急性高容量血液稀釋聯(lián)合控制性降壓及自體血回輸在骨科脊柱手術(shù)中的應(yīng)用

王 瑞，王韶雙，王 偉

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，陜西西安 710061)

骨科脊柱手術(shù)因解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、術(shù)中出血量多，即使采取熟練的手術(shù)技巧縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量，大多數(shù)患者在術(shù)中和術(shù)后仍需要補充異體血[1]，術(shù)中輸血已成為手術(shù)順利實施和患者安全的重要保障。圍術(shù)期血液管理的原則是術(shù)中采取綜合性措施進行血液保護，減少圍術(shù)期出血，盡可能減少或避免異體輸血，其策略包括控制輸血高風(fēng)險因素、嚴(yán)格掌握輸血指征、減少失血、自體輸血等方面[2-4]。目前，急性高容量血液稀釋(acute hypervolemic hemodilution, AHH)、控制性降壓(controlled hypotension, CH)和自體血回輸 (autologous blood transfusion, ABT)是臨床手術(shù)中常用的血液保護措施，國內(nèi)有關(guān)3種方法聯(lián)合應(yīng)用于骨科脊柱手術(shù)的報道較少，其安全性和效果有待進一步探討。本研究將AHH、CH及ABT相結(jié)合，用于骨科脊柱手術(shù)患者的血液保護，評價其在術(shù)中的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年7月-2016年8月在西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科行擇期脊柱手術(shù)患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡16～60歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，血紅蛋白(Hb)>120 g/L，紅細胞壓積(HCT)>35%，預(yù)計出血量>800 mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：血小板及凝血功能異常，術(shù)前2周應(yīng)用抗凝劑，未經(jīng)治療的高血壓、低蛋白血癥、心肺肝腎等重要臟器功能受損?；颊唠S機分為對照組和實驗組，各25例。本 研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups of patients n=25)

1.2麻醉方法兩組患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲。入手術(shù)室后給予面罩吸氧，建立外周靜脈通路，監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、無創(chuàng)血壓(NBP)、脈搏氧飽和度(SpO2)及局部腦組織氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation, rSO2)；局麻下行橈動脈穿刺置管和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，分別監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓(invasive artery blood pressure, IBP)和中心靜脈壓(central venous pressure, CVP)。以咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后麻醉機控制呼吸，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)在35～45 mmHg。術(shù)中以瑞芬太尼[0.1～0.3 μg/(kg·min)]和丙泊酚[3～5 mg/(kg·h)]靜脈泵注，持續(xù)或間斷吸入低流量七氟醚(6～20 mL/h)，按時追加維庫溴銨，維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取Ｐg(shù)中監(jiān)測有IBP、HR、CVP、ECG、SpO2、PETCO2、rSO2、體溫、尿量及血氣分析。所有患者入室后均給予復(fù)方乳酸鈉注射液6～8 mL/kg補充生理需要量，術(shù)中根據(jù)CVP和尿量靜脈輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(萬汶，費森尤斯卡比有限公司)和復(fù)方乳酸鈉注射液，如失血量大于血容量的20%或HCT低于25%時酌情輸注懸浮紅細胞。

1.3實驗分組與處理實驗組分別在麻醉誘導(dǎo)后切皮前、手術(shù)開始時、術(shù)中序貫給予AHH、CH、ABT 3種 血液保護措施，對照組不采取上述措施。

1.3.1AHH措施 實驗組在麻醉誘導(dǎo)后切皮前經(jīng)中心靜脈以30 mL/min的速度輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(20 mL/kg)行血液稀釋。對照組僅補充生理需要量。

1.3.2CH措施 實驗組在手術(shù)開始時靜脈泵注硝酸甘油，初始速率0.5 μg/(kg·min)，逐漸調(diào)整劑量，以平均動脈壓基礎(chǔ)值的70%～80%為目標(biāo)，待主要手術(shù)操作完成后即停止CH并使血壓回升至基礎(chǔ)值。對照組不行CH。

1.3.3ABT措施 術(shù)中應(yīng)用BW-8100A型自體血液回收機(萬東康源)，回收機管路安裝完畢后，以肝素生理鹽水(50 IU/mL)預(yù)充管路。實驗組在手術(shù)開始后通過負壓吸引將術(shù)中患者手術(shù)創(chuàng)面滲血吸入貯血罐，抗凝劑滴入量與吸血量比為1∶10。經(jīng)抗凝、過濾、離心、分離、清洗、濃縮后，在術(shù)中或術(shù)畢回輸患者。對照組不行ABT。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1血流動力學(xué)監(jiān)測 在兩組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、切皮后30 min(T1)、術(shù)后24 h(T2)，分別測定血流動力學(xué)指標(biāo)(IBP、HR、CVP)的變化。

1.4.2血常規(guī)及凝血指標(biāo)測定 在兩組患者T0、T1、T2時刻，取靜脈血測定血常規(guī)變化，包括血紅蛋白(Hb)、紅細胞壓積(HCT)、血小板計數(shù)(PLT)以及凝血指標(biāo)變化，活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)含量變化。

1.4.3相關(guān)出入量的比較 記錄兩組患者術(shù)中出血量、自體血回輸量與異體血輸血量并進行比較。

1.4.4rSO2的監(jiān)測 觀察兩組患者T0、T1時刻rSO2變化并比較。

2 結(jié) 果

2.1血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果的比較兩組患者圍術(shù)期IBP、HR、CVP均在正常范圍，血流動力學(xué)平穩(wěn)。T1時，實驗組IBP低于對照組，CVP高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)的比較Tab.2 Hemodynamic parameters during operation in the two groups n=25)

2.2血常規(guī)結(jié)果的比較T1時，實驗組HCT、Hb、PLT均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而T2時，實驗組HCT、Hb、PLT均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與T0時比較，兩組患者T2時的HCT、Hb、PLT均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組患者血常規(guī)指標(biāo)的比較Tab.3 Blood routine parameters in the two groups n=25)

2.3術(shù)中出血量、自體血回輸量與異體血輸血量的比較實驗組患者術(shù)中平均出血量低于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。實驗組患者平均回輸自體血(690±400)mL，對照組無自體血回輸；實驗組異體血輸入量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表4)。

2.4凝血指標(biāo)的比較T2時，兩組患者的APTT、PT、TT延長，F(xiàn)IB降低，但均在正常范圍內(nèi)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表5)。

2.5rSO2的比較T0、T1時，對照組(66±9、67±8)和實驗組(65±7、65±9)患者rSO2均在正常范圍，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組患者術(shù)中出血量、自體血回輸量與異體血輸入量的比較Tab.4 Comparison of the amount of intraoperative bleeding, autologous and allogeneic blood transfusion volume between the two groups

表5 兩組患者凝血指標(biāo)的比較Tab.5 Changes of APTT, PT, TT and FIB in the two groups

3 討 論

脊柱手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間較長，骨組織血運豐富，止血相對困難，造成術(shù)中創(chuàng)面滲血較多，曹銘輝等[5]報道，胸椎、腰椎手術(shù)出血量可在2 000 mL以上。為糾正血容量的丟失，經(jīng)常需要不同程度的異體輸血。而近年來由于用血量增加造成庫血短缺，且異體輸血可能導(dǎo)致溶血、異體免疫等并發(fā)癥[6]。相較異體輸血，自體血液回輸有顯著優(yōu)勢，已得到全面普及，但是，實踐表明，行自體輸血后，患者圍術(shù)期可能還需要補充異體血[7]。本研究中的實驗組術(shù)中平均出血量為1 350 mL，平均自體血回輸量為690 mL。理論上，60%的術(shù)中失血得到回輸，患者可以不需要異體輸血[8-9]。由于自體血回輸可使血紅蛋白在術(shù)后24 h維持在一個較高水平，減少血液有效成分的丟失。但是，對于脊柱手術(shù)而言，創(chuàng)傷大、出血多，采用術(shù)中ABT與AHH、CH聯(lián)合應(yīng)用，可使手術(shù)患者平均出血量減少，可以最大程度地減少術(shù)中異體血輸入。

CH措施在一定程度上減少術(shù)野出血，利于手術(shù)操作和節(jié)約用血，對于血供豐富而止血困難的組織器官進行手術(shù)時尤為適用[10]。一般認為，健康狀況良好的患者血壓低于基礎(chǔ)值的30%～40%是安全的[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，CH措施處理后，IBP下降，HR無明顯波動，血流動力學(xué)平穩(wěn)。在CH前進行血液稀釋，可減少血液有形成分丟失，提供足夠的血容量儲備，改善CH可能導(dǎo)致的重要臟器灌注不足[12-13]。研究表明AHH后，HCT、Hb、PLT均下降，CVP升高，AHH達到輕到中度血液稀釋、擴容的目的。術(shù)后PT、APTT、TT等凝血功能指標(biāo)不同程度延長，但波動均在正常范圍內(nèi)，考慮可能是在自體血回輸中，PLT、凝血因子等成分被離心、洗滌清除掉。一般而言，只要保持PLT水平不低于50×109/L，凝血因子水平不低于正常值的20%～30%，F(xiàn)IB含量不低于0.75 g/L，就能保證機體正常的凝血功能[14]。也有研究證實，自體血回輸不增加凝血功能低下的發(fā)生率[15]。

AHH可降低紅細胞比容，直接降低血液粘滯性，減少紅細胞聚集及血流阻力，改善微循環(huán)血流，增加組織氧合，防止CH時低灌注所致阻滯缺血缺氧性損害[16]。AHH后凝血因子被稀釋，而降低在CH時血流速度減慢所致靜脈血栓發(fā)生率[17]。同時，硝酸甘油擴張血管，避免因容量負荷過重對心臟的不良影響，且硝酸甘油降壓平穩(wěn)，還對心肌有保護作用[11]。

值得關(guān)注的是，控制性降壓非生理狀態(tài)，可能導(dǎo)致機體血流灌注異常下降，影響重要臟器新陳代謝?？紤]到腦組織在人體內(nèi)新陳代謝率最高、對缺氧較為敏感[18]，為驗證ABT與AHH、CH聯(lián)合應(yīng)用的安全性，術(shù)中監(jiān)測rSO2替代SpO2來評價腦組織氧合，主要是由于SpO2不能直接確切代表腦組織的氧代謝，當(dāng)SpO2正常時，仍可能存在局部腦組織的供氧障礙[19]。檢測rSO2還可間接反映腦血流動力學(xué)狀況和代謝變化。本研究結(jié)果顯示，實驗組和對照組rSO2沒有顯著性差異，進一步說明ABT與AHH、CH聯(lián)合應(yīng)用有較高的安全性，不僅能夠協(xié)同降低異體輸血量，也不會影響腦氧供需平衡，值得推廣。

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