AIP及血清膽紅素與冠脈支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)性分析

胡艷超，劉曉喚，鄭 陽，馬維冬，張春艷，張 巖，吳皓宇，范雅潔，賈 珊，鞏 紅，王聰霞

(1. 西安交通大學第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西西安 710004；2. 陜西省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西西安 710068)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是目前我國常見病、高發(fā)病，冠脈支架植入術(shù)是治療冠心病的有效手段。盡管藥物涂層支架的應用進一步降低了術(shù)后再狹窄的發(fā)生率，但卻仍有發(fā)生。本文擬就血漿致動脈硬化指數(shù)(atherogenic index of plasma, AIP)、血清膽紅素與支架術(shù)后再狹窄發(fā)生的相關(guān)性進行研究，為早期臨床干預治療提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1研究對象選取2010年4月-2015年4月在西安交通大學第二附屬醫(yī)院心血管病院及陜西省人民醫(yī)院心內(nèi)科行冠狀動脈藥物涂層支架植入術(shù)的268例患者為研究對象，于術(shù)后4～5年內(nèi)復查冠脈造影，依據(jù)造影復查結(jié)果判斷再狹窄，標準為冠脈支架腔內(nèi)兩端(距支架邊緣≤5 mm)或冠脈支架體內(nèi)與兩端的管腔內(nèi)徑狹窄程度≥50%。根據(jù)造影結(jié)果及再狹窄判斷標準將患者分為有再狹窄組和無再狹窄組，比較兩組在年齡、性別、飲酒史、吸煙史、血脂、空腹血糖、血壓、心肌梗死病史等。排除標準：本研究所需基本信息缺失；合并急性、慢性感染性疾??；復查造影時原支架植入血管的其他部位或其他冠脈血管出現(xiàn)狹窄；存在診斷明確的肝腎疾病、惡性腫瘤、風濕系統(tǒng)疾??；使用對膽紅素代謝影響的藥物者(如磺胺類、脂肪酸等)；嚴重心功能不全。

1.2資料收集性別、年齡、飲酒史、吸煙史、空腹血糖、高血壓、高脂血癥等資料。

1.3實驗室檢查所有患者均于入院后次日清晨空腹狀態(tài)下于肘靜脈取靜脈血5 mL，全自動生化檢測儀測定空腹血糖(FBG)、血肌酐、血尿素氮(BUN)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、血清總膽紅素(TBIL)、血清直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)?；颊哐簶吮舅歪t(yī)院檢驗科檢測，實驗室符合質(zhì)控標準。

1.4冠狀動脈造影及血管病變的評估采用Judkin’s法，經(jīng)橈動脈或股動脈穿刺進行冠脈血管造影。造影結(jié)果由2位以上本院心內(nèi)科介入醫(yī)師判斷病變部位及程度，予以記錄。據(jù)ACC/AHA冠脈造影指南規(guī)定，再狹窄判定標準為：應用冠脈定量測定法測定，支架腔內(nèi)兩端(距支架邊緣≤5 mm)或冠脈支架體內(nèi)與兩端的管腔內(nèi)徑狹窄程度≥50%。

1.5計算AIPAIP是反映低密度脂蛋白膽固醇顆粒直徑的一個間接指標。AIP=lg(TG/HDL-C)[1]。

2 結(jié) 果

2.1冠脈支架內(nèi)狹窄組與未狹窄組臨床資料的比較冠脈支架內(nèi)再狹窄組患者42例，冠脈支架內(nèi)未再狹窄組226例，比較兩組患者年齡、性別、吸煙、FBG、ALT、AST、BUN，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。

表1 一般臨床資料的比較Tab.1 Comparison of basic data between the two groups

2.2兩組血清DBIL、IBIL、TBIL濃度的比較冠脈支架內(nèi)再狹窄組DBIL、IBIL水平均低于未狹窄組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而兩組間TBIL水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組膽紅素濃度及AIP的比較Tab.2 Comparison of TBIL, IBIL and DBIL between the two groups (μmol/L)

2.3兩組血脂水平及AIP的比較冠脈支架內(nèi)再狹窄組和未狹窄組血清TC、TG、HDL-C濃度比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但再狹窄組TG、TC水平高于未再狹窄組，再狹窄組HDL-C水平低于冠脈支架內(nèi)未狹窄組；兩組間AIP、LDL-C濃度比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

2.4支架內(nèi)再狹窄危險因素的Logistic回歸分析篩選冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄危險因素進行多元Logistic回歸分析，結(jié)果(表4)顯示：吸煙(OR=1.542，P=0.023)、LDL-C (OR=1.400，P=0.041)、AIP(OR=1.203，P=0.003)是冠脈支架內(nèi)再狹窄的獨立危險因子，而血清總膽紅素(OR=0.484，P=0.008)是冠脈支架內(nèi)再狹窄的保護性因子。

表3 冠脈支架內(nèi)再狹窄組和未狹窄組血脂濃度及AIP的比較Tab.3 Comparison of TC, TG, HDL-C, LDL-C and AIP between the two groups

表4 支架內(nèi)再狹窄危險因素的多因素回歸分析Tab.4 Logistic regression analysis of risk factors for in-stent restenosis

3 討 論

盡管近年來抗血小板藥物、他汀類等藥物的臨床應用更加規(guī)范，各種新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，但冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)后再狹窄依舊是臨床面臨的巨大難題，嚴重威脅患者的健康。本研究探討了AIP及膽紅素等生化指標在支架內(nèi)再狹窄過程中的作用，為再狹窄的預防治療提供新的簡便可靠的方法。

膽紅素是人體膽汁中的成分，一直被認為是人體內(nèi)的毒性產(chǎn)物，主要用于評估肝功能。本研究通過比較再狹窄組和未再狹窄組的膽紅素水平，發(fā)現(xiàn)未狹窄組總膽紅素濃度較高，提示高總膽紅素水平是冠脈支架內(nèi)再狹窄的保護因子，血清總膽紅素有降低支架內(nèi)再狹窄的作用，這與相關(guān)文獻報道的血清膽紅素水平與冠脈病變嚴重程度呈負相關(guān)[2]的研究結(jié)果一致?？赡軝C制為：①較高濃度膽紅素可抑制血管平滑肌增生，降低再狹窄的發(fā)生率[3]；②冠脈支架內(nèi)再狹窄是冠狀動脈粥樣硬化的一種形式，本質(zhì)為炎癥，膽紅素通過抑制炎癥，在動脈硬化進程中發(fā)揮抗炎作用，延緩冠狀動脈粥樣硬化進程[4]。另有研究發(fā)現(xiàn)，較高濃度膽紅素還有促進膽固醇溶解劑排出、促進膽固醇向肝臟轉(zhuǎn)運、降低血脂水平的作用，此外，膽紅素還有保護血管內(nèi)皮細胞功能、上調(diào)血紅素加氧酶的活性、抑制血小板的活化等作用[5-7]。

動脈粥樣硬化的重要發(fā)病機制之一是血脂代謝紊亂，LDL-C是動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要脂質(zhì)危險因素。血漿AIP是良好的預測動脈硬化的血漿標記物，能間接反映LDL-C直徑大小[8]。目前的研究已證實TG/HDL-C值的升高與冠脈疾病有獨立相關(guān)性[9]，國內(nèi)外的學者們已通過大量臨床研究并指出，AIP是低密度脂蛋白直徑測量的間接指標，應用它可進一步計量冠脈狹窄的程度，可作為冠心病風險評估的重要指標[10]。

本研究結(jié)果表明，冠脈支架內(nèi)再狹窄組的AIP值明顯高于未再狹窄組，差異具有顯著統(tǒng)計學意義，說明AIP可較敏感地反映支架術(shù)后人群的血脂代謝紊亂，具有初步預測冠脈內(nèi)再狹窄的作用。AIP僅僅通過計算TG/HDL-C的比值取對數(shù)就能得到，數(shù)據(jù)易得到，計算簡單。與各類血脂指標獨立比較相比，它能更敏感反映個人動脈粥樣硬化風險，為冠脈內(nèi)支架再狹窄的預測提供簡便、可靠的指標。

綜上所述，本研究表明，AIP為再狹窄的危險因子，促進冠脈支架內(nèi)再狹窄，而血清總膽紅素則是冠脈支架內(nèi)再狹窄的保護因子，為冠脈支架內(nèi)再狹窄預防與治療提供了新思路、新方法，具有重要臨床意義。但是，本研究也存在一些不足之處：比較了冠脈支架術(shù)后再狹窄與未狹窄兩組患者的膽紅素與AIP值，未設立正常健康人群作為對照；本研究系小樣本量病例對照回顧性研究，尚需增加樣本量進一步探討。

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