徐子寧 姚 潔 廉 華 趙宏利 馬 嫻
卵巢儲備(ovarian reserve,OR)功能下降是指卵巢中存留的可募集卵泡數(shù)目減少及卵子質(zhì)量下降到閾值以下。Scott等[1]研究表明,卵巢儲備下降在<30歲時為 3%,30~34歲為 7%,35~39歲為 10%,40~44歲為26%,45歲時達100%,超過35歲可以預(yù)示卵巢低反應(yīng)。然而,對于≤35歲的患者,年齡并不是一個敏感指標(biāo)[2]。本研究排除年齡因素影響,關(guān)注≤35歲女性不明原因不孕和有明確病因如卵巢手術(shù)或疾病所導(dǎo)致的非生理性卵巢儲備下降[3-4]。由于卵巢血供全程參與卵泡的生長、排卵、黃體形成,因此卵巢的周期性變化維持著正常的生殖生理,可能作為反映OR的指標(biāo)。本研究旨在通過動態(tài)監(jiān)測優(yōu)勢卵巢間質(zhì)血流定量參數(shù)包括卵巢間質(zhì)血管形成指數(shù)(vasculariza-tion index,VI)、血流指數(shù)(flow index,F(xiàn)I)、血管形成血流指數(shù)(vascularization flow index,VFI)來了解卵巢血供的變化進而評估卵巢儲備功能。
1.1 臨床資料 2015年6月—2016年12月,本院門診就診的不孕、月經(jīng)周期不規(guī)則或正常女性,23-35歲,共計50例,無多囊卵巢綜合征,無卵巢異常包塊,2個月內(nèi)未接受任何激素治療。根據(jù)文獻[5-7]擬定,10 IU/L<基礎(chǔ)卵泡刺激素(bFSH)<40 IU/L、基礎(chǔ)卵泡刺激素/基礎(chǔ)黃體生成素(bFSH/bLH)≥3、抗苗勒管激素(AMH)≤1.26 ng/mL,竇卵泡計數(shù)(AFC)<6作為預(yù)測卵巢儲備功能下降組(DOR)的指標(biāo)組合,共計25例,其中卵巢囊腫剝除手術(shù)史2例,平均年齡(33.6±5.2)歲,不孕 2~5 年伴/不伴月經(jīng)不規(guī)則、量少;bFSH≤10 IU/L、bFSH/bLH<3、AMH>1.26 ng/mL,6≤AFC<15作為預(yù)測卵巢儲備功能正常組(NOR)的指標(biāo)組合,共計25例,無卵巢手術(shù)史,平均年齡(29.5±6.4)歲,月經(jīng)周期不規(guī)則或正常。對于在晚卵泡期未發(fā)現(xiàn)有直徑≥16mm的優(yōu)勢卵泡生成者將被排除在研究之外。
1.2 血清性激素測定 于月經(jīng)周期第2~4天采用電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測血清基礎(chǔ)卵泡刺激素(bFSH)、基礎(chǔ)黃體生成素(bLH)、抗苗勒管激素(AMH),檢測2次,每次間隔1個月,結(jié)果取均值。
1.3 儀器與方法 GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀,腔內(nèi)容積探頭RIC 5-9-D,患者體位穩(wěn)定、呼吸平靜,清晰完整顯示雙側(cè)卵巢,啟用sonoAVCTM于早卵泡期分別測定雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)(插頁圖1);應(yīng)用3D-PDA VOCALTM技術(shù)(能量多普勒增益-2.0~-1.0;脈沖重復(fù)頻率 0.6KHz;壁濾波 Low 1;扇掃角度 90°;容積角度 90°)多平面成像模型,以 30°旋轉(zhuǎn)縱軸切面,手動勾畫6個卵巢切片邊緣后,自動獲取卵巢體積;玻璃體成像軟件立體顯示卵巢間質(zhì)血管數(shù)量和分布(插頁圖2~3);最后啟用血流直方圖軟件分別于早卵泡期和晚卵泡期獲取雙側(cè)卵巢間質(zhì)VI、FI、VF(I插頁圖4~5),每側(cè)卵巢2次重建測值取均值。
1.4 優(yōu)勢卵巢的判斷 以晚卵泡期出現(xiàn)直徑≥16mm的卵泡側(cè)卵巢作為優(yōu)勢卵巢,并回顧性確定早卵泡期某側(cè)卵巢為優(yōu)勢卵巢。
1.5 超聲檢查時段 早卵泡期;自月經(jīng)周期第10天開始每隔1~2天監(jiān)測卵泡,當(dāng)出現(xiàn)直徑≥16mm的優(yōu)勢卵泡后縮短至1次/天直至其顯示排卵征象。
1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù),定量資料數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布者用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s) 表示,組間比較采用t檢驗,相關(guān)分析應(yīng)用Pearson相關(guān)分析;偏態(tài)分布者用P50(P25-P75)表示,組間比較采用Mann-Whitney檢驗,相關(guān)分析采用Spearman相關(guān);P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組血清bFSH、bFSH/bLH、AMH、AFC比較本研究過程未發(fā)現(xiàn)同一周期有1個以上優(yōu)勢卵泡生成的情況。DOR組發(fā)生未破裂卵泡黃素化3例(3/25);NOR組發(fā)生未破裂卵泡黃素化 2例(2/25)。DOR組bFSH、bFSH/bLH水平高于NOR組(P均<0.01),AMH、AFC 水平比較低于 NOR 組 (P 均<0.01),見表 1。
2.2 相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示,早卵泡期優(yōu)勢卵巢 FI與 AMH(r=0.734,P=0.000)、AFC(r=0.775,P=0.000)呈顯著正相關(guān),與bFSH/bLH(r=-0.830,P=0.000)、bFSH(r=-0.777)呈顯著負(fù)相關(guān)。
表1 兩組bFSH、bFSH/bLH、AMH、AFC水平比較(±s)
表1 兩組bFSH、bFSH/bLH、AMH、AFC水平比較(±s)
注:AFC數(shù)據(jù)偏態(tài)分布,用P50(P25~P75)表示,組間比較采用Mann-Whitney檢驗。其他用(±s) 表示,組間比較采用t檢驗;NOR:卵巢儲備功能正常組;DOR:卵巢儲備功能下降組;bFSH:基礎(chǔ)卵泡刺激素;bFSH/bLH:基礎(chǔ)卵泡刺激素/基礎(chǔ)黃體生成素;AMH:抗苗勒管激素;AFC:竇卵泡計數(shù)
組別NOR DOR P例數(shù)25 25 bFSH(IU/L)5.67±1.30 19.03±5.38<0.01 bFSH/bLH 1.58±0.50 5.27±1.44<0.01 AMH(ng/mL)3.89±1.03 0.84±0.37<0.01 AFC(個)*10.00(8.00~11.25)5.00(3.75~5.27)<0.01
2.3 兩組VI、FI、VFI比較 兩組早卵泡期優(yōu)勢卵巢的FI差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組晚卵泡期優(yōu)勢卵巢的VI、FI、VFI差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或 P<0.01)。兩組非優(yōu)勢卵巢的 VI、FI、VFI在早、晚卵泡期差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2~3。
2.4 兩組早卵泡期和晚卵泡期優(yōu)勢卵巢VI、FI、VFI比較 兩組優(yōu)勢卵巢早、晚卵泡期VI、FI、VFI差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05),見表 4。
國內(nèi)外學(xué)者[8-9]認(rèn)為,卵巢反應(yīng)低下與間質(zhì)血流灌注情況改變有關(guān),基礎(chǔ)狀態(tài)下卵巢間質(zhì)動脈血流可作為檢測卵巢儲備功能的指標(biāo)之一。卵巢間質(zhì)血流是維持卵泡庫營養(yǎng)所必需,并且是每個月經(jīng)周期募集的卵泡簇成熟并選擇優(yōu)勢卵泡所必需的。始基卵泡沒有單獨血供而依賴間質(zhì)動脈供血,隨著卵泡發(fā)育,血管生成持續(xù)進行最終形成巨大微血管網(wǎng),促進卵泡成熟[10]。Martelli等[11]認(rèn)為正常排卵前成熟卵泡周圍有豐富的微循環(huán)重建網(wǎng)絡(luò),使之有更多機會獲取激素和氧氣支持。動物實驗[12]顯示,阻斷動物卵巢血管形成,將干擾正常的生理過程。
表2 兩組患者早卵泡期卵巢VI、FI、VFI比較(±s)
表2 兩組患者早卵泡期卵巢VI、FI、VFI比較(±s)
注:非優(yōu)勢側(cè)卵巢FI偏態(tài)分布,用P50(P25~P75)表示;NOR:卵巢儲備功能正常組;DOR:卵巢儲備功能下降組;VI:卵巢間質(zhì)血管形成指數(shù);FI:血流指數(shù);VFI:血管形成血流指數(shù)
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表3 兩組患者晚卵泡期卵巢VI、FI、VFI比較(±s)
表3 兩組患者晚卵泡期卵巢VI、FI、VFI比較(±s)
注:優(yōu)勢側(cè)卵巢FI偏態(tài)分布,用P50(P25~P75)表示;NOR:卵巢儲備功能正常組;DOR:卵巢儲備功能下降組;VI:卵巢間質(zhì)血管形成指數(shù);FI:血流指數(shù);VFI:血管形成血流指數(shù)
組別DOR NOR P例數(shù)25 25優(yōu)勢卵巢非優(yōu)勢卵巢VI(%)9.60±1.83 12.00±2.98<0.05 FI 32.23(29.45~33.07)34.16(33.22~37.73)<0.01 VFI 2.43±0.46 3.11±0.41<0.01 VI(%)5.31±1.49 5.69±1.03>0.05 FI 29.99±1.28 29.70±2.08>0.05 VFI 1.51±0.33 1.69±0.31>0.05
表4 兩組患者早卵泡期和晚卵泡期優(yōu)勢卵巢VI、FI、VFI比較(±s)
表4 兩組患者早卵泡期和晚卵泡期優(yōu)勢卵巢VI、FI、VFI比較(±s)
注:優(yōu)勢側(cè)卵巢FI偏態(tài)分布,用P50(P25~P75)表示;與早卵泡期比較,*P<0.05;NOR:卵巢儲備功能正常組;DOR:卵巢儲備功能下降組;VI:卵巢間質(zhì)血管形成指數(shù);FI:血流指數(shù);VFI:血管形成血流指數(shù)
組別DOR NOR例數(shù)25 25早卵泡期晚卵泡期VI(%)6.05±1.04 7.00±1.86 FI 30.11±2.29 31.80(30.66~34.68)VFI 1.98±0.69 2.08±0.54 VI(%)9.60±1.83*12.00±2.98*FI 32.28±2.15*34.16(33.22-37.73)*VFI 2.43±0.46*3.11±0.41*
本研究發(fā)現(xiàn),在早卵泡期優(yōu)勢卵巢VI、FI、VFI三個參數(shù)中,F(xiàn)I與 bFSH、bFSH/bLH、AMH、AFC 相關(guān)性良好,提示早卵泡期優(yōu)勢卵巢FI在一定程度上較之其它兩個參數(shù)對OR的預(yù)測價值更佳。
通過回顧性分析,顯示DOR組早卵泡期優(yōu)勢卵巢FI低于NOR組相應(yīng)參數(shù)(P<0.05),DOR組晚卵泡期優(yōu)勢卵巢VI、FI、VFI均低于NOR組相應(yīng)參數(shù)(P<0.05 或 P<0.01)。Hope等[13]發(fā)現(xiàn)口服避孕藥的女性在整個卵泡期的卵巢間質(zhì)VI、FI、VFI較之正常卵巢(無論排卵與否)相應(yīng)數(shù)值高。盡管研究對象不同,但同樣反映當(dāng)卵巢功能低下時,卵巢血供會相應(yīng)減少,本研究結(jié)果與之相近。Hope等[13]發(fā)現(xiàn)無論排卵與否,VI、FI、VFI在貫穿卵泡早、中期的增長之后,于卵泡晚期會有一個暫時下跌的階段,絕對值甚至低于早卵泡期。而Jokubkiene等[14]認(rèn)為對于具備正常月經(jīng)周期的女性,優(yōu)勢卵巢血流參數(shù)在卵泡期增加,尤其VFI在正常排卵期前持續(xù)增高,而非優(yōu)勢卵巢的血流無明顯變化。本研究支持Jokubkiene的結(jié)論,與Hope的后一觀點相悖。優(yōu)勢卵巢VI、FI、VFI數(shù)值在卵泡期的增長意味著新生血管數(shù)量和血流密度提升,血流量豐富。但在DOR患者,雖然隨著卵泡逐步發(fā)育卵巢血供較前增長,但新生血管數(shù)量和血流量仍存在不足。卵巢間質(zhì)血流定量參數(shù)的變化與血流灌注的實際情況相平行,影響生育潛能的主因不是年齡而是非生理性趨于減少的卵巢血供。動態(tài)測定優(yōu)勢卵巢間質(zhì)血流參數(shù)對于卵巢反應(yīng)性更具評估價值。優(yōu)勢卵巢的早卵泡期 FI,晚卵泡期 VI、FI、VFI,以及VI、VFI在早、晚卵泡期的增長幅度將有助于DOR的早期篩選。
總之,三維能量多普勒超聲的引入開拓了整體評估卵巢血供的新途徑,能在卵泡早期和晚期量化間質(zhì)血流,有利于研究血流灌注變化和卵巢儲備之間的相關(guān)性。
圖1 采用sonoAVCTM計數(shù)基礎(chǔ)竇卵泡
圖2 三維能量多普勒超聲VOCAL技術(shù)玻璃體軟件顯示DOR組優(yōu)勢卵巢早卵泡期卵巢血供數(shù)量及分布
圖3 三維能量多普勒超聲VOCAL技術(shù)玻璃體軟件顯示NOR組優(yōu)勢卵巢晚卵泡期卵巢血供數(shù)量及分布
圖4 三維能量多普勒超聲VOCAL技術(shù)血流直方圖軟件顯示DOR組非優(yōu)勢卵巢早卵泡期卵巢間質(zhì)VI、FI、VFI
圖5 三維能量多普勒超聲VOCAL技術(shù)血流直方圖軟件顯示NOR組優(yōu)勢卵巢晚卵泡期卵巢間質(zhì)VI、FI、VFI
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