探討呼吸系統(tǒng)疾病治療中麻黃附子細辛湯的療效

彭紅瓊

[摘要] 麻黃附子細辛湯出自張仲景的《傷寒論》，由麻黃、附子、細辛三味藥組成，是外解太陽之表，內(nèi)散少陰之寒，是治療太少兩感之名方。臨床發(fā)現(xiàn)，被廣泛用于呼吸道疾病的治療，且收效顯著，故追溯其原文，對它在呼吸系統(tǒng)疾病中的療效進行探討。

[關(guān)鍵詞] 呼吸系統(tǒng)疾??；麻黃附子細辛湯；療效

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）03（b）-0196-03

Study on Curative Effect of Diseases in the Respiration System in Treatment of Mahuang Fuzi Xixin Tang

PENG Hong-qiong

Department of Respiration Medicine， Fengdu Hospital of TCM， Chongqing， 408200 China

[Abstract] Mahuang Fuzi Xixin Tang comes from the Discussion of Cold-Induced Disorders of Zhangzhonngjing， composed of Mahuang， Fuzi and Xixin. It is a famous prescription of treating taishao and lianggan， externally， it can solve the surface of the sun， internally， it can drive the cold， and it is widely used to treat the diseases in the respiration tract， and the effect is obvious， and the paper studies the curative effect of it in the diseases in the respiration system back to its original text.

[Key words] Disease in the respiration system； Mahuang，F(xiàn)uzi，Xixin tang； Curative effect

麻黃附子細辛湯出自漢朝張仲景編寫的《傷寒論》，其是由麻黃、細辛、附子組成的，內(nèi)散少陰之寒，外解太陽之表，對它們的治療效果十分好。在臨床上，其應(yīng)用于治療呼吸系統(tǒng)的病非常廣泛，并且療效也很明顯，因此追溯到它的原文，對其展開研究，并仔細分析其在呼吸系統(tǒng)病變中的詳細作用[1]。

1 古文解釋

“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之?！背鲎浴秱摗け嫔訇幉∶}證并治》301條，原文翻譯為少陰病以不發(fā)熱為常態(tài)，初始得病之時病位在表，脈亦不當為沉脈。如今反而出現(xiàn)發(fā)熱而脈沉的體征，發(fā)熱為邪在體表的表現(xiàn)，沉為寒飲在里的征兆，故以解表而兼能溫中逐飲的該湯主之。外感的寒涼之氣，由太陽直接透進少陰，太陽與少陰合病就是“少陰病”，其存在的證據(jù)就是“脈微細，但欲寐”?！笆嫉弥笔侵覆∽兊拈_始，病程尚淺：少陰證脈沉，應(yīng)是沒有熱，是被寒涼之氣害其根本，而外表出現(xiàn)熱時，這不是外表出現(xiàn)壯熱，而是邪閉衛(wèi)陽所造成發(fā)熱，稱“反發(fā)熱”：太陽證出現(xiàn)熱，脈浮，由此熱又有沉脈，蓋少陰之脈微細，微細原近于沉也，故“脈沉”。該方取麻黃來治風寒，附子來養(yǎng)少陰的真陽，又加上用辛溫香進入細辛，既可以幫助麻黃解外表，又可以助附子來治療里寒，一起解表里的寒。俾其自太陽透入之寒，仍由太陽作汗而解，不同病位之寒證，以不同藥物從不同途徑解之，這是麻黃附子細辛湯妙用所在[2]。

2 證治機理

麻黃附子細辛湯主治素體陽虛，外感風寒表證。本證是因素體陽虛，復(fù)感風寒所致。外受風寒之邪，邪氣與正氣相爭于體內(nèi)，則患者惡寒發(fā)熱。又患者素體陽虛，故惡寒甚劇，其寒不解；脈不浮反沉微，此陽氣虛弱之明證。此陽虛外感，表里俱寒之證。如果只是辛溫發(fā)散，則雖得汗必致陽隨液脫，甚則導(dǎo)致患者陽氣暴脫；或患者直接因陽虛而無力作汗。所以治病要助陽與解表并行[3]。

3 方解

方以麻黃為君，取其辛溫之性，發(fā)汗散寒解表之功。以制附子為臣，取其大辛大熱之性，溫補陽氣，助麻黃藥力，鼓邪外出。因麻黃發(fā)汗之力較峻，陽虛之人用之則恐損耗其陽，且陽虛更無力助其辛散表邪，遂與附子同用則無傷陽之弊端，兩者相輔相成，是助陽解表常用配伍。細辛歸腎肺二經(jīng)，芳香氣濃，性善走竄，通徹表里，既可鼓動陽氣以協(xié)附子助陽散寒，又能祛風散寒以助麻黃解表，為佐助之用。三藥一起用，使在里之陽氣得以振奮，外感風寒之邪得以表散，則陽虛外感可愈，為治表里俱寒、太少兩感之劑。

4 煎服法

關(guān)于麻黃的煎服法，《傷寒論》云“以水一斗先煎麻黃，減二升去上沫內(nèi)諸藥煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。”仲景所謂之去上沫者乃畏其所浮之沫發(fā)散過烈易致人眩暈，面赤而嘔。根據(jù)李可先生的經(jīng)驗，10 g以下的麻黃煎煮不會出沫。若非用大量麻黃不可，可加等量蟬蛻防止眩暈反應(yīng)。故醫(yī)者用藥須知其長，也要知其短；知其利也要知其弊。

5 典型病例

5.1 過敏性鼻炎

鄧某，男，39歲，2012年11月30日初診。主訴反復(fù)的鼻塞、流涕、鼻癢8年，復(fù)發(fā)加重5 d。醫(yī)生診斷為過敏性鼻炎[4]，在服用抗過敏藥后可以得到暫時改善，停藥后，病情反復(fù)發(fā)作。最近5 d病情復(fù)發(fā)加重，除上述癥狀外，伴打噴嚏等癥狀，受涼后無咳嗽，咽痛及咯痰等伴隨癥，但乏力、畏寒，睡眠食納均可，大便稀溏，夜尿3～5次，舌質(zhì)淡，脈沉。

中醫(yī)診斷為鼻鼽，以麻黃細辛附子湯為基礎(chǔ)方進行加味。處方：制附子10 g、細辛3 g、麻黃10 g、炙甘草10 g、辛夷10 g、干姜10 g、蒼耳子10 g、茯苓15 g、陳皮10 g、炒白術(shù)10 g、共以7劑為1個療程，先服1個療程，水煎服，1劑/d，每日早晚分服。服7劑后二診診斷癥狀減輕。將上方細辛加至6 g維服7劑，制附子加至15 g。三診鼻塞、流涕等癥狀進一步減輕，夜尿1～2次，大便成形。再將上方制附子加至20 g，再服用14劑。四診診斷發(fā)現(xiàn)患者諸癥逐步緩解，舌苔轉(zhuǎn)薄。但在天冷外出，感寒過久，噴嚏、鼻塞、流涕稍微會有反復(fù)。加黨參15 g，再將上方制附子加至25 g。服用7劑，用水煎服。五診診斷患者諸癥明顯改善，輕微鼻塞，幾乎無鼻癢，流涕，打噴嚏。再將此方服用7劑。六診診斷患者癥狀基本緩解。再鞏固服用1個月，半年內(nèi)未再有復(fù)發(fā)。

按語：患者陽氣不足，平素畏寒、乏力，易外感風寒，寒邪內(nèi)伏，肺竅不利，致病情反復(fù)難愈。用麻黃細辛附子湯溫陽散寒，宣肺解表。加蒼耳子，辛夷宣通鼻竅?；颊咭鼓蝾l，便溏，舌苔白厚膩，是為脾腎陽虛兼痰濕之證，加炙甘草、干姜、茯苓、陳皮、炒白術(shù)，配合附子，以祛寒化濕，溫腎暖脾。之后根據(jù)病情加用黨參，以補益中焦，使氣血生化有源，為扶正之用，同時逐步增加細辛，附子用量以增強溫陽散寒之力。并諸藥合用，內(nèi)外同治，標本兼施，邪去正安，故病愈不返。此外，麻黃中還含有MahuamninA[5]和MahuanninB[6]及兒茶素，可以起到發(fā)汗之功。

5.2 慢性阻塞性肺疾病

章某，男，63歲。2013年8月12日入院。主訴：頻繁咳痰史為26年，病情夏輕冬重，感冒可引起病情嚴重，在最近12年期間產(chǎn)生氣喘，氣喘的趨勢逐年加重?；颊叽舜稳朐呵? d由于感冒引發(fā)。現(xiàn)狀：咳喘導(dǎo)致平臥困難、痰色白、質(zhì)地稀、量較多、呈泡沫狀，一動咳喘加重，胸悶又氣短，怕寒手腳冷，晚上不能睡覺，聲音較小，心悸，面浮無華，咳嗽加重、痛誘發(fā)腰脊，舌苔薄白，質(zhì)地淡，脈沉細稍數(shù)。

胸部CT示：肺氣腫，慢性支氣管炎；心臟超聲示：肺動脈壓增高，二尖瓣反流。心電圖示肺型P波，心動過速，右心室肥大。聽診兩肺布滿干濕啰音。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期。

中醫(yī)診斷肺脹。證據(jù)屬于心腎陽虛，復(fù)而感風寒，飲凌心肺。治宜溫通心腎，宣肺平喘，解表化飲。根據(jù)麻黃附子細辛湯為基礎(chǔ)方進行加味。處方：附子（先煎）15 g，細辛3 g、麻黃8 g、瓜蔞15 g、桂枝6 g、五味子6 g、丹參18 g、枳殼10 g、赭石（先煎）20 g、遠志6 g、白芍12 g，紫蘇子用6 g。1 d用1副藥，用水煎煮取300 mL，1 d喝2次。7劑1個療程以后會診時患者主要癥狀得到緩解，偶而咳嗽有白色的黏痰，能參加輕度的體力勞動[7]。

患者因為久病而咳嗽，造成肺腎出現(xiàn)虧虛，心也受累，又加上被風寒感染，內(nèi)飲宿疾外感引動，飲邪迫肺凌心，犯脾傷腎，故見諸癥。清朝葉天士說“絡(luò)以辛為泄”，所以用麻黃來解表寒以通經(jīng)絡(luò)，通經(jīng)絡(luò)來利肺以治喘，附子溫補肺腎：桂枝溫通心腎，助麻黃散寒解表：配細辛直入少陰，強心利尿，散寒解表：代赭石[8]性寒重鎮(zhèn)，具有降逆之功；瓜蔞、枳殼寬胸理氣，宜肺平喘。臨床上由痰、血、氣、火等原因誘發(fā)腎不納氣，肺氣上逆與升降失調(diào)造成病情改變，一旦辨證的準確，隨證用之，其效更佳。

《醫(yī)學衷中參西錄》中說“赭石色赤，性微涼，善鎮(zhèn)逆氣，降痰涎，止嘔吐，通燥結(jié)，用之得當能建奇功”； 唐代《新修本草》中記錄五味子能斂氣寧心，止咳平喘，與細辛一起用能起到一散一收，且散又不傷正，收又不留邪，對邪壅于內(nèi)的咳喘效果較佳；丹參、白芍、遠志三藥都能活血化瘀，豁痰安神；紫蘇子是治上氣咳逆，其是治喘圣藥。諸藥合用，可以得到心、肺、腎一起治的效用，諸藥一起用，共奏外解的風寒，內(nèi)溫心腎功用，所以該方能止咳平喘，解表化飲，寧心安神。

5.3 病例分析

王某，男，59歲，2014年4月5日進行初診，主訴：刺激性咳嗽3個月余，痰中帶血伴發(fā)熱1個月余?，F(xiàn)病史：該月上旬開始咳喘加重、胸痛、伴有胸悶、痰中帶血、氣急、下肢水腫、體溫38℃、無夜間盜汗、舌紅苔少且干燥無津，脈弦細[9]。既往病史：平素身體健壯，2011年2月曾發(fā)生沒有誘因的咳嗽出現(xiàn)胸悶和胸痛轉(zhuǎn)況。在通過相關(guān)治療以后病情痊愈，但在同年5月再次發(fā)生胸痛，咳嗽，咯痰，痰中有血絲，伴發(fā)熱，體溫為38.6℃。于他院用纖維支氣管作鏡檢，其診斷為右肺腺癌。所以用手術(shù)指征來評估，無手術(shù)指征.因此給其多西他賽聯(lián)合順鉑計劃化療，進行3次化療以后患者胸痛與咳嗽等情況沒有顯著的好轉(zhuǎn)，且發(fā)生納差干嘔、眩暈、身體沒有力氣和失眠等不良反應(yīng)，而不良反應(yīng)情況非常顯著。2011年11月午后發(fā)生發(fā)熱情況。連續(xù)3 d沒有緩解。體溫高達39℃，所以來某院就診。西醫(yī)判斷為右上肺葉不張，中醫(yī)診斷為肺癌。辨證痰濁壅肺.陰寒內(nèi)盛.腎陽虛[10]。處方：細辛3 g，制附子9 g、麻黃6 g、杏仁9 g、桂枝6 g、生姜12 g、炙甘草9 g、仙鶴草18 g、大棗3枚。用水煎服2次/d。

5.4 喘證

患者李某，女55歲農(nóng)民。2010年3月5日初診?；颊叻磸?fù)氣喘，咳嗽10余年，在1周前感寒后癥狀加重就診?？淘\：咳嗽時作，咯白色泡沫痰，呼吸困難活動后加重，面色淡白無華，大便困難小便多，四肢不溫，納食少腹脹，舌質(zhì)淡紅邊有少許齒痕苔白脈沉緊。診斷為喘證，證屬陽虛寒侵內(nèi)寒外飲。治療：止咳定喘，溫肺散寒。方藥：桃仁10 g、清半夏30 g、細辛6 g、炙麻黃10 g、紫菀10 g、白果10 g、款冬花10 g、地龍10 g、炙甘草10 g。水煎服5劑后癥狀減輕，再加白術(shù)10 g，黃芪30 g，水煎服7劑諸癥痊愈，之后以附子理中丸加半夏、砂仁水泛為丸，2次/d，8 g/次，口服2個月。追訪3年發(fā)現(xiàn)咳喘發(fā)作次數(shù)明顯減少。

此例患者久病體虛，急則治其標，當以麻黃附子細辛湯為基礎(chǔ)加味止其咳喘，后以附子理中丸加味補虛固表[11]。患者久病入里，太陽經(jīng)邪氣傳于陽明故現(xiàn)大便困難，腹脹，故用半夏燥濕祛痰，亦能降胃腸之氣，方中白果、地龍為定喘良藥，桃仁取其久病必瘀之意[12]。

7 小結(jié)

麻黃附子細辛湯是溫陽發(fā)表之峻劑，麻黃附子細辛湯內(nèi)散少陰之寒，外解太陽之表，故腎陽不足復(fù)感外邪表現(xiàn)出本虛標實之證，皆能用該方加減進行施治，但是因為張仲景論述簡要，加上藥物峻猛，此方的應(yīng)用區(qū)域受到限制，現(xiàn)階段臨床醫(yī)生的經(jīng)驗豐富，該湯的運用規(guī)模也擴大，用在診治臨床上的雜癥。麻黃附子細辛湯中臣藥附子益火溫腎，并用細辛為佐藥可直入少陰，且細辛具溫化痰飲，止咳平喘之功，合并麻黃引經(jīng)，利肺定喘，故麻黃附子細辛湯可起到“溫藥和之”的作用，其對寒性咳喘的作用十分好，尤其是在診斷肺腎陽虛等，以寒性痰、咳、喘為主的呼吸系統(tǒng)的病情效果良好，值得在臨床上廣泛使用和研究。

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（收稿日期：2017-12-19）