滋養(yǎng)血管，避免造成聽(tīng)神經(jīng)受到過(guò)度牽拉，或影響其血液循環(huán)，能有效地減少面癱、聽(tīng)力障礙的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中聽(tīng)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)能有效地降低術(shù)后聽(tīng)力障礙的發(fā)生率［17，18］。對(duì)疑為責(zé)任血管的靜脈，主張分離隔開(kāi)，不應(yīng)電凝切斷。有報(bào)道表明，將與面神經(jīng)責(zé)任動(dòng)脈壓迫并存的靜脈性壓迫電凝切斷后，發(fā)現(xiàn)術(shù)后面神經(jīng)、聽(tīng)神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加［19，20］?？傊?，采用微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣引起的術(shù)后聽(tīng)力損害和面癱原因復(fù)雜，強(qiáng)調(diào)以預(yù)防為主，掌握嫻熟而精細(xì)的手術(shù)操作技巧是降低并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵。同時(shí)，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)早期采用適當(dāng)?shù)奶幚泶胧?/p>

［1］徐正保，薛躍華，趙衛(wèi)國(guó)，等.后顱微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣三叉神經(jīng)痛臨床分析［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9（3）：375－376.

［2］Huh R，Han IB，Moon JY，etal.Microvascular decompression for hemifacial spasm：Analyses of operative complications in 1582 con secutive patients［J］.Surg Neurol，2008，69（2）：153－157.

［3］Toda K.Operative treatment of trigeminal neuralgia：Review of currenttechniques［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Endod，2008，106：788－805.

［4］韓宏彥，欒國(guó)明，凌至培，等.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因及顯微血管減壓治療（附91例臨床分析）［J］.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2006，19（3）：135－137.

［5］Jannetta PJ.Neurovascular compression in cranial neurve and systemic diseases［J］.Ann Surg，1980，192：518－523.

［6］嚴(yán)榮定，董偉毅，趙衛(wèi)國(guó)，等.顯徽血管減壓術(shù)治療面肌痙攣（附53例報(bào)告）［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2005，13：187－189.

［7］Love SC.1.11%neuralgia phthology and pathogenesis［J］.Brain，2001，124：2347－2360.

［8］王宏偉，呂靜波，劉玉光，等.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2006，12：5.

［9］鄭兆聰，陳自謙，王如密，等.磁共振斷層血管成像在三叉神經(jīng)痛及面肌痙攣術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值［J］.福州總醫(yī)院學(xué)報(bào)，2009，16（1）：187－120.

［10］Vajkoezy P，Krakow K，Stodieck S，etal.Modified approach for the selective treatment of temporal lobe epilepsy：Transsylvian transcistemalmesial ellbloc resection［J］.Neurosurg，1998，88（5）：855－862.

［11］舒航，陳光忠，李昭杰，等.原發(fā)性面肌痙攣責(zé)任血管識(shí)別與微血管減壓術(shù)療效分析（附65例報(bào)告）［J］.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2009，35（11）：685－687.

［12］Heuser K，Kerty E，Eide PK，etal.Microvascular decompression for hemifacial spasm：Postoperative neurologic follow－up and evaluation of life quality［J］.Eur J Neuro，2007，14（3）：335－340.

［13］Onoda K，Ono S，Miyoshi Y，etal.Delayed hearing loss after microvascular decompression for hemifacial spasm：Report of two eases［J］.No Shinkei Geka，2006，34（10）：1045－1049.

［14］姜曉峰，牛朝詩(shī)，傅先明，等.微血管減壓術(shù)治療125例面肌痙攣臨床分析［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2009，14（12）：708－711.

［15］李泗安，王秀艷，鄒靜，等.微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛和面肌痙攣圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中國(guó)健康月刊，2011，30（3）：171－172.

［16］黃立剛，陳國(guó)強(qiáng)，張賀，等.微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣術(shù)后短期聽(tīng)力損害［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2010，30（3）：25－27.

［17］Mc Laughlin MR，Jannetta PJ，Clyde BL，etal.Microvascular decompression of cranial nerves：Lessons learned after 4400 operations［J］.J Neumsurg，1999，90（1）：1－8.

［18］Lee SH，Song DG，Kim S，etal.Results of auditory brainstem response monitoring of microvascular decompression：A prospective study of 22 patients with hemifacial spasm［J］.Laryngoscope，2009，119（10）：1887－1892.

［19］別小華，韓建林，常樹(shù)林，等.顯微血管減壓術(shù)治療46例面肌痙攣［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2007，6（6）：513－515.

［20］于炎冰，張黎，徐曉利，等.面肌痙攣顯微血管減壓術(shù)中對(duì)靜脈壓迫的處理（附29例分析）［J］.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2007，12（9）：390－391.