妊娠合并心臟病伴肺動脈高壓的診治體會

楊長興 莊紅梅張玉彬

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院，福建漳州363000）

在目前臨床產(chǎn)科中，妊娠合并心臟病已經(jīng)成為了導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的一個主要原因，在我國孕產(chǎn)婦死因中高居第2位，位居非直接產(chǎn)科死因的首位，我國發(fā)病率約為1%[1-2]。而原本就有心臟病伴肺動脈高壓（pulmonary hypertension，PH）的女性，在懷孕后還會加重其心臟病和肺動脈高壓的程度，從而增加其死亡的發(fā)生率?？紤]到疾病對孕婦與胎兒的生命安全有著嚴(yán)重威脅，因此加強(qiáng)其診治非常重要。本次研究共納入57例研究對象進(jìn)行臨床分析，現(xiàn)具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集分析2014年1月1日-2017年5月30日進(jìn)入福建省漳州市醫(yī)院的妊娠合并心臟病伴肺動脈高壓患者57例作為研究對象，57例中，年齡最大45歲，最小19歲，中位年齡32.05歲。孕周21-41周，平均36.85周，經(jīng)產(chǎn)婦30例，初產(chǎn)婦27例，孕次1-5次，平均2.31次。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①處于妊娠期；②確診為妊娠合并心臟病伴肺動脈高壓；③經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，產(chǎn)婦或產(chǎn)婦家屬簽署知情同意書。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的內(nèi)分泌和代謝疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者；②精神障礙、意識障礙患者。

1.2 方法

1.2.1 診斷 收集患者孕期產(chǎn)檢情況、臨床表現(xiàn)、心電圖、心功能相關(guān)檢查，同時結(jié)合心臟彩色多普勒超聲，以及心肌酶學(xué)、肌鈣蛋白、肌紅蛋白、B型鈉尿肽等明確診斷，針對比較復(fù)雜的患者可考慮X線胸片檢查明確診斷。

1.2.2 分組 結(jié)合患者心臟彩色多普勒超聲結(jié)果、肺動脈收縮壓等，按肺動脈高壓程度將研究對象分為三組，肺動脈收縮壓介于36-49mmHg為輕度組，共22例，肺動脈收縮壓介于50-68mmHg為中度組，共19例，肺動脈收縮壓≥70mmHg為重度組，共16例。

1.3 觀察指標(biāo)

對比分析三組研究對象的心功能分級，心功能分級根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）[3]的分級方法進(jìn)行分級。對比三組圍生兒與妊娠結(jié)局。對比三組終止妊娠方式。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件完成數(shù)據(jù)的處理與對比，計數(shù)資料以[n（%）]形式表示，通過卡方對其予以檢驗，計量資料則以（±s）的形式來表示，通過t對其予以檢驗，只有滿足P＜0.05時，才可認(rèn)為差異在統(tǒng)計學(xué)當(dāng)中存在意義。

2 結(jié)果

2.1 對比分析三組研究對象的心功能分級

從表1可以發(fā)現(xiàn)，輕度組心功能Ⅰ～Ⅱ級者共21例與中度組心功能Ⅰ～Ⅱ級者10例，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.022，P＜0.05）。中度組心功能Ⅰ～Ⅱ級者10例與重度組2例，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.196，P＜0.05）。重度組心功能Ⅲ～Ⅳ級者14例與輕度組心功能Ⅲ～Ⅳ級者1例，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.057，P＜0.05）。詳見表1。

2.2 對比三組圍生兒與妊娠結(jié)局

對比分析發(fā)現(xiàn)，輕度組、中度組在足月分娩、早產(chǎn)、出生體重等方面均要優(yōu)于重度組，P＜0.05，重度組醫(yī)源性流產(chǎn)、新生兒窒息明顯高于輕度組、中度組，P＜0.05，詳見表 2。

2.3 對比三組終止妊娠方式

可以發(fā)現(xiàn)，輕度組剖宮產(chǎn)、自然分娩與中度組、重度組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；而中度組、重度組組間比較差異不顯著，P＞0.05，詳見表3。

表1 對比分析三組的心功能分級

表2 對比三組圍生兒與妊娠結(jié)局

表3 對比三組終止妊娠方式

3 討 論

肺動脈高壓在臨床上可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，其中原發(fā)性的肺動脈高壓在臨床上比較少見，繼發(fā)性肺動脈高壓常見。心臟病合并肺動脈高壓的存在會導(dǎo)致孕產(chǎn)婦肺血管組織的變化[4]，進(jìn)而增加肺血管阻力，引發(fā)心臟右心室代償性肥厚，嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)心力衰竭，可導(dǎo)致死亡。而女性一旦進(jìn)入妊娠期，其血液動力學(xué)會出現(xiàn)變化，血容量增加，心臟負(fù)荷加重，這對于心臟功能是一個非常大的考驗。面對妊娠合并心臟病伴肺動脈高壓的孕產(chǎn)婦，在整個孕期及圍產(chǎn)期均需要進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)與采取有效治療[5]，在保障孕產(chǎn)婦生命安全的基礎(chǔ)上，最大限度的延長其孕周，提高新生兒的成活率。

在本次研究中，輕度組、中度組在足月分娩、早產(chǎn)、出生體重各方面均要優(yōu)于重度組，P＜0.05，重度組醫(yī)源性流產(chǎn)、新生兒窒息高于輕度組、中度組，P＜0.05，從結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，妊娠合并心臟病伴肺動脈高壓者其出現(xiàn)早產(chǎn)、新生兒窒息的情況要比輕、中度組多，提示肺動脈壓力的升高會影響到最終的妊娠結(jié)局[6]，這是因為肺動脈壓力上升，導(dǎo)致缺氧程度加劇，孕婦一旦缺氧就容易出現(xiàn)胎盤灌注壓的下降[7]，為了改善妊娠結(jié)局需要采取各種手段適時終止妊娠。本研究中，需要考慮對重度組終止妊娠，輕度組剖宮產(chǎn)、自然分娩與中度組、重度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；中度組、重度組組間比較差異不顯著，P＞0.05，通過確定最佳時機(jī)終止妊娠能夠有效改善缺氧狀態(tài)，提高新生兒存活率。關(guān)于終止妊娠的時機(jī)與方式，這需要結(jié)合孕產(chǎn)婦的心功能狀態(tài)、肺動脈壓力情況以及孕周及胎兒宮內(nèi)情況[8]，才能做出最后的決定，針對符合剖宮產(chǎn)指征的孕產(chǎn)婦可通過剖宮術(shù)終止妊娠，這對于降低孕產(chǎn)婦死亡率有很大的意義。

綜上所述，考慮妊娠結(jié)局、新生兒預(yù)后等各方面因素，有心臟病伴肺動脈高壓的女性不宜妊娠，針對已經(jīng)妊娠的女性應(yīng)該定期密切產(chǎn)檢，詳細(xì)評估心功能，結(jié)合心功能狀態(tài)、肺動脈壓力等確定最佳終止妊娠的方式及時機(jī)，在確保孕產(chǎn)婦生命安全的基礎(chǔ)上獲得健康的新生兒。

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