打造主診醫(yī)師制全新樣板

從實(shí)踐探索到體系建設(shè)，從國際經(jīng)驗(yàn)到中國特色，中日友好醫(yī)院為國內(nèi)開展主診醫(yī)師制樹立了一個(gè)完整的樣板。

2018年1月，王辰院士履新中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院-北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院院校長，但他此前領(lǐng)導(dǎo)下的主診醫(yī)師制改革事業(yè)卻并未停下腳步。

2017年完成新一屆科主任聘任后，針對以往主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制推行中尚未完善和解決的問題，2018年1月1日起，中日友好醫(yī)院（以下簡稱“中日醫(yī)院”）推進(jìn)Attending制向縱深和體系發(fā)展。借科主任換屆新風(fēng)，此次改革邁向更深層次的人事制度改革和績效分配制度改革。

自2016年起，中日醫(yī)院結(jié)合自身情況，從零起步，逐步建立并完善主診醫(yī)師制運(yùn)行機(jī)制，調(diào)整、深化相關(guān)制度的落實(shí)，從幾個(gè)科室的試點(diǎn)一步步擴(kuò)大到全院所有科室，最終觸發(fā)醫(yī)院層面的醫(yī)療管理模式大變革。

從實(shí)踐探索到體系建設(shè)，從國際經(jīng)驗(yàn)到中國特色，短短兩年多的時(shí)間里，“愿做我國醫(yī)療事業(yè)先進(jìn)思想源和強(qiáng)勁動(dòng)力源”的中日醫(yī)院為國內(nèi)開展主診醫(yī)師制樹立了一個(gè)完整的樣板。

尋找管理抓手

2014年，正值中日醫(yī)院建院30周年，王辰院士從原國家衛(wèi)生計(jì)生委空降中日醫(yī)院，甫一上任，他就為醫(yī)院定下目標(biāo)：進(jìn)一步凝煉能夠使醫(yī)院長治久安的先進(jìn)文化，培育能夠領(lǐng)銜于國內(nèi)外的先進(jìn)學(xué)科，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理體系，為醫(yī)學(xué)界造就精英人才。醫(yī)院管理工作紛繁復(fù)雜，王辰需要找到抓手。

成立于1984年的中日醫(yī)院是一夜之間就開門營業(yè)的醫(yī)院，彼時(shí)醫(yī)院集中進(jìn)來一大批醫(yī)生，所有科室同步開放，30年后，這批醫(yī)生都成為高年資醫(yī)生，相比之下，中青年醫(yī)師嚴(yán)重缺乏，主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師成倒三角之勢。大面積退休潮的到來勢必將造成管理和人才的斷檔。

高年資醫(yī)生總是很忙，雖說是最好的醫(yī)生，但通常都不在一線看病，沖在最前線的多是住院醫(yī)師。住院醫(yī)師一方面能力有限，一方面又不得不把大部分精力放在文書工作上面，并不能把太多時(shí)間給到患者。這造成醫(yī)療行為隨意性大、規(guī)范性不夠、疾病疑難程度低、藥占比高等一系列問題。

另一方面，地處北京四環(huán)內(nèi)黃金位置讓醫(yī)院發(fā)展空間受限，1600張床位在北京來說是中等規(guī)模。床位有限，卻同時(shí)存在床位分配不公和平均住院日高居不下的現(xiàn)象，有些科室占床過多，周轉(zhuǎn)率上不去，有些科室急需床位，卻得不到支持。

在此背景下，王辰選擇主診醫(yī)師制作為在資源極大的浪費(fèi)和極大的短缺并存之下提升醫(yī)療效率、保證醫(yī)療安全、明確責(zé)任主體、助力人才成長的抓手。

2015年底，醫(yī)院統(tǒng)一思想，擬定改革目標(biāo)，啟動(dòng)了主診醫(yī)師制的前期準(zhǔn)備工作。推進(jìn)一項(xiàng)新的改革，改變?nèi)说脑杏^念最為困難，也最為重要。2016年3月起，醫(yī)院先后組織職能科室人員、臨床科室主任、護(hù)士長等通過院周會(huì)、研討會(huì)、赴兄弟醫(yī)院等方式學(xué)習(xí)主診醫(yī)師制的理念、方法。

規(guī)模最大的一次，醫(yī)院在一個(gè)周日下午組織一百多名科主任、護(hù)士長集體飛往華西醫(yī)院取經(jīng)。華西醫(yī)院院長李為民率領(lǐng)全院全力相助，周一早上，華西醫(yī)院延后了手術(shù)，所有科室和管理部門與中日醫(yī)院一對一對接，兩天以后，后者從“西方”取經(jīng)歸來。

此項(xiàng)工作是如此瑣碎，又是如此重要。在一次次的培訓(xùn)與“教育”中，舊的觀念被慢慢打破，新的思想得以萌芽、生長。

2016年4月-6月，準(zhǔn)備工作進(jìn)入廣泛征求意見和擬定相關(guān)制度階段。新制定的《醫(yī)療組負(fù)責(zé)制管理辦法》、《床位調(diào)配中心管理辦法》、護(hù)理相關(guān)制度、精細(xì)化運(yùn)營有關(guān)規(guī)章制度等一一下發(fā)征求意見，醫(yī)療組組織構(gòu)架、主診醫(yī)師的遴選標(biāo)準(zhǔn)得到明確，醫(yī)療組數(shù)量設(shè)置、人員設(shè)置、組內(nèi)人員聘用條件、人數(shù)比例、輪換方式等都得以確立。

2016年6月-7月，全院科主任、護(hù)士長培訓(xùn)進(jìn)入沖刺階段，分組工作正式啟動(dòng)。7月，消化內(nèi)科、心內(nèi)科、胸外科、心血管外科四科率先試點(diǎn)主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。8月，醫(yī)療組分組工作完成，全院47個(gè)科室共設(shè)置160個(gè)醫(yī)療小組和170名醫(yī)療組長（主診醫(yī)師）。同時(shí)，床位調(diào)配正式啟動(dòng)（圖1）。

圖1 2016年全院醫(yī)療分組情況匯總

圖2 初級階段改革進(jìn)程

從醫(yī)院總床位數(shù)和醫(yī)療組的數(shù)量來看，平均每個(gè)醫(yī)療組可支配10張床位。人員構(gòu)成上，一個(gè)醫(yī)療組配備一個(gè)主診醫(yī)師，然后由主診醫(yī)師組建團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生和進(jìn)修醫(yī)生，通常4～5人組成一個(gè)醫(yī)療組。

2016年9月1日，中日醫(yī)院全院推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制（圖2）。

啟動(dòng)制度建設(shè)

主診醫(yī)師制的關(guān)鍵制度是明確主診醫(yī)師的職責(zé)，建立主診醫(yī)師的管理體系。

中日醫(yī)院副院長劉鵬介紹，主診醫(yī)師的職責(zé)包括醫(yī)療、教學(xué)、科研工作和醫(yī)療質(zhì)量安全管理。醫(yī)療工作主要是為患者實(shí)施科學(xué)規(guī)范的醫(yī)療照護(hù)，包括明確診斷及治療方案；與患者溝通，進(jìn)行知情告知等工作；主持手術(shù)（包括術(shù)前談話）等診療操作；必要時(shí)將本組危重、疑難、重大手術(shù)等病例提交科室討論；決定患者的轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院；出院指導(dǎo)；完成復(fù)診、隨訪等。

其中關(guān)鍵一點(diǎn)是做好查房。中日醫(yī)院對主診醫(yī)師的查房工作作出了明確而嚴(yán)格的規(guī)范：主診醫(yī)師每天查看患者并及時(shí)記錄簽名（特殊情況可由組內(nèi)醫(yī)生代查房）；周末與節(jié)假日，主診醫(yī)師每兩天至少一次查房，主治醫(yī)師或?qū)Ｅ噌t(yī)師每日查房；疑難危重患者入院當(dāng)天須及時(shí)查房并記錄；患者病情變化時(shí)須及時(shí)查房并記錄（24小時(shí)責(zé)任制）；手術(shù)患者術(shù)后三天內(nèi)，主診醫(yī)師須每天進(jìn)行查房并記錄。

“只有這樣才可以充分體現(xiàn)Attending的醫(yī)療主體責(zé)任，下沉高年資醫(yī)師的診療工作?！眲Ⅸi說。

主診醫(yī)師的教學(xué)工作包括按要求組織開展各類教學(xué)活動(dòng)，完成各項(xiàng)教學(xué)任務(wù)；創(chuàng)造良好的教學(xué)條件，積極收治滿足教學(xué)要求的病例、病種；有計(jì)劃地培養(yǎng)本組師資隊(duì)伍。

醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作包括完成醫(yī)療質(zhì)量和效率指標(biāo)；接受醫(yī)院及科室質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（小組）的監(jiān)督與考核；如遇疑難病例，提交科室討論；如遇超越本人權(quán)限的診療行為，請其他醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助或?qū)嵤┰\斷、治療、必要時(shí)轉(zhuǎn)診。

此外，主診醫(yī)師還要負(fù)責(zé)處理組內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療投訴、糾紛。對不能解決的問題，上報(bào)科室及醫(yī)院，但必須全程參與，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。根據(jù)最新修訂的《中日醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理辦法》，醫(yī)療組發(fā)生的醫(yī)療糾紛賠償款由醫(yī)院、責(zé)任科室、直接責(zé)任人、責(zé)任人所在醫(yī)療組主診醫(yī)師、科室負(fù)責(zé)人五方按比例分擔(dān)。

對主診醫(yī)師的管理包括主診醫(yī)師的準(zhǔn)入、日常監(jiān)管和年度考核。

準(zhǔn)入方面，醫(yī)院成立了主診醫(yī)師資格審查委員會(huì)，建立了主診醫(yī)師遴選標(biāo)準(zhǔn)和遴選流程。根據(jù)相關(guān)章程，主診醫(yī)師在專業(yè)技術(shù)職稱上必須取得本專業(yè)副高及以上專業(yè)技術(shù)資格。如果高年資醫(yī)生較多，床位較少，組長遴選困難，則由醫(yī)院擬定基本遴選標(biāo)準(zhǔn)，科室采取公開競聘的方法開展遴選。如果科室無符合聘任條件的醫(yī)生，則由科室提出申請，推薦綜合能力較強(qiáng)、已聘主治職稱以上的醫(yī)生擔(dān)任主診醫(yī)師（醫(yī)院授權(quán)備案）。在同等條件下，參加過各類教學(xué)培訓(xùn),并取得師資證書者或有教學(xué)職稱者優(yōu)先選聘。退休返聘專家不能擔(dān)任主診醫(yī)師，必須入組，由主診醫(yī)師全面負(fù)責(zé)其診療工作。此外，選聘時(shí)還對主診醫(yī)師的工作能力從臨床、教學(xué)、科研、組織管理、人際溝通等方面作出考量。

日常監(jiān)管按內(nèi)、外、中醫(yī)片區(qū)進(jìn)行，主要形式是醫(yī)務(wù)處牽頭對醫(yī)療質(zhì)控進(jìn)行督察，如病案書寫（首頁簽字、病程記錄等）是否規(guī)范，是否按要求進(jìn)行三級查房，是否按診療指南、操作規(guī)范依法規(guī)開展診療活動(dòng)等。劉鵬特別強(qiáng)調(diào)，對主診醫(yī)師的管理中，嚴(yán)禁代簽名行為，發(fā)現(xiàn)1次全院通報(bào)批評，發(fā)現(xiàn)2次誡勉談話，發(fā)現(xiàn)3次取消主診醫(yī)師資格。

年度考核、評定則涵蓋工作質(zhì)量、工作效率、工作量、醫(yī)患糾紛情況、教學(xué)工作、科研成績等（圖3）。

從一系列制度建設(shè)不難看出，中日醫(yī)院試圖通過對主診醫(yī)師的管理從根本上打破原來三級查房制存在的諸多弊端。但要打破經(jīng)年累月形成的利益格局談何容易。

明確科主任地位

以往大一統(tǒng)的科室在結(jié)構(gòu)上被分解為數(shù)個(gè)醫(yī)療組，隨之而來的便是床位資源控制權(quán)、醫(yī)療決策權(quán)、患者管理權(quán)的分化與重組。具體來講，以前各種權(quán)力都集中在科室管理者和少數(shù)大專家手中，現(xiàn)在都分配到主診醫(yī)師下面。改革進(jìn)入深層的利益調(diào)整和權(quán)力重構(gòu)階段，阻力越來越大，如何有效克服阻力，考驗(yàn)著決策者的智慧，也考驗(yàn)著制度的合理性和長久性。

劉鵬說，改革前期科主任、高年資醫(yī)生確實(shí)有懷疑、質(zhì)疑甚至反對。具體來講，主診醫(yī)師制在前期運(yùn)行中面臨六大難題：第一，科主任與醫(yī)療組長（主診醫(yī)師）的關(guān)系問題；第二，醫(yī)療組之間的協(xié)作問題；第三，新模式下醫(yī)護(hù)之間的配合問題；第四，參與科室公共事務(wù)（保健、對口支援等）的積極性問題；第五，人才培養(yǎng)、科研教學(xué)、學(xué)科發(fā)展問題；第六，績效考核問題。

深入分析就會(huì)發(fā)現(xiàn)，要解決六大難題，最關(guān)鍵的是要解決好科主任的定位問題。而實(shí)際上，中日醫(yī)院推行主診醫(yī)師制重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的也是科主任的領(lǐng)導(dǎo)作用。

“科主任如果不參與改革，院長和醫(yī)務(wù)處無法掌握科室的具體情況，怎樣設(shè)主診醫(yī)師、誰當(dāng)主診醫(yī)師都將非常困難?！眲Ⅸi表示，強(qiáng)調(diào)科主任的領(lǐng)導(dǎo)地位很有必要。首先，《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定，科主任是醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任主體。其次，無法入組的人員過多，需要科主任進(jìn)行協(xié)調(diào)，使各類人員各司其位。再次，公立醫(yī)院承擔(dān)的各種公益性任務(wù)需要科室統(tǒng)一調(diào)配。最后，傳統(tǒng)醫(yī)療管理的改革也需要科主任參加。

為保證科主任的領(lǐng)導(dǎo)作用，中日醫(yī)院對科室主任的定位與職責(zé)重新做了設(shè)計(jì)。定位上，仍舊強(qiáng)調(diào)科主任在科室的行政指揮權(quán)，尤其是對重大醫(yī)療行為的決策指揮權(quán)。具體職責(zé)包括全面負(fù)責(zé)科室學(xué)科建設(shè)規(guī)劃、人才培養(yǎng)；負(fù)責(zé)科室行政事務(wù)管理和科室醫(yī)、教、研等協(xié)調(diào)工作；組織完成各項(xiàng)醫(yī)院指令性任務(wù)；負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全與質(zhì)量管理，確?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全；定期組織疑難、危重病例討論，指導(dǎo)本科疑難、危重病例診療；統(tǒng)一管理各醫(yī)療組，做好科室門診、急診、病房的排班工作等；監(jiān)督、檢查各主診醫(yī)師職責(zé)履行情況，如發(fā)現(xiàn)主診醫(yī)師有重大醫(yī)療質(zhì)量缺陷、醫(yī)療安全隱患、不勝任工作時(shí)，有權(quán)將發(fā)現(xiàn)的問題報(bào)主診醫(yī)師資格審查委員會(huì)審議；參與并組織科室績效分配。

圖3 逐步建立主診醫(yī)師管理體系

盡管制度上做了不斷完善，在2017年的改革中仍有諸多問題有待完善、解決。劉鵬毫不避諱地指出，主診醫(yī)師責(zé)任心有待提高，成為真正的醫(yī)療責(zé)任主體尚有距離。大部分的主診醫(yī)師仍然依照三級醫(yī)師查房規(guī)定進(jìn)行查房，醫(yī)療工作不能親力親為。分組不徹底也是一個(gè)難題，部分科室未入組人員較多，主診制難以實(shí)施。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2017年11月未入組醫(yī)師135人，人員類別包括：退休返聘專家、長期出門診醫(yī)師、科主任、?？圃嚎?、臨床功能檢查部門人員等。

績效分配方面，部分科室二次分配仍然是“平均主義、大鍋飯”?？剖夜芾碓凇岸嘣馄交迸c“集中管理”之間的平衡點(diǎn)難以掌握，床位跨科收治存在阻力，各院區(qū)醫(yī)療數(shù)據(jù)對接不同步……

進(jìn)入2018年后，為了讓主診醫(yī)師制運(yùn)行更順暢，醫(yī)院對運(yùn)行模式作出重大調(diào)整，包括：醫(yī)療工作量以組為單元考核，門診醫(yī)師、科主任必須入組；科主任應(yīng)擔(dān)任主診醫(yī)師（弱化科室管理職責(zé)，充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)才能）；醫(yī)療組管理與科室疑難危重病例討論、會(huì)診模式相結(jié)合。

2018年1月1日起推進(jìn)的主診醫(yī)師制對醫(yī)療組作出進(jìn)一步劃分，全院57個(gè)臨床科室，共設(shè)置263個(gè)醫(yī)療組，共選聘263位主診醫(yī)師，其中內(nèi)科93位，外科141位，中醫(yī)29位（圖4）。

“未來將更加強(qiáng)調(diào)多部門配合，強(qiáng)化指標(biāo)數(shù)據(jù)整合，完善日常監(jiān)管與年度考核工作，進(jìn)一步推動(dòng)床位統(tǒng)一調(diào)配工作……”如劉鵬所言，主診醫(yī)師制建設(shè)永遠(yuǎn)在路上。

圖4 2018年全院醫(yī)療分組情況匯總

全院床位統(tǒng)一調(diào)配

主診醫(yī)師制牽一發(fā)而動(dòng)全身，需要諸多配套管理制度協(xié)同推進(jìn)，全院床位統(tǒng)一調(diào)配就是其中關(guān)鍵的一項(xiàng)。

傳統(tǒng)模式下，床位掌握在各個(gè)科室管理者手中，用劉鵬的話說，“科主任副主任兜里頭揣著住院證，什么時(shí)候自己的患者要住院寫個(gè)條到住院處辦手續(xù)就行了。” 這種狀況下，床位短缺與浪費(fèi)并存，患者住院難問題凸顯。主診醫(yī)師制旨在提高醫(yī)療服務(wù)效率，為年輕醫(yī)生提供更多機(jī)會(huì)，在這樣的思路下，打破科室對床位的控制就不可避免。

為協(xié)調(diào)全院床位，配合主診醫(yī)師制更好地實(shí)施，中日醫(yī)院建立了全院床位調(diào)配中心。在經(jīng)過心血管外科、胸外科、心內(nèi)科、消化內(nèi)科試運(yùn)行及全院各科室40余次培訓(xùn)后，2016年8月，床位調(diào)配與醫(yī)療小組同步全院實(shí)施。床位調(diào)配中心主任王薇介紹，進(jìn)行床位調(diào)配的目的，是為了提高床位利用效率，優(yōu)化入院流程，統(tǒng)籌優(yōu)先收治，促進(jìn)學(xué)科發(fā)展。

床位調(diào)配的基本原則是全院實(shí)行床位統(tǒng)一管理，所有患者的收治均由床位調(diào)配中心安排，各部/區(qū)域內(nèi)進(jìn)行調(diào)配收治。床位調(diào)配依據(jù)“急危重癥患者優(yōu)先、預(yù)約主導(dǎo)”的原則，根據(jù)患者的診療需要安排到合適科室。在本?？撇〈惨褲M的情況下，根據(jù)“專業(yè)相近、地緣相鄰”及“危重患者?？剖罩?，輕癥患者可跨科安排”的要求進(jìn)行調(diào)配。

“打破床位界限后，年輕的主診醫(yī)師非常高興。床位固定的模式下，床位掌握在科主任手中，年輕醫(yī)生的機(jī)會(huì)不多。現(xiàn)在只要患者有需求，床位可以在全院范圍內(nèi)調(diào)配，年輕醫(yī)生的實(shí)踐機(jī)會(huì)增多了。”王薇說，現(xiàn)在雖然床位仍在具體科室，但本身并不屬于科室，所有床位歸調(diào)配中心統(tǒng)一管理，只要有空床就可以收治患者。

為保證床位調(diào)配高效運(yùn)行，建立床位調(diào)配信息系統(tǒng)必不可少。信息系統(tǒng)建立后，全院所有醫(yī)療組都被納入進(jìn)來，醫(yī)生在開住院申請單時(shí)可根據(jù)患者病情選擇優(yōu)先收治、擇期收治、?？剖罩巍⒖缈剖罩蔚冗x項(xiàng)，床位調(diào)配中心收到信息后，根據(jù)選項(xiàng)合理安排床位。通過信息系統(tǒng)，床位調(diào)配中心可隨時(shí)查看全院床位使用情況，包括每個(gè)醫(yī)療組的計(jì)劃入院、計(jì)劃出院、在院患者和空床情況。

床位統(tǒng)一調(diào)配中，難度最大的是跨科收治，為此醫(yī)院出臺(tái)《跨科收治管理辦法》，對跨科收治的基本原則、跨科收治醫(yī)療管理等作出規(guī)定。

跨科收治是指在?？撇^(qū)床位已滿的情況下，將?？频却驳幕颊呤罩卧谄渌锌沾驳牟^(qū)。王薇表示，跨科收治遵循“醫(yī)生跟著患者走”、專業(yè)相近地源相鄰、輕癥患者可跨科安排、危急重癥和老年患者原則上不跨科收治的基本原則。也就是說，醫(yī)生只擁有患者，不固定床位，醫(yī)生主管的患者可能分散在不同病區(qū)，這就要求醫(yī)生必須多巡查患者，多作記錄，及時(shí)了解病情變化，多與患者溝通，改善服務(wù)質(zhì)量。

“床位統(tǒng)一調(diào)配的方向是，逐步完善以學(xué)科病區(qū)為主的統(tǒng)籌收治方法。”王薇說。

護(hù)理垂直管理

床位統(tǒng)一調(diào)配尤其是跨科收治改變了傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)合作模式。新的制度下，護(hù)理一改過去在固定科室工作的模式，轉(zhuǎn)變?yōu)榕c跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)合作，這意味著本科護(hù)士與其他科室醫(yī)療組間的合作將大大增強(qiáng)，每位護(hù)士可能同時(shí)與不同科室的醫(yī)生聯(lián)系合作，因此，醫(yī)護(hù)有效溝通十分重要。

同時(shí)也意味著同一病房收治不同?？萍膊〉幕颊?，要求護(hù)士掌握多學(xué)科疾病的護(hù)理和觀察能力。護(hù)士也不再僅是醫(yī)療護(hù)理措施的實(shí)施者，還是心理問題、健康教育的執(zhí)行者。

還意味著醫(yī)護(hù)收入核算方式的改變：醫(yī)護(hù)分開核算，按各自的工作指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)考核。收入歸集也將發(fā)生變化，雖然患者在不同的病區(qū)，但醫(yī)療收入按醫(yī)療組歸集，護(hù)理收入按患者所住病區(qū)歸集到該護(hù)理單元。

在這樣的現(xiàn)實(shí)下，護(hù)理垂直管理呼之欲出。

“中日醫(yī)院護(hù)理垂直管理是在被動(dòng)的情況下進(jìn)行的，在醫(yī)療服務(wù)模式變革之下，護(hù)理傳統(tǒng)的管理已經(jīng)難以適應(yīng)現(xiàn)實(shí)需求?！敝腥蔗t(yī)院黨委書記周軍指出，跨科收治對護(hù)理管理是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。此外，主診醫(yī)師制后績效都要落實(shí)到每個(gè)醫(yī)療組，護(hù)士在科室大盤子內(nèi)分配績效的模式也已經(jīng)行不通了。

護(hù)理垂直管理是以主管院長－護(hù)理部－科護(hù)士長－護(hù)士長為垂直化管理主線，將護(hù)理人、財(cái)、物與責(zé)、權(quán)、利相統(tǒng)一的、獨(dú)立的垂直管理模式。目的是調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性，提高醫(yī)院療資源效率，保障臨床護(hù)理質(zhì)量安全，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科建設(shè)發(fā)展?！拔覈o(hù)理垂直管理推進(jìn)緩慢，主要原因是國內(nèi)醫(yī)院普遍以部分垂直為主，績效考核體系滯后，高年護(hù)士職業(yè)發(fā)展缺失，醫(yī)護(hù)間協(xié)作不暢?！敝苘娬f。

1 劉鵬中日友好醫(yī)院副院長

2 周軍中日友好醫(yī)院黨委書記

中日醫(yī)院于2016年8月正式推出護(hù)理垂直管理，全院各院區(qū)2135張床位、1660名護(hù)士分為8個(gè)大科護(hù)理單位、64個(gè)護(hù)理單元。護(hù)理單元不再以科室為依托，而是被打造成相對獨(dú)立的平臺(tái)。周軍舉了一個(gè)形象的例子，“護(hù)理單元要成為機(jī)場，給醫(yī)療提供平臺(tái)，護(hù)理和醫(yī)療之間的關(guān)系就像機(jī)場和航空公司之間的關(guān)系，機(jī)場有很多飛機(jī)，但沒有一架屬于機(jī)場。如何搭好平臺(tái)，為醫(yī)療提供服務(wù)是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)?！?/p>

護(hù)理垂直管理的核心是要建立一個(gè)責(zé)權(quán)統(tǒng)一、職責(zé)明確、科學(xué)高效的體系。同時(shí)一定要建立按勞取酬的績效分配制度、動(dòng)態(tài)管理的崗位制度及學(xué)科發(fā)展培養(yǎng)制度。其中，績效分層評價(jià)是其中的重中之重。

2016年8月-2017年12月，中日醫(yī)院實(shí)施了一套全新的護(hù)理績效考核系統(tǒng)，主要原則是尊重歷史，績效分配到科室，由護(hù)士長開展二次分配。周軍表示，這一階段的改革目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)從傳統(tǒng)管理到垂直管理的平穩(wěn)過渡，實(shí)現(xiàn)從護(hù)理角度對護(hù)理工作的評價(jià)，避免不同護(hù)理單元之間出現(xiàn)大起大落的收入差距?！安蛔阒幨?，總的來講，護(hù)理單元進(jìn)行的二次分配，從工作量的提升及效率的激勵(lì)方面并沒有太大的效果。如何把每個(gè)護(hù)士的利益體現(xiàn)出來，是下一步要考慮的主要問題?！?/p>

從2018年1月開始，護(hù)理垂直管理實(shí)行了新的績效分配考核方案，實(shí)現(xiàn)以護(hù)理操作、護(hù)理床日、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、護(hù)理效率為核心指標(biāo)的考核，績效評價(jià)落實(shí)到每位護(hù)士。如對普通病房護(hù)士，護(hù)理工作量權(quán)重為80%，主要考核護(hù)理患者數(shù)量、護(hù)理級別、CMI體現(xiàn)的科室差異。護(hù)理效率權(quán)重為20%，主要考核科室護(hù)理床日、出院患者數(shù)的增幅?？冃Оl(fā)放指標(biāo)主要依據(jù)護(hù)士層級、護(hù)理崗位數(shù)和承擔(dān)科室公益性工作。方案總體目標(biāo)是激勵(lì)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，提高工作效率。

3 丁晶宏中日友好醫(yī)院黨委副書記、紀(jì)委書記

績效核算入組

“在這樣一場大的綜合性改革中，我們在尋求一種有效的途徑，能夠激發(fā)全員活力、調(diào)動(dòng)各方積極性。”在中日醫(yī)院黨委副書記、紀(jì)委書記丁晶宏看來，績效改革便是能夠?qū)崿F(xiàn)這一目標(biāo)的一大利器。

丁晶宏認(rèn)為，做績效改革要有三點(diǎn)基礎(chǔ)：一是一把手的遠(yuǎn)見和決心；二是信息系統(tǒng)要有整合的基礎(chǔ)和能力；三是各部門要有共識(shí)與協(xié)同。2016年中日醫(yī)院成立專門的運(yùn)營與信息部，旨在實(shí)現(xiàn)基于信息化的醫(yī)療價(jià)值、質(zhì)量效益和經(jīng)濟(jì)成本核算基礎(chǔ)上的精細(xì)化運(yùn)營和績效管理。

績效改革剛開始就遇到了很大的困境，彼時(shí)主診醫(yī)師制已然運(yùn)行，但診療數(shù)據(jù)卻無法歸集到組和個(gè)人，這就導(dǎo)致績效和核算無法實(shí)現(xiàn)按組按人進(jìn)行。2015年醫(yī)院建立信息系統(tǒng)時(shí)，122萬條診療數(shù)據(jù)中有大約73%歸集不到個(gè)人，造成這種現(xiàn)象的原因包括信息系統(tǒng)問題、內(nèi)部流程問題、制度安排和管理問題。

為真正實(shí)現(xiàn)“精細(xì)化核算到個(gè)人”的績效管理目標(biāo)，中日醫(yī)院以信息化手段為支撐，整合醫(yī)院各類業(yè)務(wù)管理體系，整合財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)、醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)以及人事等各類數(shù)據(jù)，建立高效運(yùn)營的管理框架，細(xì)化工作量計(jì)算，最大限度地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人價(jià)值，最終實(shí)現(xiàn)將績效精細(xì)化核算到每個(gè)人。

績效考核中實(shí)施分類考核，逐步建立了醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、管理、科研五大考核系列，制定各系列系數(shù)和崗位系數(shù)，通過科室工作風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)和工作負(fù)荷系數(shù)，合理拉開績效差距。各系列除了共性考核之外，結(jié)合科室不同特點(diǎn)，有針對性地制定個(gè)性化考核。

績效考核具體實(shí)施中，根據(jù)考核指標(biāo)和內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)不同，將績效分為工作績效、運(yùn)營績效、管理績效，制定合理的適用指標(biāo)，在數(shù)據(jù)支持下開展考核。考核周期也進(jìn)一步細(xì)化，月績效、季績效、年績效相結(jié)合，每個(gè)考核周期重點(diǎn)指標(biāo)明確，如月績效是以工作績效為主，逐步加大運(yùn)營績效在當(dāng)中的比重；季度獎(jiǎng)則是以運(yùn)營績效的各項(xiàng)指標(biāo)為主，年績效則是綜合的績效評價(jià)。

在工作量核算上，醫(yī)院實(shí)行計(jì)件計(jì)分制，通過比較醫(yī)生服務(wù)中投入的各類資源要素、成本的高低來計(jì)算每次服務(wù)的相對值，并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費(fèi)用總預(yù)算，計(jì)算每項(xiàng)診療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)師服務(wù)費(fèi)。其最大的特點(diǎn)是可以細(xì)化醫(yī)師績效獎(jiǎng)金的來源，甚至落實(shí)到每一個(gè)診療項(xiàng)目上。

在成本核算上，從科室成本核算精細(xì)到醫(yī)療項(xiàng)目成本核算、病種成本核算。通過調(diào)查各項(xiàng)目及各病種的成本構(gòu)成、核算過程及結(jié)果，找出各項(xiàng)目及各病種的成本控制點(diǎn)、盈虧平衡點(diǎn)，尋找資源優(yōu)化途徑，引導(dǎo)醫(yī)生行為，最終實(shí)現(xiàn)成本控制。

經(jīng)過一年多的制度建設(shè)和落實(shí)，2017年，績效考核細(xì)化到了醫(yī)療組和個(gè)人，但獎(jiǎng)金發(fā)放還是給到科室，由科室進(jìn)行二次分配，這種模式下，大部分科室存在或多或少有意縮小差距的現(xiàn)象，有些科主任甚至把自己的津貼也分了下去。

2018年績效改革進(jìn)一步完善，績效獎(jiǎng)金不再分配到科室，也不是分配到個(gè)人，而是分配到組，由主診醫(yī)師負(fù)責(zé)分配。這么做并不意味著科室層面完全沒有分配權(quán)，新的制度要求每個(gè)醫(yī)療組須拿出30%的份額交到科室，由科主任進(jìn)行分配，用于科室統(tǒng)籌發(fā)展、公益項(xiàng)目、未入組人員績效等。也就是說，主診醫(yī)師可自主分配70%的績效獎(jiǎng)金，至于怎么分，是醫(yī)療組的事，醫(yī)院層面并不過問。而科室層面30%的分配則受醫(yī)院嚴(yán)格監(jiān)管。

丁晶宏表示，績效改革接下來的工作仍將圍繞效益、成本、學(xué)科三個(gè)方面展開，工作機(jī)制上仍朝著到組到人、多勞多得、優(yōu)勞多得的目標(biāo)努力?！氨緛硎亲隽艘粋€(gè)主診醫(yī)師制下的績效改革，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)它特別有好處，對驅(qū)動(dòng)醫(yī)院管理精細(xì)化、倒逼管理信息化起到了極大的推動(dòng)作用。”