健側(cè)高爾夫鋼板內(nèi)側(cè)固定治療累及中上段脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁骨折的療效分析

劉小敏，潘曉輝，瞿新叢，方祖怡，劉 祥，周 炎

高能量所致的脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁骨折大多累及脛骨中上段，常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，臨床治療較為棘手[1-2]。針對(duì)此類損傷，不僅需考慮局部軟組織條件，減少對(duì)軟組織的剝離，而且需權(quán)衡骨折固定方式，達(dá)到穩(wěn)定可靠的固定效果，為下肢功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。2007年2月—2011年3月羅田縣人民醫(yī)院收治18例累及中上段脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁骨折患者，采用健側(cè)高爾夫鋼板內(nèi)側(cè)固定治療，術(shù)后獲得了良好的療效，為基層醫(yī)院開展復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的治療，提供了可供選擇的方法。

臨床資料

1 一般資料

本組18例，均為單側(cè)受傷，男性12例，女性6例；年齡32～54歲，平均45.5歲。左側(cè)13例，右側(cè)5例；合并腓總神經(jīng)損傷1例，開放性骨折4例，其中Gustilo I型2例，II型2例，無腘窩部血管損傷。脛骨平臺(tái)骨折均屬于Schatzker VI型，脛骨中上段骨折粉碎移位。致傷原因：交通事故傷13例，高處墜落傷5例。手術(shù)距受傷時(shí)間8～14d，平均10d。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)閉合性脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁骨折，骨折累及脛骨中上段；(2)Gustilo I、II型[3]的開放性骨折經(jīng)清創(chuàng)縫合后創(chuàng)口無感染及皮膚壞死；(3)Schatzker分型[4]為VI型；(4)無重要血管損傷；(5)于筆者醫(yī)院完成骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)；(6)獲得1年以上完整隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)全身情況差無法耐受手術(shù)；(2)Gustilo III型開放性骨折；(3)伴有重要的血管損傷；(4)未獲得1年以上完整隨訪。

2 治療方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患膝正側(cè)位X線、CT平掃+三維重建檢查，部分患者行MRI檢查，明確骨折粉碎程度、關(guān)節(jié)面塌陷及軟組織損傷情況。對(duì)4例開放性骨折患者行清創(chuàng)縫合處理，轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。術(shù)前傷肢行跟骨骨牽引，密切觀察皮膚張力及遠(yuǎn)端血運(yùn)，行消腫及對(duì)癥處理。測(cè)量骨折線跨越長(zhǎng)度，準(zhǔn)備健側(cè)長(zhǎng)節(jié)段高爾夫鋼板。

2.2手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，大腿根部上氣囊止血帶。采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)縱弧形切口，向兩側(cè)銳性游離顯露脛骨內(nèi)外髁，沿縫匠肌前緣切開筋膜，將鵝足三塊肌肉(縫匠肌、半腱肌及股薄肌)向后牽開顯露內(nèi)側(cè)副韌帶。骨折未涉及平臺(tái)后髁?xí)r從脛側(cè)副韌帶前方進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，對(duì)合并平臺(tái)后髁骨折患者，選擇脛側(cè)副韌帶后方縱行切開關(guān)節(jié)囊。屈曲膝關(guān)節(jié)，探查半月板及交叉韌帶損傷情況。將后內(nèi)側(cè)骨塊與平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁骨塊整復(fù)，克氏針臨時(shí)固定后選擇1～2枚空心釘矢狀面固定。若骨折塌陷，復(fù)位后對(duì)骨質(zhì)缺損區(qū)植入同種異體骨或自體髂骨填充。復(fù)位脛骨中上段骨折，恢復(fù)下肢力線，選擇加長(zhǎng)型健側(cè)高爾夫鋼板內(nèi)側(cè)固定(天津正天)，鋼板潛行插入脛骨遠(yuǎn)端，依次螺釘固定，缺損區(qū)混合植骨，放置引流管，逐層縫合修復(fù)。

3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢抬高，術(shù)后1～2d給予低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)后48～72h引流量<30mL拔除引流管，應(yīng)用抗生素3～5d及消腫治療。術(shù)后第1天進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，踝、趾關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸活動(dòng)，術(shù)后10～12周根據(jù)復(fù)查X線片情況逐漸下地負(fù)重行走，并根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整負(fù)重量。

4 術(shù)后隨訪及療效評(píng)價(jià)

所有患者均定期隨訪(術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每2周隨訪1次，3個(gè)月后每月隨訪1次，半年后每3個(gè)月隨訪1次，1年后半年隨訪1次)復(fù)查X線片，了解骨折愈合情況、膝關(guān)節(jié)功能及相關(guān)并發(fā)癥。

骨折愈合評(píng)價(jià)按照骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)[5]判斷：(1)局部無壓痛及縱向叩擊痛；(2)局部無異?；顒?dòng)；(3)X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；(4)在解除外固定情況下，下肢能連續(xù)步行3min、不少于30步，連續(xù)觀察2周骨折處不變形。

末次隨訪時(shí)根據(jù)Hohl膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)方法[6]評(píng)定術(shù)后功能，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、穩(wěn)定性、行走時(shí)疼痛情況。(1)優(yōu)：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)>120°，伸膝受限0°，內(nèi)外翻成角<5°，行走距離>3 000m；(2)良：90°<膝關(guān)節(jié)活動(dòng)<120°，伸膝受限0°，內(nèi)外翻成角>5°，1 000m<行走距離<3 000m；(3)中：75°<膝關(guān)節(jié)活動(dòng)<90°，伸膝受限>10°，內(nèi)外翻成角>5°，100m<行走距離<1 000m，行走時(shí)疼痛；(4)差：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)<45°，伸膝受限>30°，內(nèi)外翻成角>10°，行走距離<100m。

結(jié) 果

本組18例均順利完成手術(shù)。術(shù)中出血量300～500mL，平均400mL；手術(shù)時(shí)間120～180min，平均150min。所有骨折均獲骨性愈合，愈合時(shí)間12～24周，平均18周。

所有患者均獲得隨訪14～30個(gè)月，平均20個(gè)月。術(shù)后早期1例出現(xiàn)傷口淺表感染，經(jīng)換藥處理后治愈；1例出現(xiàn)切口表皮壞死，經(jīng)清創(chuàng)換藥后愈合，余患者傷口均I期愈合。無內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂、脫出等現(xiàn)象，隨訪期間無患者訴膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀。末次隨訪時(shí)依據(jù)Hohl膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)10例，良5例，可3例，優(yōu)良率為83.3%。典型病例見圖1。

a b c d e

圖1 患者男性，42歲，左側(cè)累及中上段脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁骨折。a.術(shù)前正側(cè)位X線片；b.術(shù)后正側(cè)位X線片；c.術(shù)后14個(gè)月正側(cè)位X線片；d、e.術(shù)后15個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)正常

討 論

1 臨床特點(diǎn)

根據(jù)脛骨平臺(tái)的解剖特點(diǎn)，外側(cè)平臺(tái)較小且高于內(nèi)側(cè)，支撐內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的骨質(zhì)比外側(cè)更強(qiáng)[7]。高能量所致的脛骨平臺(tái)骨折，當(dāng)承受內(nèi)翻、內(nèi)旋應(yīng)力作用時(shí)，易發(fā)生平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁及后髁劈裂、壓縮骨折且骨折線易波及脛骨中上段，常合并嚴(yán)重的軟組織損傷；膝關(guān)節(jié)軟組織損傷以外側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)半月板及前十字韌帶損傷多見，嚴(yán)重者可引起腘血管損傷，在此類型損傷病例中脛骨近端外側(cè)柱大多完整。脛骨中上段骨折大多粉碎，并存在骨缺損，小腿軟組織損傷嚴(yán)重，容易發(fā)生骨筋膜室綜合征，傷后早期需密切觀察皮膚軟組織張力及肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)，必要時(shí)早期減張[8]。本組患者雖未出現(xiàn)骨筋膜室綜合征表現(xiàn)，但傷后早期軟組織腫脹均嚴(yán)重，早期即行跟骨骨牽引，患肢抬高，促進(jìn)腫脹消退。此類損傷的手術(shù)時(shí)機(jī)需待軟組織水腫減退后進(jìn)行，大多在傷后2周左右，此時(shí)內(nèi)固定手術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)減小，軟組織條件明顯改善，術(shù)后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)大大降低。

2 優(yōu)點(diǎn)和適應(yīng)證

脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁骨折大多選擇T型或L型鋼板內(nèi)側(cè)支撐固定，但當(dāng)脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁骨折線波及脛骨中上段時(shí)，骨折跨越的節(jié)段長(zhǎng)，受T型或L型鋼板設(shè)計(jì)規(guī)格限制，鋼板長(zhǎng)度均較短，難以滿足骨折長(zhǎng)節(jié)段固定的需要，即使個(gè)體化定制，其生物力學(xué)性能難以保障穩(wěn)定的固定效果，若通過單純外側(cè)鋼板固定內(nèi)側(cè)平臺(tái)，術(shù)后因平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁無支撐，容易發(fā)生膝內(nèi)翻畸形，而選擇平臺(tái)內(nèi)外側(cè)聯(lián)合固定增加了手術(shù)創(chuàng)傷及患者的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，術(shù)后發(fā)生軟組織并發(fā)癥較高。根據(jù)脛骨平臺(tái)的解剖學(xué)特點(diǎn)，健側(cè)高爾夫鋼板內(nèi)置可匹配患側(cè)膝關(guān)節(jié)平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁的結(jié)構(gòu)，獲得平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁形態(tài)良好的契合和支撐效果，同時(shí)高爾夫鋼板固定跨度大，可滿足脛骨中上段骨折固定的需要。脛骨內(nèi)側(cè)固定符合骨折張力側(cè)固定的要求，不破壞脛骨外側(cè)軟組織鉸鏈，保護(hù)骨折斷端血供，有利于骨折早期愈合[9]。筆者醫(yī)院采用健側(cè)高爾夫鋼板內(nèi)側(cè)固定治療累及中上段脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁骨折，不僅能跨越長(zhǎng)節(jié)段固定，其設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)亦能達(dá)到良好的貼附效果，同時(shí)高爾夫鋼板的生物力學(xué)特性能確保牢固的固定效果。本組患者術(shù)后獲得了83.3%的優(yōu)良率且無差評(píng)的病例，充分證實(shí)了該固定方法的可行性及有效性。健側(cè)高爾夫鋼板內(nèi)側(cè)固定適合脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁骨折波及脛骨中上段的長(zhǎng)節(jié)段損傷，滿足骨折堅(jiān)強(qiáng)固定的需要，減少對(duì)軟組織的次生損傷及激惹，保護(hù)脛骨外側(cè)的軟組織鉸鏈，符合生物力學(xué)固定要求。

3 并發(fā)癥分析

高能量損傷所致的累及中上段脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁骨折術(shù)后并發(fā)癥大多圍繞軟組織、骨及內(nèi)固定物等方面，術(shù)后發(fā)生軟組織并發(fā)癥的機(jī)會(huì)與受傷時(shí)軟組織損傷情況、術(shù)前軟組織準(zhǔn)備情況及術(shù)中軟組織保護(hù)密切相關(guān)。高能量損傷帶來的軟組織損傷大多嚴(yán)重，有發(fā)生骨筋膜室綜合征的高風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前軟組織準(zhǔn)備應(yīng)充分，待腫脹消退后進(jìn)行手術(shù)十分必要；術(shù)中時(shí)刻注意減小對(duì)軟組織的人為損傷，有利于減少術(shù)后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生[10]。本組患者中1例出現(xiàn)軟組織淺表感染及1例表皮壞死，反映了此類損傷發(fā)生軟組織并發(fā)癥的高發(fā)生率。該損傷中骨折的治療主要體現(xiàn)在對(duì)骨缺損的處理、骨斷端血供的保護(hù)及肢體力線的恢復(fù)，脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁及中上段骨缺損可能同時(shí)存在，需聯(lián)合自體髂骨及同種異體骨充分填塞植骨，保護(hù)脛骨外側(cè)面血供及與骨折塊相連的殘留血運(yùn)，以恢復(fù)肢體力線為原則，減少對(duì)骨折斷端的干擾，尤其是當(dāng)骨折粉碎嚴(yán)重、難以直視復(fù)位的情況。本組患者未出現(xiàn)骨折遲緩愈合或骨不連等并發(fā)癥，充分體現(xiàn)了手術(shù)操作的重要性。內(nèi)固定物的固定強(qiáng)度衡量主要體現(xiàn)在固定的跨度長(zhǎng)短及螺釘?shù)呐挪?，選擇健側(cè)高爾夫鋼板內(nèi)側(cè)長(zhǎng)節(jié)段固定方式，并分散螺釘?shù)奈恢?，防止?yīng)力集中，有利于減少內(nèi)固定失敗的發(fā)生。本組患者骨折均獲得骨性愈合，無內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂、脫出等并發(fā)癥，證實(shí)了固定的穩(wěn)定性及合理性。

綜上所述，健側(cè)高爾夫鋼板內(nèi)側(cè)固定治療累及中上段脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)髁骨折，符合生物力學(xué)固定要求，臨床療效良好。但本研究納入的病例數(shù)有限，隨訪時(shí)間短，有待進(jìn)一步總結(jié)及完善。

參考文獻(xiàn):

[1] 劉璠.脛骨平臺(tái)骨折治療相關(guān)問題與思考[J].中華骨科雜志，2016，36(18)：1149-1150.

[2] 王國(guó)旗，張里程，唐佩福.脛骨平臺(tái)骨折的治療策略與進(jìn)展[J].中華骨科雜志，2016，36(18)：1202-1207.

[3] 顧立強(qiáng)，朱慶棠，戚劍.開放性骨折改良Gustilo分型與保肢策略[J].中華顯微外科雜志，2017，40(1)：13-15.

[4] 劉飛，劉曦明，蔡賢華，等.復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的改良Schatzker分型[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16 (10)：867-872.

[5] 王陶，王軍，石波，等.骨皮質(zhì)剝脫術(shù)聯(lián)合鎖定接骨板內(nèi)固定術(shù)治療四肢長(zhǎng)骨骨不連[J].山東醫(yī)藥，2014，54(15)：67-68.

[6] 張慶杰，王永清，熊慶廣，等.鎖定多向帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨平臺(tái)骨折[J].中華骨科雜志，2016，36(13)：833-840.

[7] 張毅杰，陳雁西，張坤，等.基于CT三維重建圖像的脛骨平臺(tái)形態(tài)學(xué)研究及其臨床意義[J].中華創(chuàng)傷雜志，2017，33 (1)：63-68.

[8] 陳步俊，劉影，金鋼，等.外固定支架輔助復(fù)位鎖定鋼板固定治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16 (11)：1007-1009.

[9] 王立坤，孫正考，于騰波，等.三柱理論在復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折治療中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2014，16(6)：495-498.

[10] 丁浩亮，薛子超，胡傳真，等.后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路復(fù)位固定治療后外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2015，17(7)：559-564.