多點墊離法在顯微血管減壓術(shù)治療老年椎-基底動脈擴張延長癥相關(guān)腦神經(jīng)疾病中的應用

任吉濱 趙萬勇 李密馥 魏正軍 刁云鋒 王 航 牛學剛 程 軍 孫洪濤

(錦州醫(yī)科大學武警后勤學院附屬醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，天津 300162)

椎-基底動脈擴張延長癥(VBD)是指由遺傳性或自身免疫性疾病等因素引起血管壁異常所致椎動脈或基底動脈的異常擴張、延長和迂曲，進而導致椎-基底動脈系統(tǒng)的血流動力學改變，是一種少見且好發(fā)于中老年患者的后循環(huán)血管變異性疾病〔1〕。位置異常的椎基底動脈因不同程度血管變異在空間有限的后顱窩內(nèi)可能對毗鄰的腦神經(jīng)造成壓迫，從而導致面肌痙攣(HFS)、三叉神經(jīng)痛(TN)或者舌咽神經(jīng)痛等相關(guān)腦神經(jīng)疾病的發(fā)生，稱之為VBD相關(guān)腦神經(jīng)疾病〔2〕。顯微血管減壓術(shù)(MVD)又稱Jannetta手術(shù)〔3〕，是治療VBD相關(guān)腦神經(jīng)疾病首選方法。由于后顱窩空間狹小，而VBD引起的腦神經(jīng)疾病多由粗大、位置異常的椎-基底動脈直接或間接壓迫造成。老年患者不同程度的血管變異造成手術(shù)難度大、風險高往往是制約許多臨床醫(yī)師開展MVD難以獲得突破的瓶頸。本文擬評估多點墊離技術(shù)治療VBD相關(guān)腦神經(jīng)疾病的術(shù)后療效及安全性。

1 資料和方法

1.1臨床資料 按照嚴格的VBD磁共振血管成像(MRA)診斷標準，在2008年4月至2016年2月武警后勤學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科就診的患者中篩選139例VBD相關(guān)腦神經(jīng)疾病患者進行回顧性研究，其中HFS 79例，TN 60例。男女比例約為1∶1.2，年齡60～85歲，平均年齡69.7歲，病史1～30年，平均6.2年?；颊唠S訪時間為13～73個月，平均37.2個月，病人一般臨床資料見表1。患者術(shù)前均接受了局部治療或者藥物治療，如貼膏藥、針灸、射頻消融、卡馬西平、加巴噴丁等，然而遠期有效率較低。腦神經(jīng)磁共振成像(MRI)和MRA檢查提示腦神經(jīng)根在入或出腦干區(qū)(REZ)受到責任血管的壓迫，責任血管多為椎-基底動脈小分支(小腦上動脈、小腦前下動脈、小腦后下動脈等)，部分病例可見患側(cè)椎動脈直接壓迫，罕見雙側(cè)椎動脈、基底動脈壓迫。針對責任血管為細小分支且椎-基底動脈遠離REZ的患者，傳統(tǒng)微血管減壓作為VBD相關(guān)腦神經(jīng)疾病患者手術(shù)的第一選擇，而對于“串聯(lián)型責任血管”〔4〕即異常的椎-基底動脈壓迫其他血管進而壓迫腦神經(jīng)或者椎-基底動脈因冗長、擴張直接壓迫腦神經(jīng)的情況，采用了多點墊離法進行手術(shù)減壓治療。

表1 傳統(tǒng)減壓與多點墊離減壓組患者臨床資料比較

1.2手術(shù)方法 MVD通常采用枕骨下乙狀竇后入路顱骨切開術(shù)，暴露患側(cè)橋小腦角，硬膜切開后，緩慢釋放腦脊液，待顱壓下降后，自后組腦神經(jīng)尾端向頭端銳性分離蛛網(wǎng)膜，使小腦與后組腦神經(jīng)完全分離，探查責任血管并使用滌綸墊棉將其完全推離相應神經(jīng)根REZ，該方法稱為傳統(tǒng)減壓法。對于“串聯(lián)型責任血管”或者椎-基底動脈因冗長、擴張直接壓迫腦神經(jīng)的情況可在責任血管與腦干之間、責任血管與神經(jīng)之間等不同位點置入多塊滌綸墊棉，從而達到多點減壓的目的，使所有與腦神經(jīng)直接接觸的血管達到徹底充分墊離，該方法稱為多點墊離減壓法。完成減壓后術(shù)野徹底止血，充分沖洗，嚴密縫合硬腦膜，常規(guī)關(guān)顱。

1.3臨床療效 采用電話隨訪和門診隨訪對入組患者術(shù)后療效及并發(fā)癥進行記錄。對于HFS，按照Cohen等制定的痙攣強度分為0～4級：0級：無痙攣；1級：外部刺激引起瞬目增多或面肌輕度顫動；2級：眼瞼、面肌自發(fā)輕微顫動，無功能障礙；3級：痙攣明顯，有輕微功能障礙；4級：嚴重痙攣和功能障礙，如病人因不能持續(xù)睜眼而無法看書，獨自行走困難。遠期療效判定標準，以Cohen強度分級，術(shù)前痙攣強度由2～4級降至0級為痊愈，痙攣分級有下降但未降至0級為部分緩解，痙攣分級無變化為無效。TN術(shù)后療效通過Brisman判定標準進行評估，治愈：術(shù)后疼痛完全消失，不再服藥，疼痛緩解100%； 顯效：術(shù)后疼痛緩解≥90%但<100%，偶爾服用藥物； 好轉(zhuǎn)：疼痛減輕或服藥量減少≥50%但<90%，多支疼痛術(shù)后僅單支疼痛；無效：術(shù)后疼痛同術(shù)前，無緩解；復發(fā)：術(shù)后疼痛再次發(fā)作。緩解包括治愈、顯效及好轉(zhuǎn)。

1.4統(tǒng)計學分析 使用SPSS19.0軟件，計量資料組間比較使用t檢驗；計數(shù)資料組間比較運用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)療效 多點墊離減壓組手術(shù)有效率(94.7%，71/75)略優(yōu)于傳統(tǒng)減壓組(89.1%，57/64)；并發(fā)癥發(fā)生率(5.3%，4/75)略低于傳統(tǒng)減壓組(10.9%，7/64)，但以上數(shù)據(jù)組間比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。在術(shù)后復發(fā)率方面，多點墊離減壓組復發(fā)率(2.7%，2/75)明顯低于傳統(tǒng)減壓組(10.9%，7/64)，且差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.901,P<0.05)。

復發(fā)患者均進行了二次手術(shù)，其中HFS患者再次減壓后痙攣程度明顯緩解；TN患者4例進行了再次充分減壓，術(shù)后疼痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，2例患者因蛛網(wǎng)膜粘連較嚴重進行了部分感覺根切斷術(shù)，術(shù)后面部麻木存在、疼痛癥狀消失。復發(fā)患者經(jīng)顱神經(jīng)MRI檢查證實多為責任血管再次移位構(gòu)成新的壓迫所致。

2.2術(shù)后并發(fā)癥 患者術(shù)后并發(fā)癥主要有遲發(fā)性面癱3例，腦脊液漏1例，聽力障礙(包括耳鳴、聽力下降和聽力喪失)1例，口唇皰疹4例，面部感覺異常2例，以上并發(fā)癥給予營養(yǎng)神經(jīng)、緩解血管痙攣及抗病毒等對癥治療后均明顯好轉(zhuǎn)，未發(fā)生較嚴重的并發(fā)癥，如小腦血腫、梗死、腦膜炎等。無死亡病例出現(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)永久性的神經(jīng)功能損害癥狀。

3 討 論

目前，對于VBD病因?qū)W研究尚無定論，Wohers等〔5〕認為，男性、高齡、高血壓、吸煙、心肌梗死病史是VBD的獨立危險因素，而VBD又是除年齡、高血壓、糖尿病等引起腦卒中的又一獨立危險因素〔6〕，從遠期風險方面考慮，VBD相關(guān)腦神經(jīng)疾病在老年患者中的治療亟需解決。

VBD相關(guān)腦神經(jīng)疾病老年患者往往合并其他系統(tǒng)或器官的疾病，外科手術(shù)存在一定的風險，因此提高手術(shù)的有效率、降低手術(shù)的復發(fā)率是治療的關(guān)鍵。VBD相關(guān)腦神經(jīng)疾病的血管變異多見，解剖結(jié)構(gòu)復雜，因而手術(shù)操作需要靈活多變?；谪熑窝芎湍X神經(jīng)關(guān)系的特殊性，不同學者在MVD基礎(chǔ)上進行了技術(shù)改進，通過使用血管懸吊法、“雙面膠”法等〔7，8〕技術(shù)手段將責任血管與神經(jīng)分離，從而達到減壓的目的。然而，此類技術(shù)手段同傳統(tǒng)的滌綸墊棉置入手段相比需要經(jīng)驗十分豐富的外科醫(yī)師操作，否則可能會產(chǎn)生較為嚴重的并發(fā)癥，并且有可能損傷周圍的組織結(jié)構(gòu)。針對擴張、延長、迂曲的椎-基底動脈壓迫單個或者多組腦神經(jīng)的情況，根據(jù)血管對腦神經(jīng)的不同壓迫程度，可采取不同位點置入滌綸墊棉進而分離血管和神經(jīng)，從而達到多點減壓的目的。多點墊離減壓手術(shù)的要點在于盡可能先在遠離神經(jīng)處墊離血管，最后處理REZ血管對神經(jīng)的壓迫，以減少神經(jīng)損傷的概率。

既往認為椎-基底動脈壓迫型的腦神經(jīng)疾病，多數(shù)由椎-基底動脈擴張、延長、迂曲等血管變異引起，此類疾病實則為VBD相關(guān)腦神經(jīng)疾病。即使責任血管為細小動脈，也是由椎-基底動脈因不同程度的冗長、迂曲間接壓迫所致〔9〕。傳統(tǒng)顯微血管減壓術(shù)式只在責任血管和神經(jīng)REZ墊入滌綸墊棉，從而達到減壓的目的。然而，長期隨訪研究顯示，傳統(tǒng)顯微血管減壓手術(shù)術(shù)后療效隨時間推移逐漸降低。Zaidi等〔10〕研究中，接受單純MVD手術(shù)的16例VBD相關(guān)HFS患者中3年隨訪有效率為82%，其中有2例復發(fā)。相關(guān)文獻報道VBD相關(guān)腦神經(jīng)疾病復發(fā)的原因多為責任血管再次移位、墊棉移位、蛛網(wǎng)膜與血管神經(jīng)過度粘連等〔11〕。因此，需要尋求改良的手術(shù)方法進一步提高遠期療效，降低復發(fā)率。相對于傳統(tǒng)的減壓方法，責任血管懸吊技術(shù)能夠使神經(jīng)血管沖突得到完全解決，極大提高了手術(shù)的有效率〔12〕。雖然血管懸吊法可以規(guī)避使用傳統(tǒng)墊棉減壓技術(shù)對REZ的額外壓迫〔13〕，使神經(jīng)血管沖突得到完全解決，然而其需要更廣闊的手術(shù)視野及手術(shù)醫(yī)生更熟練的操作技術(shù)，并且有可能造成血管扭結(jié)，損傷周圍的組織結(jié)構(gòu)，因此極大限制了外科醫(yī)生的使用。多點墊離法因其操作簡易，創(chuàng)傷相對較小，可能比單一位點減壓甚至血管懸吊法在更大程度上獲得遠期受益率。

本研究雖然沒有大規(guī)模的數(shù)據(jù)調(diào)查，但可以肯定的是通過技術(shù)改進的多點墊離法在一定程度上優(yōu)于傳統(tǒng)MVD手術(shù)及血管懸吊法。VBD引起的HFS多為位置異常的椎-基底動脈間接壓迫所致，而直接壓迫引起的HFS僅占0.5%〔14〕。本研究經(jīng)腦神經(jīng)MRI證實的所有VBD相關(guān)HFS患者，通過采用多點墊離技術(shù)即刻緩解率為100%，雖有復發(fā)病例，經(jīng)過二次手術(shù)也得到不同程度緩解。Ma等〔15〕報道的458例原發(fā)性TN患者中，多數(shù)TN為常規(guī)責任血管或椎-基底動脈間接壓迫所致，由椎-基底動脈直接壓迫的TN僅有11例，約占總數(shù)的2%。少數(shù)患者由于異常的椎-基底動脈壓迫的范圍較廣泛可出現(xiàn)多種腦神經(jīng)疾病同時并發(fā)的情況。針對多組腦神經(jīng)疾病合并發(fā)生的情況，多點墊離法有其更加明顯的手術(shù)優(yōu)勢，根據(jù)術(shù)中變異血管的壓迫范圍及程度，可以恰到好處地在不同位點將變異血管整體推開，徹底避免了血管對神經(jīng)的持續(xù)性壓迫。

本研究尚未證實VBD相關(guān)腦神經(jīng)疾病術(shù)后并發(fā)癥是否與年齡、性別、病史、發(fā)病側(cè)別、責任血管類型等有直接關(guān)系。部分病例因復雜粗大的責任血管增加了手術(shù)難度，延長了手術(shù)時間，對于老年患者增加了對神經(jīng)的過度騷擾與牽拉的可能性，術(shù)后并發(fā)癥的風險增加。本研究納入的患者術(shù)后并發(fā)癥分別在出院后1個月左右消失，其中1例患者腦脊液鼻漏通過腦脊液漏修補術(shù)治愈。

總之，隨著影像學技術(shù)的不斷發(fā)展，老年患者中VBD相關(guān)腦神經(jīng)疾病的診斷率逐年提高。多點墊離法對于VBD相關(guān)腦神經(jīng)疾病是一種安全而有效的治療方式。該技術(shù)能極大降低術(shù)后復發(fā)率，提高遠期療效。本研究為臨床研究，影響因素眾多，結(jié)果尚需要更大樣本、更長隨訪時間及多中心數(shù)據(jù)進一步驗證。

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