小兒難治性癲癇的外科治療策略

許新科 謝艷平 陳程 王方宇

癲癇為大腦異常放電所致一系列大腦功能紊亂癥候群,可見(jiàn)于各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病。60%癲癇患兒在兒童期發(fā)病, 大多數(shù)可通過(guò)規(guī)范的藥物治療獲得緩解, 但仍有＞20%藥物治療效果不佳成為難治性癲癇。近年來(lái), 癲癇的外科治療越來(lái)越受重視。本中心自2014年10月開(kāi)始小兒難治性癲癇的外科治療, 療效顯著, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年10月在本中心治療的50例小兒難治性癲癇患兒作為研究對(duì)象, 其中男29例, 女21例, 男：女1.38∶1；年齡2個(gè)月～18歲, 平均年齡5.02 歲；其中嬰幼兒 (0～3歲)26例(52%)；病程時(shí)間1 d～10年, 平均病程5個(gè)月。部分性發(fā)作24例, 全面性發(fā)作18例, 痙攣發(fā)作6例,發(fā)笑發(fā)作2例；其中術(shù)前發(fā)作頻率1次/個(gè)月～300次/d；單藥治療28例, 兩種藥物治療12例, 三種及以上的10例；確診癲癇綜合征8例。

1.2 方法 所有患兒均進(jìn)行術(shù)前評(píng)估, 包括癥狀學(xué)、3.0T MRI、長(zhǎng)程視頻腦電圖、PET-CT、智力評(píng)估等。手術(shù)適應(yīng)證如下：①神經(jīng)影像有明確的致癇性病灶或結(jié)構(gòu)性異常；②神經(jīng)影像陰性, 藥物難治性癲癇；③癲癇綜合征或癲癇性腦病。50例患兒均接受癲癇外科治療, 根據(jù)術(shù)前評(píng)估的結(jié)果選擇不同的手術(shù)方式。按國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟提出的Engel標(biāo)準(zhǔn)判斷手術(shù)療效［1］。

2 結(jié)果

①術(shù)前評(píng)估：3.0T MRI提示結(jié)構(gòu)性異常44 例；長(zhǎng)程視頻腦電圖明確局灶起源32 例, 多灶起源12例, 不能明確起源6例；接受PET-CT檢查6 例。②其中32例行局灶性病變切除術(shù), 6例行多腦葉切除術(shù), 6例行功能性大腦半球切除術(shù), 4例行迷走神經(jīng)刺激器植入術(shù), 2例行胼胝體切開(kāi)術(shù)。其中 38例行術(shù)中皮層腦電監(jiān)測(cè)以進(jìn)一步明確致癇灶范圍。50例患兒均進(jìn)行癲癇外科治療并得到有效隨訪, 隨訪時(shí)間14個(gè)月～3年。術(shù)后所有患兒定期復(fù)查腦電圖、MRI、智力評(píng)估等。手術(shù)療效：EngelⅠ級(jí) 39例(78%), Ⅱ級(jí) 7例(14%),Ⅲ級(jí) 1例(2%), Ⅳ級(jí)1 例(2%), 死亡2例。見(jiàn)表1。術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)對(duì)側(cè)肢體肌力下降 6例, 顱內(nèi)感染15 例, 經(jīng)過(guò)積極治療均好轉(zhuǎn)出院。2例死亡患兒中1例死于術(shù)后嚴(yán)重顱內(nèi)感染,膿毒血癥；另1例為術(shù)后出血腦疝, 二次手術(shù)死亡。其余患兒術(shù)后運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知等均有很大改善。

表1 50例小兒難治性癲癇外科治療療效分析［n(%)］

3 討論

癲癇是大腦神經(jīng)元異常放電所致腦功能障礙, 可見(jiàn)于多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病。根據(jù)WHO最新統(tǒng)計(jì), 我國(guó)現(xiàn)有癲癇患兒超過(guò)1千萬(wàn), 其中兒童患兒超過(guò)600萬(wàn), 每年以40萬(wàn)速度增加［2］。癲癇的治療以藥物治療為主。一般認(rèn)為, 經(jīng)過(guò)2種抗癲癇藥物聯(lián)合使用效果欠佳, 加用第3種藥物有效率不足5%［3］, 經(jīng)過(guò)正規(guī)的抗癲癇藥物治療2年以上仍不能有效控制發(fā)作屬難治性癲癇［4］。而近年來(lái), 大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為小兒難治性癲癇定義不能照搬成年人, 一旦藥物難治, 可早期進(jìn)行術(shù)前評(píng)估［5］。因此認(rèn)為, 對(duì)于小兒患兒, 一旦明確有結(jié)構(gòu)性異常、癲癇綜合征或癲癇性腦病, 估計(jì)遠(yuǎn)期藥物難治應(yīng)該盡早接受癲癇外科的術(shù)前評(píng)估［6,7］。

準(zhǔn)確和詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估是癲癇外科成功的關(guān)鍵。目前常用的術(shù)前評(píng)估手段包括癥狀學(xué)、神經(jīng)電生理、神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)功能、神經(jīng)心理等。癥狀學(xué)分析是成人癲癇外科術(shù)前評(píng)估的核心內(nèi)容, 而小兒癲癇患兒癥狀學(xué)復(fù)雜多變, 定位價(jià)值不如成人患兒。3.0T MRI是必需的神經(jīng)影像學(xué)檢查, 特別對(duì)微小病變發(fā)現(xiàn)有很大的優(yōu)勢(shì)。長(zhǎng)程視頻腦電圖是小兒癲癇必不可少的術(shù)前評(píng)估手術(shù), 其可對(duì)發(fā)作期腦電圖作詳細(xì)分析, 以判斷起始區(qū)及甄別非癲癇性事件。一般認(rèn)為, 理想的術(shù)前評(píng)估至少有3次同樣類型發(fā)作的發(fā)作期視頻腦電圖［8］。PET-CT根據(jù)細(xì)胞內(nèi)氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)葡萄糖代謝確定致癇灶大致范圍, 其范圍通常比真正的致癇灶要大, 故其在小兒難治性癲癇術(shù)前評(píng)估應(yīng)用方面受到很大限制。近年來(lái)隨著立體定向腦電圖快速發(fā)展, 在成人癲癇外科術(shù)前評(píng)估中立體定向腦電圖已基本取代術(shù)中皮層腦電監(jiān)測(cè)。但在小兒癲癇外科治療中, 術(shù)中皮層腦電監(jiān)測(cè)仍然具有很大優(yōu)勢(shì)：①與影像學(xué)結(jié)合參與致癇灶定位, 部分致癇灶會(huì)分布在結(jié)構(gòu)性病灶周圍；②切除完畢后協(xié)助判斷致癇灶是否切除完全。③通過(guò)術(shù)中皮層電刺激完成功能區(qū)致癇灶切除, 最大程度保留運(yùn)動(dòng)功能。

癲癇外科手術(shù)治療方面, 小兒與成人同樣有著較大的差異。①病因：小兒患兒大多數(shù)為先天性結(jié)構(gòu)性異常, 如皮層發(fā)育異常、局灶性皮層發(fā)育不良、腦面血管瘤病、下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤等［8］, 手術(shù)效果好。本組50例中結(jié)構(gòu)性異常的44例,術(shù)后EngelⅠ～Ⅱ級(jí)達(dá)46例(92%), 比文獻(xiàn)報(bào)道比例要高［9］。②發(fā)作類型：小兒癲癇發(fā)作形式比成人更多樣化, 定位價(jià)值低, 往往局灶性病變表現(xiàn)為全面性發(fā)作。局灶起源的痙攣發(fā)作比成人多見(jiàn)。本組50例患兒中, 術(shù)前表現(xiàn)為痙攣發(fā)作伴局灶性結(jié)構(gòu)異常的6例(12%), 術(shù)前長(zhǎng)程視頻腦電圖證實(shí)局灶起源的痙攣發(fā)作, 6例患兒均接受開(kāi)顱癲癇病灶切除術(shù), 術(shù)后發(fā)作完全消失, 達(dá)EngelⅠ級(jí)。③手術(shù)方式：由于小兒大腦的可塑性強(qiáng), 手術(shù)方式更具侵襲性, 如大腦半球切除術(shù)主要對(duì)小兒患兒實(shí)施。本組中50例患兒中有6例接受功能性大腦半球切除術(shù), 術(shù)后癲癇發(fā)作完全控制, 出現(xiàn)一過(guò)性對(duì)側(cè)肢體肌力下降, 3個(gè)月后均恢復(fù)至術(shù)前水平, 而且語(yǔ)言、認(rèn)知、記憶方面均有明顯改善。

對(duì)于部分藥物難治、術(shù)前評(píng)估無(wú)法進(jìn)行準(zhǔn)確定位或切除的患兒采用神經(jīng)調(diào)控手術(shù), 尤其是迷走神經(jīng)刺激術(shù)是主要的治療手段, 作用機(jī)制不詳。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道, 迷走神經(jīng)刺激器植入術(shù)后癲癇發(fā)作頻率平均減少51.0%～76.3%［10］, 而且植入時(shí)間越長(zhǎng), 患兒高級(jí)神經(jīng)功能改善越明顯, 但由于費(fèi)用昂貴,使用仍受到很大限制。國(guó)內(nèi)關(guān)于迷走神經(jīng)刺激器植入術(shù)治療小兒難治癲癇報(bào)道不多, 本組接受迷走神經(jīng)刺激器植入術(shù)治療難治性癲癇患兒4例, 術(shù)后2周開(kāi)機(jī)并定期調(diào)整刺激參數(shù),至今均達(dá)到Engel Ⅱ級(jí), 高級(jí)神經(jīng)功能均有很大改善, 療效顯著, 無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。但本組病例數(shù)及隨訪時(shí)間均有限, 故遠(yuǎn)期療效仍需要增加病例數(shù)及隨訪跟蹤。

綜上所述, 小兒癲癇與成年癲癇顯著不同, 一旦認(rèn)為藥物難治, 應(yīng)該盡早進(jìn)行術(shù)前評(píng)估以明確致癇灶, 選擇合適的手術(shù)方式是治療成功的關(guān)鍵, 神經(jīng)調(diào)控手術(shù)能大大改善患兒高級(jí)神經(jīng)活動(dòng), 值得推廣。

［1］Engel J.Early versus late surgery for intractable seizures .Adv Exp Med Biol, 2002(497): 99-105.

［2］周永, 劉民, 梁萬(wàn)年.癲癇流行病學(xué)進(jìn)展.中華流行病學(xué)雜志,2007, 28(1):92-94.

［3］遇濤.外科手術(shù)在兒童難治性癲癇治療中的作用.中國(guó)醫(yī)刊,2013, 48(8):7-9.

［4］Kwan P, Brodie MJ.Definition of refractory epilepsy:defining the indefinable? Lancet Neurol, 2010, 9(1):27-29.

［5］蔡立新.兒童難治性癲癇手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇.中國(guó)實(shí)用兒科雜志, 2016, 31(1):31-36.

［6］Pellock JM, Wheless JW, Douglass LM.In response:Lennox-Gastaut syndrome may be a curable, reversible epileptic encephalopathy .Epilepsia, 2015, 56(3):500-501.

［7］Sugano H, Arai H.Epilepsy surgery for pediatric epilepsy:optimal timing surgical intervention .Neurol Med Chir(Tokyo), 2015, 55(5):399-406.

［8］譚啟富, 李齡, 吳承遠(yuǎn).癲癇外科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2012:584-599.

［9］申玉勤, 鄧艷春.迷走神經(jīng)刺激術(shù)治療難治性癲癇的研究進(jìn)展.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志, 2014, 27(4):313-315.

［10］王天鵬, 王冠宇, 王小峰, 等.迷走神經(jīng)刺激術(shù)治療藥物難治性癲癇伴發(fā)抑郁的研究進(jìn)展.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志, 2017,43(9):573-576.