探討妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)時(shí)肌瘤剔除的指征及治療方法

李燕兗礦集團(tuán)有限公司總醫(yī)院產(chǎn)科，山東鄒城 273500

妊娠伴子宮肌瘤屬于妊娠并發(fā)癥，資料顯示其發(fā)生率在0.25%～7.10%[1]。近些年來，隨著高齡妊娠、晚婚等機(jī)率的不斷提高，外加孕期檢查工作的逐漸普及，導(dǎo)致妊娠伴子宮肌瘤的診斷機(jī)率逐漸升高。經(jīng)查閱文獻(xiàn)獲知，妊娠并子宮肌瘤可對(duì)母嬰安全帶來嚴(yán)重影響，而臨床治療存在諸多爭(zhēng)議，但現(xiàn)下已有部分學(xué)者研究證實(shí)剖宮產(chǎn)時(shí)采取子宮肌瘤剔除術(shù)切實(shí)可行[2]，但手術(shù)相關(guān)指征依舊未予以明確?，F(xiàn)就醫(yī)院在2015年6月—2017年8月收治的76例妊娠子宮肌瘤患者、50例妊娠孕婦剖宮產(chǎn)治療及剔除肌瘤指征展開探析，旨在有效指導(dǎo)臨床治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

116例參與研究的對(duì)象全部來源于該院婦產(chǎn)科，分為 3組，A組 38例年齡均值（28.94±6.75）歲；孕周均值（38.89±3.73）周；妊娠次數(shù)（2.59±1.76）次；分娩次數(shù)均值（1.78±0.69）次；其中 27例初產(chǎn)婦，11例經(jīng)產(chǎn)婦；孕前確診23例，孕期確診11例，術(shù)中確診4例。部位：24例漿膜下，9例肌壁間，2例黏膜下與3例混合型。B組38例年齡均值（28.87±6.92）歲；孕周均值（38.69±3.81）周；妊娠次數(shù)（2.63±1.79）次；分娩次數(shù)均值（1.83±0.72）次；其中 26 例初產(chǎn)婦，12 例經(jīng)產(chǎn)婦；孕前確診21例，孕期確診12例，術(shù)中確診5例。部位：27例漿膜下，8例肌壁間，1例黏膜下，2例混合型。同期選取50例各項(xiàng)檢查正常的孕婦納為參照組，年齡均值（27.76±5.82）歲；孕周均值（38.93±3.68）周；妊娠次數(shù)（2.61±1.80）次；分娩次數(shù)均值（1.79±0.70）次；其中32例初產(chǎn)婦，18例經(jīng)產(chǎn)婦。3組臨床基本資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可作為研究對(duì)比。此研究所選病例均通過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情并且簽署知情同意書。

1.2 方法

A組和參照組：常規(guī)采取子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)。B組：先采取剖宮產(chǎn)，在產(chǎn)婦子宮下段行一橫切口，剖宮將胎兒以及胎盤取出。對(duì)子宮切口常規(guī)縫合處理之后，給予10 U催產(chǎn)素（國(guó)藥準(zhǔn)字H31020850）加入至10～20 mL氯化鈉注射液 （批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H45020977）0.9%中，于子宮基底部或者肌瘤周圍注射。對(duì)其局部實(shí)施輕微按摩，依照產(chǎn)婦肌瘤的部位和數(shù)量選定合適的切口，首先將子宮肌層假包膜切開，待子宮肌瘤剝出后對(duì)其進(jìn)行逐層縫合，注意避免遺留死腔。手術(shù)完成后對(duì)其血壓、心率密切監(jiān)測(cè)。

1.3 效果評(píng)價(jià)

①觀察記錄A組和B組肌瘤大小與數(shù)量；②記錄B組肌瘤類型、數(shù)量、大小與出血量情況；③對(duì)3組手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)用時(shí)、出血量、排氣時(shí)間和住院時(shí)間）詳細(xì)記錄。④記錄3組新生兒結(jié)局，包括Apgar評(píng)分、體重、早產(chǎn)兒和宮內(nèi)發(fā)育遲緩。⑤隨訪記錄3組產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮肌瘤情況

A組和B組肌瘤數(shù)量及大小接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組肌瘤情況對(duì)比[n（%）]

2.2 B組肌瘤與術(shù)中出血量之間的關(guān)系

肌瘤直徑≤5 cm者術(shù)中出血量對(duì)比＞5 cm者明顯較少，肌瘤類型、數(shù)量和出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 2。

表2 B組肌瘤與出血量對(duì)比（±s）

表2 B組肌瘤與出血量對(duì)比（±s）

疾病類別 出血量t/F值 P值類型黏膜下（n=1）漿膜下（n=27）肌壁間（n=8）混合型數(shù)量（n=2）單發(fā)（n=30）多發(fā)（n=8）大?。╟m）≤5（n=20）＞5（n=18）199±83 200±56 201±95 1.256 20.127 4 195±77 185±60 188±62 0.124 80.901 3 175±60 240±76 2.575 40.014 3

2.3 手術(shù)指標(biāo)分析

除手術(shù)用時(shí)外，三組各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 3。

表3 3組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 3組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 手術(shù)用時(shí)（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后排氣用時(shí)（h） 住院用時(shí)（d）A 組（n=38）B 組（n=38）參照組（n=50）F值P值50.11±12.69 67.53±16.39 45.02±7.94 60.284 6 0.000 0 196.58±85.71 203.16±90.67 175.82±70.84 2.036 8 0.127 4 36.52±11.98 37.90±10.76 37.52±11.57 0.128 6 0.964 2 5.68±1.73 5.60±1.82 5.86±2.29 0.195 7 0.795 8

2.4 新生兒結(jié)局

3組新生兒結(jié)局各項(xiàng)指標(biāo)相比均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），構(gòu)成統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表 4）。

表4 3組新生兒結(jié)局相比[n（%）]

2.5 3組產(chǎn)后恢復(fù)情況

3組子宮復(fù)舊差異小，惡露量相當(dāng)，均未出現(xiàn)產(chǎn)褥感染；經(jīng)產(chǎn)后42 d復(fù)查了解到，A組2例（5.3%）子宮復(fù)舊不良，B組1例（2.6%）子宮復(fù)舊不良，參照組1例（2.6%）子宮復(fù)舊不良，3組產(chǎn)后恢復(fù)效果接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

該研究將選取的76例妊娠子宮肌瘤產(chǎn)婦劃分為A組和B組，A組產(chǎn)婦僅接受剖宮產(chǎn)，B組同期施行剖宮產(chǎn)手術(shù)和子宮肌瘤剔除術(shù)，另納入正常孕婦50例，對(duì)其開展剖宮產(chǎn)術(shù)，綜合結(jié)果發(fā)現(xiàn)肌瘤處于黏膜下、肌壁間和漿膜下，多發(fā)或單發(fā)與產(chǎn)婦術(shù)中出血量無明顯相關(guān)性；但直徑大于5 cm的肌瘤術(shù)中出血量與直徑不超過5 cm者對(duì)比較多，與劉建芳等[3]研究對(duì)妊娠并子宮肌瘤患者同時(shí)實(shí)施剖宮產(chǎn)和肌瘤剔除術(shù)顯示的直徑>5 cm肌瘤出血量 （241.62±75.92）mL基本上接近，并且其研究結(jié)果還顯示50例單胎妊娠產(chǎn)婦新生兒體重低于2.5 kg者有3例6%，與該文B組5.3%相比差異性小，因此得出結(jié)論:黏膜肌瘤與壁間肌瘤、直徑未超過5 cm的產(chǎn)婦建議在開展剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)再行肌瘤剔除術(shù)。肌瘤直徑過大時(shí)，會(huì)使術(shù)中止血難度增加，進(jìn)而升高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，不倡導(dǎo)剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)施行肌瘤剔除術(shù)。研究還發(fā)現(xiàn)3組產(chǎn)婦手術(shù)指標(biāo)比較無顯著差異，不滿足統(tǒng)計(jì)學(xué)意義標(biāo)準(zhǔn)，提示滿足手術(shù)指征的子宮肌瘤妊娠產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)時(shí)盡可能將肌瘤剔除，減少二次傷害。子宮肌瘤孕婦妊娠早期極易誘發(fā)先兆流產(chǎn)，中晚期則易引起早產(chǎn)，因此保障圍產(chǎn)兒生命健康是手術(shù)開展的關(guān)鍵依據(jù)，研究提示與A組對(duì)比，參照組和B組圍產(chǎn)兒結(jié)局明顯較優(yōu)，B組與參照組圍產(chǎn)兒預(yù)后相當(dāng)，進(jìn)一步證實(shí)在滿足手術(shù)指征的前提下，對(duì)產(chǎn)婦施行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)可剔除腫瘤，以此保障新生兒的安全，與段生鸞[4]結(jié)果顯示的Apgar評(píng)分≤7分率3%、早產(chǎn)兒1%以及建議可于術(shù)中施行兩種手術(shù)一致。最后，通過分析兩組產(chǎn)后恢復(fù)情況不難發(fā)現(xiàn)，3組產(chǎn)婦身體恢復(fù)狀態(tài)基本上一致，再次證實(shí)B組治療方式的可行性。

在臨床婦產(chǎn)科疾病中，妊娠伴子宮肌瘤屬于多見病，隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)的逐漸成熟，外加高齡產(chǎn)婦人數(shù)的增加，在極大程度上也增加了子宮肌瘤的患病率?？陀^上來說，子宮肌瘤的產(chǎn)生可影響到妊娠，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①子宮肌瘤能夠在妊娠周期增加后不斷出現(xiàn)形態(tài)及部位方面的變化，劉建芳,宇光鋒,王久宏等[5]研究得出孕周增加后，子宮肌瘤可隨著孕婦宮壁左右及上下位移；②孕婦體內(nèi)激素水平逐漸增加，鄰近組織壓迫可導(dǎo)致子宮肌瘤血液出現(xiàn)循環(huán)障礙表現(xiàn)，進(jìn)而使肌瘤玻璃樣或脂肪變性，最終引起出血性壞死，對(duì)孕婦及胎兒生命安全構(gòu)成威脅；③肌瘤可導(dǎo)致蛻膜位置出現(xiàn)發(fā)育不全的表現(xiàn)，孕卵著床的難度增加，進(jìn)而引起流產(chǎn)或者出血。盧燁[6]研究表明，與正常孕婦對(duì)比，患有子宮肌瘤的孕婦流產(chǎn)機(jī)率要高出2～4倍，不完全流產(chǎn)占比稍高。范若蓉[7]指出，黏膜下肌瘤可使孕卵著床的難度明顯增加，進(jìn)而導(dǎo)致前置胎盤，除此之外，還會(huì)使引起晚期子宮出血、胎兒宮內(nèi)感染以及產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮復(fù)舊不佳等現(xiàn)象。從中不難得出，如何制定出科學(xué)有效的治療方案用于妊娠子宮肌瘤孕產(chǎn)婦中對(duì)提高其成功分娩率以及改良圍產(chǎn)兒預(yù)后具有極其重要的現(xiàn)實(shí)意義。

仲偉榮等[8]研究討論了妊娠子宮肌瘤孕婦在實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)可否同時(shí)采取子宮肌瘤剔除術(shù)，結(jié)果不建議施行剔除術(shù)，主要原因如下：晚期妊娠產(chǎn)婦其子宮壁周圍具有豐富的血供，實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的同時(shí)再開展子宮肌瘤剔除術(shù)會(huì)使手術(shù)出血量增加，進(jìn)而增加手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)性，引起產(chǎn)后感染或者出血；不僅如此，產(chǎn)后產(chǎn)婦子宮收縮，會(huì)使肌瘤鄰近邊界模糊，這在極大程度上使手術(shù)操作的難度增加。劉麗萍等[9]研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后產(chǎn)婦機(jī)體內(nèi)的肌瘤會(huì)自行縮小，因此不建議剖宮產(chǎn)術(shù)與肌瘤剔除術(shù)同時(shí)進(jìn)行，若必須將肌瘤剔除，則需待產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)良好的情況下再擇期施行子宮肌瘤剔除術(shù)。林小麗等[10]研究顯示妊娠并患有子宮肌瘤的孕婦其肌瘤的邊界同鄰近組織之間有明顯的區(qū)別，分離難度?。蝗绻蕦m產(chǎn)后再采取子宮肌瘤剔除術(shù)不僅對(duì)子宮復(fù)舊無益處，還會(huì)顯著增加盆腔內(nèi)感染機(jī)率；另外，再行手術(shù)不僅會(huì)使產(chǎn)婦機(jī)體再受創(chuàng)傷，還會(huì)加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此主張?jiān)陂_展剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)同期實(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)。

總之，妊娠伴有子宮肌瘤的產(chǎn)婦在滿足肌瘤直徑未超過5 cm、黏膜與壁間肌瘤的指征下可于剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)，可靠安全，建議深入推薦。

[1]崔小梅,吳徐霞,汪帆,等.剖宮產(chǎn)術(shù)中行肌瘤剔除術(shù)治療妊娠合并子宮肌瘤的效果及安全性研察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2017,23(9):116-117.

[2]林文艷.剖宮產(chǎn)聯(lián)合行子宮肌瘤剔除術(shù)治療妊娠合并子宮肌瘤的可行性分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2017,21(29):3992-3993.

[3]劉建芳,宇光鋒,王久宏,等.妊娠合并子宮肌瘤紅色變性患者行剖宮產(chǎn)及剔除肌瘤圍術(shù)期小劑量肝素輔治對(duì)血清 Ang-2及 VEGF的影響[J].臨床合理用藥雜志,2015,23(22):100-101.

[4]段生鸞.剖宮產(chǎn)聯(lián)合行子宮肌瘤剔除術(shù)治療妊娠合并子宮肌瘤可行性及價(jià)值探析[J].當(dāng)代臨床醫(yī)刊,2016,29(1):1876.

[5]劉建芳,宇光鋒,王久宏,等.妊娠合并子宮肌瘤紅色病變患者剖宮產(chǎn)并肌瘤剔除術(shù)行小劑量肝素輔治療效觀察[J].臨床合理用藥雜志,2015,22(25):88-89.

[6]盧燁.剖宮產(chǎn)同時(shí)子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)妊娠期子宮肌瘤治療的臨床研究[J].山西醫(yī)藥雜志,2016,45(12):1450-1451.

[7]范若蓉.妊娠合并子宮肌瘤行剖宮產(chǎn)術(shù)中肌瘤切除的臨床療效分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2015,21(26):186.

[8]仲偉榮,杭笑冬,陳俊驥,等.桑橙癭蚊的綜合防治技術(shù)[J].江蘇蠶業(yè),2017,38(4):30-31.

[9]劉麗萍,龔敏,黃石娣,等.剖宮產(chǎn)術(shù)聯(lián)合肌瘤剔除術(shù)治療妊娠合并子宮肌瘤的臨床療效觀察[J].黑龍江醫(yī)藥,2017,30(5):1112-1113.

[10]林小麗,蔣玲,張敏君,等.肌瘤剔除術(shù)在妊娠合并子宮肌瘤患者剖宮產(chǎn)中的價(jià)值與安全性分析[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2017,30(23):3537-3539.