段明明,周煜虎
(延安大學附屬醫(yī)院,陜西 延安 716000)
深靜脈血栓形成(DVT)是骨科手術后常見并發(fā)癥之一,若未經(jīng)及時治療,可引起患肢腫脹、疼痛、淺表靜脈曲張等,嚴重者可造成肢體殘疾,而且該癥還可能會因繼發(fā)肺栓塞而致死。盡管目前對DVT的發(fā)生機制和診治有了很大進展,但骨科術后并發(fā)DVT的發(fā)生率仍居高不下,因此,如何預防骨科術后DVT發(fā)生則成為臨床醫(yī)師重點研究課題之一。利伐沙班是預防DVT首選藥物,具有利用率高、藥效穩(wěn)定等特點。中醫(yī)認為,骨科術后早期并發(fā)DVT的中醫(yī)病理基礎是瘀,其病機為氣虛導致血瘀[1],而補陽還五湯是治療氣虛血瘀的經(jīng)典方。2016年2月—2017年2月,筆者采用補陽還五湯聯(lián)合利伐沙班預防髖部周圍骨折術后深靜脈血栓形成取得滿意效果,現(xiàn)報道如下。
1.1一般資料 選擇我院上述時期收治的髖部周圍骨折患者140例,西醫(yī)診斷均符合《實用外科學》[2]的中診斷標準,且經(jīng)X射線檢查確診,有明確的外傷史,患者有髖部疼痛,腹股溝中點壓痛,髖關節(jié)功能障礙,接受固定或人工股骨頭置換術治療;術后結合臨床癥狀,根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]辨證為氣虛血瘀型,主癥為下肢腫脹,有沉重感、無力,晨輕暮重,平臥或抬高時減輕,站立位時加重;次癥為身倦短氣、懶動嗜臥、髖部疼痛、面色淡白無華、唇甲青紫;舌淡紫或有瘀點瘀斑,脈細澀或結帶。患者年齡18~80歲;股骨頸骨折AO分型均屬于B3型;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ~Ⅱ級;患者均對本研究知情,且簽署知情同意書,并經(jīng)我院倫理委員會審批。排除心肝腎功能障礙、血液病、周圍神經(jīng)血管疾病、出血性疾病、先天性髖關節(jié)發(fā)育不良、惡性腫瘤、術前血液流變學或出凝血時間檢查異常者,有血栓病史、藥物過敏史、患側下肢有感染史者,術前合并下肢DVT或其他下肢血管疾病者,妊娠及哺乳期婦女,臨床資料不全、近期服用抗凝藥或止血藥者,對本研究用藥不耐受或出現(xiàn)嚴重不良反應而中止治療者。隨機將患者分為2組:觀察組70例,男39例,女31例;年齡20~78(45.3±2.5)歲;左側骨折25例,右側骨折37例,雙側骨折8例;致傷病因:交通事故38例,高處墜傷14例,重物砸傷9例,其他9例。對照組70例,男41例,女29例;年齡18~74(44.9±2.1)歲;左側骨折20例,右側骨折39例,雙側骨折11例;致傷病因:交通事故35例,高處墜傷16例,重物砸傷11例,其他8例。2組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),具有可比性。
1.2治療方法 2組患者均順利完成內(nèi)固定或人工股骨頭置換術,術后常規(guī)抗感染、早期功能訓練。對照組于術后6 h予以利伐沙班片(Bayer Pharma AG,進口藥品注冊證號:H20140132,規(guī)格:10 mg×5片)口服,1片/次,1次/d,7 d為1個療程。觀察組在此基礎上輔以補陽還五湯治療,組方:生黃芪30 g,黨參、白術各15 g,歸尾、赤芍、川芎、地龍各10 g,甘草、桃仁、紅花各5 g,水煎分早晚2次溫服,1劑/d,連服7 d。
1.3觀察指標 分別于術前和術后7 d采用多普勒彩色超聲檢查股靜脈血流速度,檢測凝血酶原時間(PT)、部分凝血酶活化時間(APTT),測量患肢髕骨上緣10 cm大腿和內(nèi)踝上緣15 cm小腿的周徑;觀察記錄2組術后DVT和藥物不良反應發(fā)生情況。
1.4DVT發(fā)生評定標準 參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[4]中DVT的診斷標準及彩色多普勒超聲檢查結果評定:臨床表現(xiàn)為患肢廣泛腫脹,并伴有脹痛,小腿有壓痛,患肢皮膚呈暗紅色,皮膚溫度升高,且有廣泛淺靜脈怒張,并伴有直腿伸踝試驗呈陽性;患肢周徑超過術前2 cm以上;影像學檢查可見血栓靜脈段管腔變寬,靜脈管腔不能壓閉,管腔內(nèi)無回聲或低回聲,血栓靜脈段無血液信號或呈點狀、線狀信號,脈沖多普勒顯示無血流或頻譜不隨呼吸變化。
1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計數(shù)資料采用例(%)表示,組間比較采用2檢驗;計量資料采用表示,組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.12組手術前后股靜脈血流速度比較 觀察組手術前后股靜脈血流速度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),對照組術后7 d股靜脈血流速度明顯慢于術前及觀察組(P<0.05)。見表1。
表1 2組手術前后股靜脈血流速度比較
注:①與術前比較,P<0.05;②與觀察組比較,P<0.05。
2.22組手術前后PT、APTT比較 觀察組術前和術后7 d的PT、APTT比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),而對照組術后7 dPT、APTT明顯短于術前及觀察組(P均<0.05)。見表2。
2.32組手術前后患肢腫脹情況 2組術后7d患肢髕骨上緣10 cm大腿和內(nèi)踝上緣15 cm小腿的周徑均較術前增大(P均<0.05),但觀察組均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表3。
2.42組DVT發(fā)生情況 觀察組術后DVT發(fā)生率為2.9%(2/70),明顯低于對照組的11.4%(8/70),組間比較差異有統(tǒng)計學意義(2=3.884,P<0.05)。
表2 2組手術前后PT、APTT比較
注:①與術前比較,P<0.05;②與觀察組比較,P<0.05。
表3 2組患肢腫脹情況比較
注:①與術前比較,P<0.05;②與觀察組比較,P<0.05。
2.52組藥物不良反應發(fā)生情況 觀察組發(fā)生皮下出血2例,貧血1例,不良反應發(fā)生率為4.3%(3/70);對照組發(fā)生皮下出血3例,貧血1例,惡心1例,不良反應發(fā)生率為7.1%(5/70)。2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),且上述不良反應均未經(jīng)特殊處理,于停藥后自行恢復正常。
DVT是一種靜脈內(nèi)血凝塊阻塞性疾病,亦是髖部周圍骨折術后非常嚴重的并發(fā)癥之一,與術后血流緩慢淤滯、術中血管內(nèi)膜損傷、血液呈高凝狀態(tài)等因素有關,若不能及時診治,會導致下肢功能障礙,有少數(shù)會發(fā)展為肺血栓栓塞,危及患者生命[5]。據(jù)相關調(diào)查研究報道,亞洲關節(jié)術后DVT發(fā)生率為43.2%~47.1%,因血栓脫落發(fā)生致命性肺栓塞率為2.5%~7.5%[6]。因此,各種下肢骨折手術后DVT的發(fā)生被越來越多的臨床醫(yī)師所關注。邱貴興等[7]研究報道,關節(jié)置換術后開展預防措施后DVT發(fā)生率為11.8%,而未預防DVT發(fā)生率為30.8%。由此可見,加強髖部周圍骨折術后DVT預防性干預有助于促進患者病情恢復,改善臨床預后。
對于骨科術后DVT的預防臨床一般采用藥物、機械及綜合療法進行預防性治療,其中藥物預防治療是目前公認的預防骨科大手術后DVT形成的最佳治療方法[8]。本研究采用利伐沙班進行預防性治療DVT,其是一種具有生物利用度的Xa因子抑制劑,可高選擇性、競爭性抑制游離凝血因子Xa,中斷凝血瀑布的內(nèi)源性和外源性途徑,以抑制凝血酶的形成,可延長凝血時間,從而達到抗凝、抗血栓的作用[9]。但該藥存在潛在出血風險,術后易增加出血量、形成大塊皮下淤斑,因此如何選擇安全、有效的治療方案則成為研究重點。
中醫(yī)認為,髖部周圍骨折術后DVT的基本病機為本虛標實,其中本虛為氣虛,患者術中耗傷氣血,加之術后患者需長期臥床,久臥傷氣,無力推動血行,氣不攝血,以致血行緩慢,瘀血痹阻絡道,脈絡滯塞不通,營血回流受阻,引起血栓形成[10-11]。故臨床應以補氣活血以預防術后DVT。補陽還五湯出自《醫(yī)林改錯》,具有補氣、活血、通絡之效,可用于氣虛血瘀型各種病癥[12]。方中重用黃芪為君藥,以補益元氣,使氣旺血行,瘀去絡通,且黃芪可改善血流異常,有助于預防血栓形成[13];歸尾為臣藥,善活血而不傷血;赤芍、川芎、桃仁、紅花均可活血行氣,可協(xié)同歸尾以活血祛瘀,可抑制血小板凝聚,擴張血管,改善局部循環(huán)[14];地龍通經(jīng)活絡,又善走竄,周行全身,以行藥力;再適當加入黨參、白術以益氣健脾祛濕,甘草調(diào)和諸藥。全方重用補氣藥、少量活血藥,使氣旺血行以治本,通經(jīng)活絡以治標,該方補氣而不壅滯,活血又不傷正,且還有利水消腫的功效,有助于減輕患肢腫脹疼痛,此外,氣能攝血,使血不溢于脈外,從而有利于在活血的同時不加重術后出血的風險[15]。
本研究結果顯示,觀察組術后股靜脈血流速度顯著高于對照組,術后PT、APTT均顯著長于對照組,術后DVT發(fā)生率顯著低于對照組,患肢腫脹程度顯著輕于對照組;此外2組治療過程中均未發(fā)生嚴重藥物不良反應。提示補陽還五湯聯(lián)合利伐沙班可有效預防髖部周圍骨折術后DVT形成,且有助于減輕患肢腫脹,并可有效避免再出血的發(fā)生,值得臨床推廣應用。
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