腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損

歐昌良,周 鑫，鄒永根，羅旭超，楊杰翔，彭忠毅

在臨床上，創(chuàng)傷所致四肢軟組織缺損具有創(chuàng)面不規(guī)則、面積大小不一，并伴有血管、神經(jīng)、肌腱、骨骼等深部軟組織外露，對于此類損傷，傳統(tǒng)外科技術(shù)治療難度大，需選擇皮瓣修復(fù)。采用顯微外科技術(shù)實施皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，既能閉合創(chuàng)面、根治感染，又能較好地恢復(fù)肢體功能[1-3]。2014年1月—2016年6月，筆者科室應(yīng)用腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損10例，術(shù)后隨訪6～18個月，均獲得滿意的臨床效果。

臨床資料

1 一般資料

本組病例10例，男性7例，女性3例；年齡19～58歲，平均38.5歲。致傷原因：道路交通傷6例，機械損傷3例，壓榨傷1例。損傷部位：手部軟組織缺損6例，足背部軟組織缺損4例。缺損面積8cm×4cm～12.5cm×8cm，平均10.5cm×6cm；切取皮瓣范圍8.5cm×4cm～13cm×8cm。受傷至皮瓣移植時間為2～4周。

2 方法

2.1創(chuàng)面處理 急診清創(chuàng)，徹底清除挫傷嚴(yán)重的創(chuàng)緣和污染壞死組織，對合并骨折的患者予以克氏針或外支架固定，合并血管、神經(jīng)、肌腱損傷的患者予以顯微外科技術(shù)吻合，恢復(fù)解剖連續(xù)性。當(dāng)組織修復(fù)完整后，予以VSD負(fù)壓引流材料覆蓋創(chuàng)面，7d后打開VSD敷料，創(chuàng)面清潔生長出新的肉芽組織時行皮瓣移植和修復(fù)。

2.2手術(shù) 術(shù)前應(yīng)用彩色超聲多普勒血流探測儀在腓腸肌肌腹部定位穿支發(fā)出位置，并進(jìn)行標(biāo)記；以標(biāo)記點作為皮瓣設(shè)計參照點，并根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀設(shè)計皮瓣。首先，從皮瓣內(nèi)側(cè)緣切開皮膚及皮下組織，于淺筋膜下穿支點尋找穿支并切開深筋膜層，逆行追蹤至腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腹內(nèi)，縱行切開腓腸肌，完全暴露腓腸內(nèi)側(cè)動脈；其次，切開皮瓣后緣皮膚、淺筋膜，在深筋膜淺面作銳性分離，可見皮穿支血管束，向內(nèi)側(cè)掀起皮瓣解剖會師；最后沿腓腸內(nèi)側(cè)動脈解剖血管束，確保血管束完整無損傷，結(jié)扎、切斷沿途發(fā)出的肌支，向近端解剖血管蒂，松止血帶，確定皮瓣血運良好后，依受區(qū)吻合血管長度需求而斷蒂。將皮瓣移植受區(qū),先縫合皮瓣一側(cè)外緣，將皮瓣血管蒂與受區(qū)動脈縫合，伴行靜脈和受區(qū)伴行靜脈相吻合。放松止血夾，各血管吻合口通暢無漏血，縫合皮瓣。在解剖過程中，記錄穿支數(shù)目，測量穿支出點至腘橫紋的距離。本組5例供區(qū)直接縫合，5例因供區(qū)寬度>5cm，取腹部或大腿部中厚皮片植皮修復(fù)。

2.3術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防感染、抗痙攣、抗血栓治療，皮瓣予以充分引流，防止皮瓣內(nèi)血液淤積導(dǎo)致血管危象。術(shù)后48h內(nèi)每2h觀察1次皮瓣，以便于及時發(fā)現(xiàn)血管危象及時處理；48h后可1d觀察1次皮瓣，若發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)滲出明顯，及時更換敷料，防止血凝塊壓迫蒂部。予以石膏功能位固定，防止患者無意識的肢體活動拉傷皮瓣血管蒂部。

結(jié) 果

本組10例皮瓣全部順利成活，術(shù)后無感染，均未發(fā)生血管危象。皮瓣受區(qū)和供區(qū)創(chuàng)面一期愈合，5例愈合后留下植皮瘢痕，肢體活動無明顯影響。術(shù)后隨訪6～18個月，皮瓣與受區(qū)皮膚色澤相似，皮瓣不臃腫，外形美觀，質(zhì)地、功能良好。典型病例見圖1。

a b c d e f g

圖1 患者男性，55歲，因交通事故致左足跖骨脫位、足背皮膚軟組織缺損。a.皮膚缺損面積為10.5cm×6cm，一期清創(chuàng)行VSD后創(chuàng)面未見明顯感染，符合手術(shù)指征;根據(jù)創(chuàng)面情況，足背外側(cè)肉芽組織生長良好，未見深部組織外露，植皮修復(fù);b.術(shù)前根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計皮瓣;c.術(shù)中切取皮瓣;d、e.皮瓣修復(fù)創(chuàng)面后血供良好;f、g術(shù)后1個月隨訪，皮瓣供、受區(qū)均愈合良好，受區(qū)外形美觀，皮瓣不臃腫，未見明顯磨損

討 論

1 四肢軟組織缺損修復(fù)方法的選擇

四肢受到嚴(yán)重創(chuàng)傷時，常常合并軟組織缺損，尤其是伴有深部軟組織缺損的創(chuàng)面，處理起來比較困難。為了恢復(fù)組織的完整性及其功能，恢復(fù)其美觀，提高患者生活質(zhì)量和信心，對于創(chuàng)面污染不嚴(yán)重、創(chuàng)緣挫裂程度較小的病例，在治療上予以吻合血管、神經(jīng)，重建血運和感覺后，可一期皮瓣修復(fù)。顯微外科的發(fā)展為臨床修復(fù)提供了更多更好的方法選擇及良好的技術(shù)保證[4-5]。穿支皮瓣具有不犧牲供區(qū)主干血管、神經(jīng)，可根據(jù)缺損調(diào)整皮瓣厚度等優(yōu)點，在改善受區(qū)外形與功能的同時顯著減少對皮瓣供區(qū)的損害，真正達(dá)到了“缺什么補什么”的軟組織修復(fù)原則[6-10]。 腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣是一種新近應(yīng)用的肌皮穿支皮瓣，2001年由Cavadas等[11]首次報道，隨后國內(nèi)外有關(guān)腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣的解剖和臨床應(yīng)用報道也相繼出現(xiàn)。2007年張功林等[12]首先在國內(nèi)報道臨床應(yīng)用腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支帶蒂皮瓣修復(fù)髕前軟組織缺損6 例，取得了滿意效果。

2 腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣的應(yīng)用解剖及優(yōu)、缺點

Thione等[13]研究解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)，腓腸內(nèi)側(cè)動脈皮瓣的穿支均為肌皮穿支，平均有1.9個穿支營養(yǎng)皮瓣，50%的皮瓣有 2個穿支。穿支穿出點距腘窩橫紋7～18cm，87%穿支位于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭中線旁1cm內(nèi)，血管蒂長度為10～17cm；70%穿支穿出腓腸肌腱膜前走行于腓腸肌深部，造成手術(shù)分離困難。本組10例，術(shù)中解剖到2個穿支6例，3個穿支2例，1個穿支2例。血管蒂長度均在11～15cm，穿支穿出點距腘橫紋6～17cm,與Thione等[13]研究結(jié)果相似。

腓腸內(nèi)側(cè)動脈穿支皮瓣的優(yōu)點:(1)一般選擇同側(cè)肢體，即在一個止血帶下完成手術(shù)，術(shù)區(qū)出血較少，手術(shù)視野清晰，相對于股前外或腹直肌皮瓣，具有明顯優(yōu)越性；(2)利用肌皮穿支作為穿支皮瓣切取，不攜帶肌肉，不犧牲肌肉功能，不損傷其運動神經(jīng)；(3)可攜帶遠(yuǎn)端脛后動脈穿支，增加皮瓣切取面積；(4)皮瓣穿支恒定，解剖分離相對簡單，血供可靠，且血管蒂較長；(5)可根據(jù)需要保留神經(jīng)主干，攜帶隱神經(jīng)或腓腸神經(jīng)皮支，重建皮瓣感覺；(6)皮瓣厚薄適中，色澤好，毛發(fā)少。

缺點：(1)需要破壞腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的血供，可能會導(dǎo)致小腿疼痛不適；(2)皮瓣切取面積有限，血管穿支變異大，部分穿支動脈管徑細(xì)??；(3)需要向遠(yuǎn)端或近端進(jìn)一步解剖，看是否有更理想的穿支進(jìn)入皮支；(4)切取皮瓣時如要保留大隱靜脈，皮瓣前緣在大隱靜脈淺層切取并向后掀起皮瓣，越過大隱靜脈后再向深層游離皮瓣。

3 注意事項

(1)確保穿支動脈的完整性是皮瓣成活的基礎(chǔ)，皮瓣在切取時動脈管徑小，注意仔細(xì)分離，要保護(hù)好動脈穿支，避免穿支損傷。(2)充分顯露血管主干，結(jié)扎主干血管發(fā)出的營養(yǎng)腓腸肌的肌支，徹底止血，以避免術(shù)后供區(qū)滲血、腫脹。術(shù)中暴露血管主干時，盡量完整保留大隱靜脈。(3)根據(jù)受區(qū)修復(fù)的需要，可攜帶隱神經(jīng)皮支或腓腸神經(jīng)的皮支。(4)盡量保留1條皮瓣近端皮下靜脈，作為皮瓣回流備用靜脈。(5)術(shù)后關(guān)閉供區(qū)時，應(yīng)切開腓腸肌仔細(xì)縫合修復(fù)，并徹底止血。皮瓣供區(qū)寬度<5cm，一期拉攏縫合時注意觀察小腿遠(yuǎn)端血液循環(huán)，避免出現(xiàn)人為造成的骨筋膜室綜合征；若拉攏張力過大，可考慮少許植皮或二期縫合。(6)皮瓣移植后如果不能充分止血，術(shù)后皮瓣與損傷創(chuàng)面之間形成大量血腫，特別容易引起皮瓣血管危象[14]。本組1例皮瓣移植修復(fù)受區(qū)后，皮瓣下廣泛滲血，皮瓣發(fā)現(xiàn)靜脈回流障礙。經(jīng)拆除部分縫線后，及時定期更換敷料，皮瓣靜脈回流改善，局部腫脹減輕，皮瓣滲血減少，順利成活。皮瓣蒂部放置時，避免蒂部扭轉(zhuǎn)，防止皮瓣出現(xiàn)循環(huán)障礙。吻合血管后，需再次檢查皮瓣下有無明顯出血再關(guān)閉縫合皮瓣，術(shù)后皮瓣下放置引流管避免出現(xiàn)積血。

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