全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的效果對比

駱雷鋒,袁文旗，劉照樹

股骨頸骨折在生活中較為常見，在老年患者中發(fā)病率較高。因鈣流失隨著年齡的增加而增加，且鈣吸收能力逐漸降低，因此老年人骨密度低，骨脆性增加，多有骨質(zhì)疏松現(xiàn)象存在，進(jìn)一步增加了股骨頸骨折發(fā)生的可能性，近年來該病的發(fā)病率也呈不斷上升的趨勢[1-2]。目前，對于老年股骨頸骨折臨床上主要采取非手術(shù)治療、手術(shù)內(nèi)固定、關(guān)節(jié)置換術(shù)等方式，然而非手術(shù)治療后患者需長期臥床，易使壓瘡、墜積性肺炎等發(fā)生率增加[3]。關(guān)節(jié)置換術(shù)可徹底解決骨不愈合、股骨頭缺血性壞死，也可以防止長期臥床所致的壓瘡、肺炎、感染等并發(fā)癥[4]。關(guān)節(jié)置換術(shù)主要分為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)兩種，在臨床上各具有優(yōu)勢。筆者醫(yī)院于2014年1—4月老年股骨骨折治療普及活動，接收了大量老年股骨頸骨折患者，并獲得大量完整資料。為保證患者資料完整性及連續(xù)性，本次研究僅對在此活動期間采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)的患者資料進(jìn)行回顧性分析，對比兩種治療方法的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合股骨頸骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡≥60歲；(3)髖臼軟骨無明顯退化；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)史；(2)由代謝疾病所造成的股骨頸骨折；(3)存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。?4)中途退出計劃者；(5)臨床資料不全者。其中，采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者50例(髖關(guān)節(jié)組)，采取人工股骨頭置換術(shù)的患者35例(股骨頭組)，均符合各自手術(shù)適應(yīng)證。髖關(guān)節(jié)組：男性28例，女性22例；年齡61～87歲，平均73.41歲；左側(cè)骨折27例，右側(cè)骨折23例；致傷原因：跌倒摔傷27例，道路交通傷12例，砸傷7例，高空墜落傷4例。股骨頭組：男性20例，女性15例；60～88歲，平均73.52歲；左側(cè)骨折18例，右側(cè)骨折17例；跌倒摔傷20例，道路交通傷7例，砸傷5例，高空墜落傷3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

2 方法

髖關(guān)節(jié)組(全髖關(guān)節(jié)置換術(shù))：患者術(shù)中采取仰臥位或健側(cè)臥位，麻醉后于髖外側(cè)作Hardinge切口，由闊筋膜張和臀中肌間隙處進(jìn)入，將關(guān)節(jié)囊切開，充分暴露股骨頸。清理干凈髖盂、髖臼以及髖唇剩余的關(guān)節(jié)囊，再通過髖臼銼沿外展45°、前傾15°的位置將髖臼磨削，直至見到滲血位置。將磨削的骨碎屑沖洗干凈，并安裝人工髖臼杯。檢查確認(rèn)無誤后進(jìn)行縫合，放置引流管引流。術(shù)后對生命體征進(jìn)行密切觀測，并應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染。

股骨頭組(人工股骨頭置換術(shù))：患者均采取硬膜外麻醉，于髖外側(cè)作Hardinge切口，由闊筋膜張和臀中肌間隙處進(jìn)入，切開關(guān)節(jié)囊，并向兩側(cè)翻開。待股骨頸充分暴露后，將股骨頸殘端修整干凈，取出股骨頭，將髖臼窩內(nèi)的軟組織清除干凈，擴(kuò)大髓腔后，選擇適合患者的人工股骨頭將其置入，置換手法復(fù)位。采用生理鹽水將創(chuàng)口清洗干凈，常規(guī)放置引流管，逐層將切口關(guān)閉。術(shù)后對生命體征進(jìn)行密切觀測，并應(yīng)用抗生素以預(yù)防感染。

3 觀察指標(biāo)

(1)圍手術(shù)期情況。生活質(zhì)量：以SF-36生活質(zhì)量評分表[6]評價，內(nèi)容包括活力、軀體疼痛、生理功能、社會功能、生理職能、情感職能、總體健康7個方面，得分越高，表示各維度結(jié)果越好；(2)術(shù)后并發(fā)癥：包括下肢深靜脈血栓、感染、傷口脂肪液化、假體脫位及肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等非創(chuàng)面感染并發(fā)癥。

4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

于術(shù)后1年，采用Harris評分法[7]評價患者術(shù)后的療效優(yōu)良率，分為以下4個等級：優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：低于70分。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組圍手術(shù)期情況比較

髖關(guān)節(jié)組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量與股骨頭組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2 兩組術(shù)后優(yōu)良率比較

髖關(guān)節(jié)組患者術(shù)后優(yōu)良率為78.00%，明顯高于股骨頭組的54.28%，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3 兩組生活質(zhì)量比較

手術(shù)前，兩組患者生活質(zhì)量各評分結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與手術(shù)前比較，兩組患者手術(shù)后的生活質(zhì)量相關(guān)評分均得到改善，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。髖關(guān)節(jié)組患者的活力、軀體疼痛、生理功能、社會功能、生理職能、情感職能、總體健康評分結(jié)果均明顯高于股骨頭組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

髖關(guān)節(jié)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為12.00%，股骨頭組為14.26%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表1 兩組患者圍術(shù)期情況比較

表2 兩組患者術(shù)后優(yōu)良率比較(例，%)

表3 兩組患者生活質(zhì)量比較(分，

與手術(shù)前比較：*P<0.05；與股骨頭組比較：#P<0.05

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例，%)

討 論

由于在老年人群中，骨質(zhì)變得疏松、反應(yīng)速度衰退、髖關(guān)節(jié)周圍肌群退變等原因，股骨頸骨折的發(fā)生率較高，且在此類患者中股骨頭特殊血液循環(huán)的解剖特點，遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多。有報道在老年股骨頸骨折患者中，骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率較高，且由髖關(guān)節(jié)功能惡化、髖部病變等引發(fā)的并發(fā)癥發(fā)生率也較高，內(nèi)固定的治療方式療效不盡人意[8-9]。

人工髖關(guān)節(jié)是一種仿真的人工材料，近年來在臨床治療股骨頸骨折領(lǐng)域中脫穎而出，具有摩擦性小、匹配度高、術(shù)后疼痛度低等優(yōu)勢。人工髖關(guān)節(jié)能夠較好地替換原來受損的骨折組織，假體能夠與髖臼進(jìn)行高度吻合，匹配度高；此外，該種材料的摩擦性小，可降低治療后患者的疼痛度，并且，該種假體的使用時間顯著長于其他假體，翻修率也較低。因此，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上治療非常廣泛。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對機(jī)體損傷大，對股骨頸的血運破壞較為嚴(yán)重，因此，身體素質(zhì)差、年齡較大的患者采用此種方法治療有一定的風(fēng)險。雖然術(shù)后患者關(guān)節(jié)恢復(fù)功能好，但該種方法僅適用于身體健康、對關(guān)節(jié)功能需求度高、希望術(shù)后活動量較大的患者[10]。鄭季南等[11]報道，在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較快，且術(shù)后并發(fā)癥較低，可明顯減少骨折不愈合、股骨頭壞死等發(fā)生率。

人工股骨頭置換術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)用時短、術(shù)中出血量較少等特點，在高齡、傷前活動能力較低、難以耐受較大創(chuàng)傷的手術(shù)患者中，安全性更高[12]。但有較多報道指出，在人工股骨頭置換術(shù)后，股骨頭假體難以完全匹配骨髓臼，應(yīng)力主要集中于骨性髓臼負(fù)重區(qū)，在日常行走時髖部、大腿等部位疼痛，時間過長會引發(fā)骨性髖臼磨損，需要再次實施手術(shù)進(jìn)行關(guān)節(jié)假體翻修[13-14]。而在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，國內(nèi)外均有研究指出，髖臼假體和股骨假體可完全匹配，可為患者提供一個更加穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，術(shù)后可得到更令人滿意的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果；此外，關(guān)節(jié)假體不會出現(xiàn)較多的摩擦，術(shù)后髖部疼痛、功能障礙等情況減少，再次翻修手術(shù)率較低[15-16]。

本研究顯示，人工股骨頭置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)比較，具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后引流量少等特點，髖關(guān)節(jié)組采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量與股骨頭組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。以上結(jié)果與Fouad[17]的研究具有相似性。但是在髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率中，采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者高達(dá)78.00%，明顯比采用人工股骨頭置換術(shù)患者的54.28%要高，且在生活質(zhì)量中各評分也更高，提示采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)遠(yuǎn)期療效更為優(yōu)異，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況更佳。李坤和宋波[18]報道采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者可早期下床活動，短期內(nèi)即可有效恢復(fù)日常生活能力，術(shù)后疼痛感較輕，可促進(jìn)術(shù)后生活質(zhì)量的提高[19-20]，效果優(yōu)于人工股骨頭置換術(shù)。但是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)過程較為復(fù)雜，在術(shù)前應(yīng)注意掌握患者假體置換適應(yīng)證，做好術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉、手術(shù)操作等必須規(guī)范，盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷。此外，在本次研究中對兩組術(shù)式的并發(fā)癥觀察結(jié)果中顯示，兩組均未出現(xiàn)較多并發(fā)癥，遠(yuǎn)期安全性較高。股骨頭組并發(fā)癥發(fā)生率與髖關(guān)節(jié)組患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與此前相關(guān)報道指出的股骨頭置換術(shù)“易出現(xiàn)假體松動、感染、疼痛等并發(fā)癥”結(jié)果不同?？傊?，股骨頭置換術(shù)能夠有效地彌補(bǔ)全全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡老年患者的風(fēng)險大、創(chuàng)傷大、出血量多等不足，對患者的損傷較??；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療遠(yuǎn)期療效更佳，術(shù)后疼痛度低，且患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，優(yōu)良率高。因此，臨床在治療時應(yīng)進(jìn)行個性化方案的定制，根據(jù)患者疾病程度、身體素質(zhì)等多方面進(jìn)行綜合考慮，選擇最佳治療方案。

綜上，在老年股骨頸骨折患者中，采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)遠(yuǎn)期療效更為優(yōu)異，人工股骨頭置換術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷更小，臨床上可根據(jù)患者骨折情況和身體狀況等選擇最佳的手術(shù)方案。

參考文獻(xiàn)：

[1] 徐辰,毛遠(yuǎn)青,朱振安.老年股骨頸骨折治療進(jìn)展[J].國際骨科學(xué)雜志,2015,36(2):109-113.

[2] Rashidifard CH,Romeo NM,Muccino P,et al.Palliative management of nonoperative femoral neck fractures with continuous peripheral pain catheters: 20 patient case series[J].Geriatr Orthop Surg Rehabil,2017,8(1):34-38.

[3] 張英澤.股骨頸骨折治療方案選擇策略與進(jìn)展[J].中國骨傷,2015,28(9):781-783.

[4] Bitsaki M,Koutras G,Heep H,et al.Cost-effective mobile-based healthcare system for managing total joint arthroplasty follow-up[J].Healthc Inform Res,2017,23(1):67-73.

[5] 劉克.股骨頸骨折的臨床診斷與治療[J].河北醫(yī)學(xué),2012,18(12):1778-1779.

[6] 許軍,胡敏燕,楊云濱,等.健康測量量表SF-36[J].中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué),1999,8(2):70-72.

[7] 黃必留,余楠生.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后Harris評分[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志,2004,10(1):44-46.

[8] Slobogean GP,Stockton DJ,Zeng B,et al.Femoral neck fractures in adults treated with internal fixation: a prospective multicenter Chinese cohort[J].J Am Acad Orthop Surg,2017,25(4):297-303.

[9] 李海峰,亓玉彬,李強(qiáng),等.老年人股骨頸骨折手術(shù)治療進(jìn)展[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(3):721-723.

[10] Okumura T,Fujita H,Harada H,et al.A case report of idiopathic iliopsoas hematoma which occurred soon after transfer to the wheelchair after total hip arthroplasty[J].Nagoya J Med Sci,2017,79(1):65-73.

[11] 鄭季南,方鈞,陳敏葵,等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(2):140-141.

[12] Zhang BL,Wang F,Tian MB,et al.Articular capsule repair in initial artificial hip replacement via anterolateral approach to the hip joint[J].J Biol Regul Homeost Agents,2016,30(2):441-447.

[13] 馬曉程,楊彬,彭明.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)治療股骨頸骨折的效果對比分析[J].中國實用醫(yī)藥,2014,9(3):21-22.

[14] 吳紅.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效比較[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2014,6(6):129-131.

[15] Ezquerra L,Quilez MP,Pérez M,et al.Range of movement for lmpingement and dislocation avoidance in total hip replacement predicted by finite element model[J].J Med Biol Eng,2017,37(1):26-34.

[16] 冼敬鋒.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與骨折內(nèi)固定術(shù)治療中老年股骨頸骨折的療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(13):1528-1529.

[17] Fouad H.In vitro evaluation of stiffness graded artificial hip joint femur head in terms of joint stresses distributions and dimensions: finite element study[J].J Mater Sci Mater Med,2011,22(6):1589-1598.

[18] 李坤,宋波.人工股骨頭置換術(shù)與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折臨床效果比較[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(3):45-48.

[19] Phisitkul P,McKinley TO,Nepola JV,et al.Complications of locking plate fixation in complex proximal tibia injuries[J].J Orthop Trauma,2007,21(2):83-91.

[20] Egol KA,Tejwani NC,Capla EL,et al.Staged management of high-energy proximal tibia fractures (ota types 41): the results of a prospective, standardized protocol[J].J Orthop Trauma,2005,19(7):448-455.