主診醫(yī)師制：舊制度與大變革

攝影/徐中海

主診醫(yī)師制不是一項(xiàng)新制度，卻可成為中國(guó)醫(yī)院管理改革的主線性改革之一，最終觸發(fā)醫(yī)療衛(wèi)生體制的一系列重大變革。

如同當(dāng)初力推住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，如今，中國(guó)工程院院士、中日友好醫(yī)院原院長(zhǎng)王辰再次站在時(shí)代前沿，為主診醫(yī)師制呼吁吶喊。

2017年，王辰通過(guò)媒體建議取消三級(jí)查房制度，這一顛覆性的建議立刻引起行業(yè)廣泛關(guān)注和熱烈討論。破而后立，曉喻新生，此后，王辰在多個(gè)場(chǎng)合呼吁，我國(guó)應(yīng)建立主診醫(yī)師制，以逐步取代三級(jí)查房制度。

與此同時(shí)，自2015年起，中日友好醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“中日醫(yī)院”）在王辰的帶領(lǐng)下進(jìn)行了大刀闊斧的主診醫(yī)師制改革。牽一發(fā)而動(dòng)全身，這場(chǎng)改革最終觸及醫(yī)院諸多領(lǐng)域的管理。

主診醫(yī)師制是國(guó)際通行做法，國(guó)內(nèi)早在20世紀(jì)90年代就有過(guò)探索和實(shí)踐，不過(guò)并未帶來(lái)普遍的示范和引領(lǐng)效應(yīng)。此番，王辰院士以實(shí)踐為基為主診醫(yī)師制鼓呼，背后有著深層的邏輯和時(shí)代背景。

重估三級(jí)醫(yī)師制

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制是國(guó)外醫(yī)院廣泛應(yīng)用的一種醫(yī)療服務(wù)管理模式。若主診醫(yī)師所在醫(yī)院和科室為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地和（或）專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，Attending（主診醫(yī)師）則可以與1～2名Fellow（專(zhuān)培醫(yī)生）、數(shù)名Resident（住院醫(yī)師）組成醫(yī)療組，全面負(fù)責(zé)患者從門(mén)診到住院、手術(shù)、會(huì)診和隨訪的全診療過(guò)程。

《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》對(duì)三級(jí)查房制度的要求

醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師查房制度。三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

遵循下級(jí)醫(yī)師服從上級(jí)醫(yī)師，所有醫(yī)師服從科主任的工作原則。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級(jí)醫(yī)師中最高級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房2次，中間級(jí)別的醫(yī)師每周至少查房3次。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。

在國(guó)內(nèi)，則普遍實(shí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，即主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師按等級(jí)開(kāi)展診療活動(dòng)。住院醫(yī)師是診療患者的直接實(shí)施者，主治醫(yī)師是診療患者的責(zé)任者，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）是診療活動(dòng)中的領(lǐng)導(dǎo)者。

三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制的主要表現(xiàn)形式是三級(jí)查房制度，該制度作為《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》規(guī)定的18項(xiàng)核心制度之一，是“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度”。三級(jí)查房制在中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)人才培訓(xùn)體系和制度不健全、醫(yī)生同質(zhì)性差的歷史時(shí)期發(fā)揮了不可替代的作用，一方面作為一套行之有效診療活動(dòng)體系，很大程度上保證了醫(yī)療質(zhì)量安全，另一方面作為主要的教學(xué)培訓(xùn)機(jī)制還承擔(dān)了培養(yǎng)年輕醫(yī)生的重任。

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局局長(zhǎng)張宗久認(rèn)為，三級(jí)查房制有利于補(bǔ)齊短板，也就是把不同層級(jí)人員組合在一起，形成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，在科室主任帶領(lǐng)下，全方位把控醫(yī)療質(zhì)量安全。

三級(jí)查房制的歷史作用和積極意義不可否認(rèn)，但隨著制度的完善和時(shí)代的變化，建立在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上、崇尚上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)和權(quán)威性的三級(jí)醫(yī)師制日益受到行業(yè)的質(zhì)疑與討論。

在三級(jí)查房中，科主任、(副)主任醫(yī)師每周查房1～2次，主治醫(yī)師每日查房1次，住院醫(yī)師對(duì)所管患者每日至少查房1次，上午、下午下班前各巡視1次和晚查房1次。這種模式要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任（主任）醫(yī)師由低到高逐級(jí)服從，導(dǎo)致上級(jí)醫(yī)師在技術(shù)上處于壟斷地位，不利于低年資醫(yī)生水平提升。下級(jí)服從上級(jí)意味著上級(jí)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)為下級(jí)醫(yī)師的醫(yī)療行為負(fù)責(zé)，但在現(xiàn)實(shí)中，由于責(zé)任層級(jí)太多，上級(jí)醫(yī)師很難全面了解下級(jí)醫(yī)師行為，也就難以真正對(duì)下級(jí)醫(yī)師行為負(fù)責(zé)。

王辰認(rèn)為，三級(jí)查房制度不僅醫(yī)療責(zé)任主體不清，還將年輕醫(yī)師真正能對(duì)患者負(fù)責(zé)診治的執(zhí)業(yè)時(shí)間延至其任副主任醫(yī)師以后，這影響了年輕醫(yī)師的鍛煉與擔(dān)當(dāng)，延遲了其成為獨(dú)立診治醫(yī)師的時(shí)間，不利于年輕醫(yī)師成長(zhǎng)。

另一方面，有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)生被“懸置”，將患者首診和密切接觸的權(quán)力讓渡給醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)并不豐富的住院醫(yī)師，這是對(duì)患者的不負(fù)責(zé)。同時(shí)，這種做法制度性地阻礙了高年資醫(yī)師直接接觸、診治患者，嚴(yán)重影響高年資醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)的積累和尖端醫(yī)療能力的提高（表1）。

表1 三級(jí)查房制度存在的問(wèn)題

“如此，會(huì)嚴(yán)重影響年輕醫(yī)師的成長(zhǎng)，也會(huì)嚴(yán)重影響高年資醫(yī)師臨床能力的提升，進(jìn)而對(duì)我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)界的整體水平和發(fā)展造成嚴(yán)重影響?！蓖醭秸f(shuō)。

北京朝陽(yáng)醫(yī)院房顫中心副主任田穎完全贊同王辰的觀點(diǎn)。她曾在接受《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》采訪時(shí)表示，在曾經(jīng)的時(shí)代，醫(yī)院分科并不明確，三甲醫(yī)院有各種住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)，需要集體查房?，F(xiàn)在住院醫(yī)師主要負(fù)責(zé)寫(xiě)病歷，并沒(méi)有在真正意義上管理患者，因此，沒(méi)有必要將其設(shè)為三級(jí)中的一級(jí)。

有醫(yī)生也向記者表示，不少醫(yī)院將三級(jí)查房簡(jiǎn)單理解為行政主任查房，這就不能排除會(huì)發(fā)生行政干預(yù)臨床的現(xiàn)象。當(dāng)一個(gè)醫(yī)療學(xué)科最高決策權(quán)形成壟斷時(shí)，就可能會(huì)出現(xiàn)個(gè)別醫(yī)生主導(dǎo)治療的情況，在各種因素影響下的醫(yī)療方案未必是最佳方案。

據(jù)了解，目前三級(jí)查房中普遍存在以下問(wèn)題：住院醫(yī)師采集病史、體格檢查不認(rèn)真、不規(guī)范，經(jīng)常遺漏重要的病史和體征；上級(jí)醫(yī)師知識(shí)面不寬，把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)疾病的診斷治療不細(xì)心；科主任等領(lǐng)導(dǎo)“外事”活動(dòng)較多，不能拿出有效時(shí)間查閱資料、分析病情，導(dǎo)致查房流于形式。

王辰指出，最為嚴(yán)重的是，由于主任醫(yī)師難以拿出足夠時(shí)間應(yīng)對(duì)他們所負(fù)責(zé)的較大量患者，臨床上出現(xiàn)下級(jí)醫(yī)生代簽字，甚至以蓋主任醫(yī)師名章代替親筆簽字的現(xiàn)象，形成了巨大的法律風(fēng)險(xiǎn)。

令人欣慰的是，在行業(yè)人士不斷呼吁和倡導(dǎo)下，特別是隨著國(guó)家住院醫(yī)師和專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的建立與實(shí)施，在臨床醫(yī)生同質(zhì)化水平提升的情況下，國(guó)家已在制度層面對(duì)三級(jí)查房制度“松綁”。2018年4月國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》中，關(guān)于三級(jí)查房制度明確提出，“三個(gè)不同級(jí)別的醫(yī)師可以包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主治醫(yī)師-住院醫(yī)師”。

國(guó)家政策作出調(diào)整實(shí)是現(xiàn)實(shí)需要，據(jù)《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》了解，目前國(guó)內(nèi)已有為數(shù)不少的醫(yī)院打破三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制常規(guī)，不同程度上實(shí)行了主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。這種探索一向受到政府和行業(yè)支持。王辰十分看好主診醫(yī)師制帶來(lái)的變革意義，他大膽預(yù)測(cè)，“主診醫(yī)師制有可能成為中國(guó)醫(yī)院管理改革的主線性的變革之一?！?/p>

Attending制的新機(jī)遇

日前，中日醫(yī)院舉辦了《推行主診醫(yī)師制及相應(yīng)醫(yī)療管理體系改革——中日醫(yī)院的實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)》專(zhuān)題研討會(huì)，會(huì)上張宗久對(duì)中日醫(yī)院踐行主診醫(yī)師制給予高度評(píng)價(jià)。他表示，主診醫(yī)師制度很多國(guó)家都在實(shí)行，效率比較高，責(zé)任體系比較明確，是一種非常好的制度，中日醫(yī)院做了非常好的嘗試。

張宗久特別指出，主診醫(yī)師制在中國(guó)實(shí)行有其現(xiàn)實(shí)背景。隨著中國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系向現(xiàn)代服務(wù)體系發(fā)展，醫(yī)生教育制度越來(lái)越健全，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度得以建立，專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度也在發(fā)展，這為主診醫(yī)師制提供了條件。

實(shí)際上，早在1994年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“邵逸夫醫(yī)院”）就實(shí)踐了主診醫(yī)師制。該院建院之初便與美國(guó)羅馬琳達(dá)大學(xué)建立全面、長(zhǎng)期合作關(guān)系，引入主診醫(yī)師制作為核心醫(yī)療管理模式；2000-2004年，紹興市人民醫(yī)院、嘉興市第二醫(yī)院、第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院、東方肝膽外科醫(yī)院等相繼試行主診醫(yī)師制；2007-2008年，四川大學(xué)華西醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院等醫(yī)院紛紛設(shè)立醫(yī)療組，將其作為醫(yī)療質(zhì)量與安全的抓手；2011年北京市出臺(tái)《北京市三級(jí)醫(yī)院主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制試點(diǎn)方案》，提出7家醫(yī)院試點(diǎn)實(shí)施主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，2013年北京市醫(yī)管局要求當(dāng)年底市屬公立醫(yī)院全面推行主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制（表2）。

主診醫(yī)師制在國(guó)內(nèi)落地過(guò)程一波三折。典型的例子是，邵逸夫醫(yī)院從一開(kāi)始完全的主診制變?yōu)椴糠种髟\制，管理架構(gòu)介于主診制與三級(jí)醫(yī)師制之間。北京市大張旗鼓的試點(diǎn)也最終不了了之，有些醫(yī)院名義上實(shí)行了主診醫(yī)師制，實(shí)際上僅僅是把“主治”換成了“主診”，跟原來(lái)沒(méi)有絲毫區(qū)別。由于起步較晚，普及范圍較小，實(shí)施的醫(yī)療機(jī)構(gòu)少，且缺乏規(guī)范化的運(yùn)行管理模式，主診醫(yī)師制并未在中國(guó)形成成熟的運(yùn)作模式。

所不同的是，與過(guò)去相比，今天，時(shí)代發(fā)展為推行主診醫(yī)師制提供了更為有利的環(huán)境。

表2 主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制在中國(guó)的發(fā)展

王辰強(qiáng)調(diào)，三級(jí)醫(yī)師制要適時(shí)而變，尤其是“十九大”以后，中國(guó)進(jìn)入現(xiàn)代社會(huì)管理制度建設(shè)的新征程，各行各業(yè)都要對(duì)標(biāo)，和國(guó)家進(jìn)步的步伐相對(duì)一致。

如張宗久所言，三級(jí)醫(yī)師制把各個(gè)層級(jí)和學(xué)歷水平的醫(yī)生統(tǒng)一到一個(gè)標(biāo)桿下工作，而主診醫(yī)師制以主診醫(yī)師為醫(yī)療責(zé)任人，以醫(yī)療組為單位工作，講究單兵作戰(zhàn)?！八?，這項(xiàng)制度的設(shè)計(jì)要求醫(yī)院?jiǎn)伪鲬?zhàn)能力較強(qiáng)，且要有一個(gè)統(tǒng)一的規(guī)范化培訓(xùn)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)?！?/p>

事實(shí)的確如此，主診醫(yī)師制既要求Attending可以獨(dú)立診療患者，又要求其有科研和教學(xué)，同時(shí)還要有一定的管理能力和應(yīng)對(duì)緊急情況的決策能力。統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)在世界范圍內(nèi)都是院校教育加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和專(zhuān)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，目前中國(guó)已初步建立了5+3住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策，無(wú)疑為主診醫(yī)師制打下了根基，這便是當(dāng)下推行主診醫(yī)師制與以往最大的區(qū)別。

另一方面，進(jìn)入新時(shí)代后，我國(guó)社會(huì)主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，為了應(yīng)對(duì)這種變化，醫(yī)院管理制度的改革創(chuàng)新刻不容緩。

張宗久認(rèn)為，主診醫(yī)師制度貫穿的一個(gè)新理念是把熟悉的患者交給熟悉的醫(yī)生，為患者提供連續(xù)的服務(wù)和管理。王辰也強(qiáng)調(diào)，三級(jí)醫(yī)師制要適時(shí)而變，尤其是“十九大”以后，中國(guó)進(jìn)入現(xiàn)代社會(huì)管理制度建設(shè)的新征程，各行各業(yè)都要對(duì)標(biāo)，和國(guó)家前進(jìn)的步伐相對(duì)一致。

在北京市衛(wèi)生計(jì)生委主任雷海潮看來(lái)，主診醫(yī)師制體現(xiàn)了新時(shí)代以患者為中心的服務(wù)理念。他在上述研討會(huì)上表示，現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)受工業(yè)化影響，基本上是按照生產(chǎn)工業(yè)產(chǎn)品的思路來(lái)進(jìn)行組織，其中有高效的一面，也有缺少人文關(guān)懷的一面。所以，患者到醫(yī)院看病會(huì)感到流程復(fù)雜，很難找到一個(gè)對(duì)其全面負(fù)責(zé)的人，而主診醫(yī)師制就是要明確責(zé)任，給患者全身心、全流程的照護(hù)。

“主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制實(shí)際上就是從提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全的角度對(duì)服務(wù)流程進(jìn)行再次優(yōu)化和改造，改革就是要明確有這樣的主診醫(yī)師團(tuán)隊(duì)能夠?yàn)榛颊咛峁┝己玫尼t(yī)療和照護(hù)服務(wù)?！崩缀３闭f(shuō)。

重構(gòu)醫(yī)生培訓(xùn)體系

三級(jí)醫(yī)師制中住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任及主任醫(yī)師三個(gè)層級(jí)的醫(yī)師扮演著不同的角色。住院醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中幾乎沒(méi)有決策權(quán)，主治醫(yī)師有部分決策權(quán)，最終決策者是主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。這種模式下，各層級(jí)醫(yī)師責(zé)任泛化，決策機(jī)制重復(fù)、繁瑣，年輕醫(yī)生成長(zhǎng)受到限制，高年資醫(yī)生被懸置、脫離臨床實(shí)踐，醫(yī)療效率與質(zhì)量低下。

主診醫(yī)師制下，科室被分解成不同的醫(yī)療組，醫(yī)療組在運(yùn)行上刪減了繁冗的管理層級(jí)，提高了工作效率，實(shí)現(xiàn)門(mén)診、住院、手術(shù)一體化和診療流程無(wú)縫銜接，更有利于對(duì)患者治療的全程控制。

王辰向《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》分析，在主診醫(yī)師制下，主診醫(yī)師的責(zé)任是明確的。在責(zé)任機(jī)制上，主診醫(yī)師有兩個(gè)角色：一個(gè)是醫(yī)者，擁有完全的醫(yī)療權(quán)力，承擔(dān)完全的醫(yī)療責(zé)任，掌控醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程，簡(jiǎn)言之即主診醫(yī)師全權(quán)、全責(zé)、全過(guò)程負(fù)責(zé)患者醫(yī)療工作；另一個(gè)是教者，主診醫(yī)師要做教師、教練“、師傅”、培訓(xùn)者，承擔(dān)培訓(xùn)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生、專(zhuān)科醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生的重任。

主診醫(yī)師制的核心是主診醫(yī)師，那么究竟如何選擇主診醫(yī)師？誰(shuí)來(lái)做主診醫(yī)師？

在現(xiàn)有制度下，一般由具有副高及以上職稱的醫(yī)師擔(dān)任。但在王辰看來(lái)，參照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，今后醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生經(jīng)過(guò)住培專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練和專(zhuān)培專(zhuān)科訓(xùn)練，分別取得專(zhuān)業(yè)資質(zhì)證書(shū)和專(zhuān)科資質(zhì)證書(shū)后，就可以成為Attending。

目前，住培按專(zhuān)業(yè)培養(yǎng)人才，專(zhuān)培按專(zhuān)科培養(yǎng)人才。專(zhuān)業(yè)是內(nèi)外婦兒層面的劃分，專(zhuān)科則細(xì)化到呼吸、心臟等具體領(lǐng)域。對(duì)于專(zhuān)業(yè)醫(yī)生，如果讀了全科醫(yī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、兒科學(xué)等專(zhuān)業(yè)，不打算再修專(zhuān)科醫(yī)師，在縣醫(yī)院或按內(nèi)、外、兒科等專(zhuān)業(yè)劃分科室的醫(yī)院工作即可做Attending。對(duì)于想成為專(zhuān)科醫(yī)師、想到劃分專(zhuān)科的大型醫(yī)院工作的醫(yī)生，接受完專(zhuān)業(yè)住培以后繼續(xù)接受專(zhuān)科專(zhuān)培，專(zhuān)培合格后方可以進(jìn)入某專(zhuān)科成為Attending。

也就是說(shuō)，以專(zhuān)業(yè)醫(yī)生為主的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，完全可以以專(zhuān)業(yè)醫(yī)生為核心推行主診醫(yī)師制，以專(zhuān)科醫(yī)生為主的大型公立醫(yī)院可以以專(zhuān)科醫(yī)生為核心推行主診醫(yī)師制。

這樣的理念對(duì)現(xiàn)有制度來(lái)說(shuō)不啻為一場(chǎng)顛覆，從某種意義上講，在與住培專(zhuān)培制度深度銜接下，主診醫(yī)師制將構(gòu)建全新的醫(yī)生人力資源組合方式和醫(yī)生職業(yè)發(fā)展路徑。

現(xiàn)有制度下，住培帶教醫(yī)生資質(zhì)與投入機(jī)制都存在問(wèn)題。《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》規(guī)定，帶教醫(yī)生原則上由任職主治醫(yī)師職務(wù)3年以上的醫(yī)師擔(dān)任，但執(zhí)行中并無(wú)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。一項(xiàng)調(diào)查顯示，35%的受訪醫(yī)生認(rèn)為帶教醫(yī)生資質(zhì)需要加強(qiáng)；對(duì)帶教醫(yī)生的激勵(lì)不足也是一大問(wèn)題，74%的受訪醫(yī)生認(rèn)為對(duì)帶教醫(yī)生投入不足問(wèn)題十分普遍。此外，對(duì)帶教醫(yī)生時(shí)間投入無(wú)硬性規(guī)定、對(duì)帶教缺乏監(jiān)管和評(píng)估措施亦是普遍存在的問(wèn)題。

但在主診醫(yī)師制下，住院醫(yī)師和專(zhuān)培醫(yī)師作為醫(yī)療組成員扮演著雙重角色，第一是Trainee，也就是學(xué)員，接受培訓(xùn)者，住院醫(yī)生接受專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，專(zhuān)科醫(yī)生接受專(zhuān)科培訓(xùn)。誰(shuí)是施教者？自然是Attending和其他教職員。第二是助手，接受培訓(xùn)的過(guò)程，不是什么都不做，什么都不管，而是給Attending做助手，醫(yī)療決策的最后簽字者和責(zé)任人是Attending。王辰強(qiáng)調(diào)，第一和第二的順序不能變。也就是說(shuō)，助手幫助團(tuán)隊(duì)的責(zé)任是第二位的，團(tuán)隊(duì)培養(yǎng)年輕醫(yī)生的任務(wù)永遠(yuǎn)處在首要位置，因?yàn)閷W(xué)員只有通過(guò)大量的醫(yī)療實(shí)踐才能成長(zhǎng)。

通過(guò)這樣的方式解決目前住培中帶教薄弱的問(wèn)題顯然是一劑良方。在主診醫(yī)師制形成的帶教模式下，住培和專(zhuān)培醫(yī)生一步步向Attending邁進(jìn)，層級(jí)越高越接近Attending。Fellow到第三年就可以輔助承擔(dān)Attending的職責(zé)，因此，其一旦拿到專(zhuān)業(yè)證書(shū)，就可以以Attending的身份在醫(yī)院行醫(yī)。

Attending團(tuán)隊(duì)的首要任務(wù)是培養(yǎng)年輕醫(yī)師。

“Attending制是取得專(zhuān)業(yè)、專(zhuān)科執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師的執(zhí)業(yè)方式，是其獨(dú)立執(zhí)業(yè)的開(kāi)始，成為Attending后，責(zé)任和定位都清楚了，醫(yī)生就真正找到了當(dāng)醫(yī)生的感覺(jué)?！泵棵空劦酱颂帲醭娇偸蔷駷橹徽?，“把體制改一下，中國(guó)的醫(yī)療體系將責(zé)任清晰，面目全新！”

王辰頗為樂(lè)觀地指出，主診醫(yī)師制改變了醫(yī)院人力資源結(jié)構(gòu)，將在很大程度上提高中國(guó)醫(yī)生人力資源的利用效率。在目前人力資源比較短缺的情況下，通過(guò)建立新的生產(chǎn)關(guān)系，產(chǎn)生新的生產(chǎn)方式，中國(guó)醫(yī)療體系將煥發(fā)出新的更大的生產(chǎn)力。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，主診醫(yī)師制也將對(duì)提高醫(yī)生群體的職業(yè)素養(yǎng)和素質(zhì)、促進(jìn)國(guó)家臨床醫(yī)生隊(duì)伍的培養(yǎng)起到重大的促動(dòng)作用。

“會(huì)產(chǎn)生這么大效應(yīng)嗎？是不是言過(guò)其實(shí)？你們慢慢體會(huì)?！蓖醭秸f(shuō)。

推動(dòng)人事制度變革

主診醫(yī)師制下，經(jīng)過(guò)住培專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練和專(zhuān)培專(zhuān)科訓(xùn)練的醫(yī)生將發(fā)揮核心作用，這意味著現(xiàn)有建立在職稱體系之上的醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式將被徹底打破。

在目前職稱制度下，以最快的速度計(jì)算，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)5年后評(píng)上并被聘為主治醫(yī)師，再過(guò)5年評(píng)上并被聘為副主任醫(yī)師，最快10年可以“當(dāng)家做主”，但通常情況下，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)15年左右才能成為副主任醫(yī)師。王辰說(shuō)，這之前到底是學(xué)員、助手還是決策者，角色很不清楚。這之后，副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師的區(qū)別是什么，分別承擔(dān)著什么職責(zé)，也很不清楚?？偟膩?lái)說(shuō)，三級(jí)醫(yī)師制層級(jí)不清晰，職責(zé)不明確，違反了臨床人才培養(yǎng)與發(fā)展的規(guī)律?！扒?5年沒(méi)有負(fù)過(guò)責(zé)任，15年后又不真負(fù)責(zé)任，人力資源效率低下?！?/p>

而如果走Attending這條線的話，3年住培加3年專(zhuān)培，6年后考試合格就可以做Attending，若僅做專(zhuān)業(yè)醫(yī)師或一般全科醫(yī)師，住培3年后即可做主診醫(yī)師，真正承擔(dān)起治病救人的責(zé)任，這跟醫(yī)生的成長(zhǎng)規(guī)律是吻合的。為了6年后可以取得Attending的職位，醫(yī)生在住培和專(zhuān)培階段必然非常努力。此外，重要的一點(diǎn)是從15年到6年，大大縮短了從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)到獨(dú)立執(zhí)業(yè)的過(guò)程，醫(yī)生的成才周期縮短了一半以上，在目前我國(guó)臨床人才短缺的境況下，這無(wú)疑具有重大意義。

“當(dāng)初的設(shè)計(jì)有特殊的歷史條件，但是一旦住培專(zhuān)培體系建立起來(lái)，培訓(xùn)出來(lái)的醫(yī)生就要給他Attending。中國(guó)醫(yī)生為什么離同質(zhì)化很遠(yuǎn)，除了缺乏住培和專(zhuān)培制度之外，很大一部分原因是沒(méi)有建立Attending制度。”王辰說(shuō)，Attending制是根本性的變革，但不是多大的創(chuàng)新，因?yàn)檫@是國(guó)際上通行的醫(yī)生執(zhí)業(yè)體制。

國(guó)際上，以美國(guó)為例，醫(yī)生并沒(méi)有主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師之分，住院醫(yī)師培訓(xùn)畢業(yè)后，即可從州政府部門(mén)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)執(zhí)照，拿到執(zhí)照便成為有獨(dú)立行醫(yī)資格的Attending。Attending可翻譯成主治醫(yī)生，但含義與中國(guó)的主治醫(yī)師完全不同。

醫(yī)生成為Attending后，無(wú)論多么資深，技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力多強(qiáng)，一輩子都是Attending，這是一種醫(yī)療角色，是臨床醫(yī)生的基本定職、定責(zé)、定位。每個(gè)Attending對(duì)自己主管的患者診療過(guò)程具有充分的自主權(quán)。若領(lǐng)導(dǎo)著醫(yī)療組，Attending可以在自己領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)里發(fā)揮主導(dǎo)作用。Attending無(wú)論在門(mén)診、病房還是手術(shù)中，都是Fellow的施教者。培訓(xùn)對(duì)老師和學(xué)生雙方都有嚴(yán)格的考核和評(píng)價(jià)體系，如培訓(xùn)期間受教者完成手術(shù)的種類(lèi)和例數(shù)都有明確的規(guī)定，從而在制度上保證了培訓(xùn)的質(zhì)量。

表3 主診醫(yī)師制對(duì)醫(yī)療人事制度的影響

美國(guó)醫(yī)生在臨床上走的是職業(yè)或?qū)嵺`路徑（Practice Professional Track），若要走學(xué)術(shù)路徑（Academic Track）則可以到醫(yī)學(xué)院申請(qǐng)學(xué)術(shù)的職稱。晉升的方式一般都是從助理教授（Assistant Professor）到副教授（Associate Professor）再到教授（Full Professor）。王辰認(rèn)為，目前國(guó)內(nèi)并沒(méi)有區(qū)分醫(yī)生的職業(yè)性和學(xué)術(shù)性發(fā)展路徑，臨床醫(yī)生無(wú)自主選擇權(quán)，往往醫(yī)、教、研“一人挑”、身兼多職，無(wú)清晰的職業(yè)路徑，晉升時(shí)也要同時(shí)考核這三方面的能力?！艾F(xiàn)在荒唐到了農(nóng)村的診室或者衛(wèi)生院要評(píng)主任醫(yī)師，中學(xué)教師要評(píng)教授。什么是職業(yè)路徑，什么是學(xué)術(shù)路徑，國(guó)際上已經(jīng)很明確了，我們還分不清楚?！?/p>

王辰建議改革現(xiàn)有制度，嚴(yán)格區(qū)分職業(yè)路徑和學(xué)術(shù)路徑。職業(yè)路徑（Professional Track）就是從實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師、專(zhuān)培醫(yī)師到主診醫(yī)師（Attending），再大牌的教授、院士也是Attending。學(xué)術(shù)路徑（Academic Track）評(píng)學(xué)術(shù)性的銜級(jí)，主要從科研（小部分也可以從教學(xué)）評(píng)助理教授、副教授、教授。

有專(zhuān)家建議借鑒新加坡的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)生可根據(jù)自身偏好選擇路徑。

新加坡醫(yī)生在臨床、研究、教學(xué)領(lǐng)域均有專(zhuān)屬職業(yè)路徑和考核標(biāo)準(zhǔn)，如臨床醫(yī)生只須通過(guò)相關(guān)考試、達(dá)到相應(yīng)的臨床工作年限即可晉升，遵循住院醫(yī)生—主治醫(yī)生—顧問(wèn)醫(yī)生—高級(jí)顧問(wèn)的路徑；研究型醫(yī)生晉升遵循助理研究員—學(xué)者—副教授—教授的路徑；教學(xué)型醫(yī)生遵循輔導(dǎo)員—講師—教學(xué)副教授—教學(xué)教授的路徑。

王辰在多個(gè)場(chǎng)合強(qiáng)調(diào)過(guò)主診醫(yī)師制對(duì)醫(yī)療人事制度的影響，面對(duì)《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志記者，他再次提到，主診醫(yī)師制與住培、專(zhuān)培制度相銜接，為醫(yī)生“行業(yè)人” “社會(huì)人”化作鋪墊，將極大地降低醫(yī)院人力資源成本，極大地提高全國(guó)醫(yī)生人力效率，也將有效激發(fā)醫(yī)生提高業(yè)務(wù)水平的積極性，提高臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)水平，有利于年輕醫(yī)生成長(zhǎng)、高年資醫(yī)生提高，顯著提升醫(yī)生對(duì)患者的照護(hù)水平（表3）。

王辰預(yù)言，實(shí)行Attending制和行業(yè)人制度后，將來(lái)像中日醫(yī)院這樣的大醫(yī)院就不需要像現(xiàn)在一樣囤積太多人才，專(zhuān)培、住培培養(yǎng)的人才留下幾個(gè)做主診醫(yī)師，其他的都到各地醫(yī)院去了，基層醫(yī)院的醫(yī)生來(lái)源問(wèn)題由此解決?！霸趺唇鉀Q基層醫(yī)療問(wèn)題？怎么真正解決人才問(wèn)題？這是最根本的一條路。這是戰(zhàn)略，是思想，是國(guó)家在大的方向上真正應(yīng)該下決心做的事?！?/p>

構(gòu)建新的診療模式

目前狀態(tài)下，中國(guó)的Attending制是美國(guó)的Attending制嗎？答案是顯而易見(jiàn)的。

美國(guó)醫(yī)生的職業(yè)路徑和學(xué)術(shù)路徑基于比較完備的住培和專(zhuān)培制度，Attending制是基于醫(yī)生行業(yè)人身份所設(shè)計(jì)的。中國(guó)的住培醫(yī)生、專(zhuān)培醫(yī)生、Attending都是單位人，醫(yī)生通過(guò)所在醫(yī)院在衛(wèi)生當(dāng)局進(jìn)行注冊(cè)，醫(yī)療的終極責(zé)任者是醫(yī)院。而美國(guó)的Attending直接到衛(wèi)生當(dāng)局注冊(cè)，終極責(zé)任者是醫(yī)生。這就決定了中國(guó)的主診醫(yī)師制在目前階段還將很大程度上受到醫(yī)院和科主任的影響。

中國(guó)式主診醫(yī)師制在診療方式上也有所不同。主診醫(yī)師制就是醫(yī)療組制嗎？答案是否定的。

王辰認(rèn)為所有醫(yī)院均宜實(shí)行主診醫(yī)師制，組織形式可以靈活多變。主診醫(yī)師制可以是一個(gè)人，也可以是醫(yī)療組形式。在教學(xué)醫(yī)院，由于有大量的專(zhuān)培醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師，主診醫(yī)師制往往表現(xiàn)為醫(yī)療組。非教學(xué)醫(yī)院沒(méi)有專(zhuān)培醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)生，主診醫(yī)師可以獨(dú)自實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)，也可以聘用醫(yī)生助理、注冊(cè)護(hù)士組成醫(yī)療組。

主診醫(yī)師制下醫(yī)療組成員定位是清晰的，主診醫(yī)師是醫(yī)療活動(dòng)的全權(quán)承擔(dān)者、責(zé)任人。專(zhuān)培醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師一個(gè)角色是學(xué)員，接受培訓(xùn)者（Trainee），另一個(gè)角色是醫(yī)療助手（Assistant）。

如此看來(lái)，主診醫(yī)師似乎可以“包打天下”了？

不容否認(rèn)的事實(shí)是，主診醫(yī)師制對(duì)主診醫(yī)師個(gè)人能力的要求很高。對(duì)此，田穎表達(dá)了擔(dān)憂。她認(rèn)為，由于現(xiàn)在分科越來(lái)越細(xì)，一個(gè)高年資的醫(yī)生可能對(duì)學(xué)科的某個(gè)分支研究得特別深、特別遠(yuǎn)，但未必了解其他子專(zhuān)業(yè)或者亞專(zhuān)業(yè)。這樣一來(lái)，一個(gè)不全面的醫(yī)生就很難治療一個(gè)可能合并著很多其他疾病的患者。這給主診醫(yī)師制提出了挑戰(zhàn)。

王辰的答案是：主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，疑難病例會(huì)診制。

主診醫(yī)師制下各醫(yī)療組獨(dú)立開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)，遇到醫(yī)療組不能獨(dú)立解決的疑難疾病或超出所熟悉領(lǐng)域的疾病，就要通過(guò)不同層面的會(huì)診制度解決問(wèn)題，這是主診醫(yī)師制的一大特點(diǎn)。

會(huì)診包括科內(nèi)會(huì)診、跨科會(huì)診、院外會(huì)診、國(guó)外會(huì)診。以科內(nèi)會(huì)診為例，其主要表現(xiàn)形式為某一專(zhuān)科內(nèi)部不同領(lǐng)域和病種之間的會(huì)診。比如呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，有搞肺栓塞的專(zhuān)家翟醫(yī)生，做Attending管了15個(gè)患者，其中有8個(gè)是他擅長(zhǎng)的肺栓塞患者，7個(gè)是有感染性疾病的患者。另一位擅長(zhǎng)感染性疾病的曹醫(yī)生，做Attending管了15個(gè)患者，其中有8個(gè)患了肺炎，7個(gè)有肺栓塞。通常情況下，兩位醫(yī)生都可以處理肺栓塞和肺炎患者。但倘若碰上疑難的肺炎，翟醫(yī)生可以找曹醫(yī)生會(huì)診。反之亦然。這種方式不僅有利于疾病治療，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，兩人統(tǒng)轄整個(gè)科室的肺栓塞和肺炎患者后，對(duì)臨床研究也大有裨益。

盡管有疑難病例會(huì)診制，但王辰還是強(qiáng)調(diào)應(yīng)警惕目前專(zhuān)科過(guò)分細(xì)化的現(xiàn)象，主診醫(yī)師不能只專(zhuān)于某些病種，執(zhí)業(yè)范圍不能比專(zhuān)科再窄了。專(zhuān)科醫(yī)生要對(duì)本專(zhuān)科所有疾病都能規(guī)范治療，但可以對(duì)某些疾病有更深的造詣和研究。

中日醫(yī)院規(guī)定每個(gè)Attending執(zhí)業(yè)范圍不能只集中在局限的病種或本專(zhuān)科領(lǐng)域，對(duì)其接收的非專(zhuān)長(zhǎng)病種領(lǐng)域患者數(shù)量做了比例限制。這樣做有兩個(gè)好處：第一要求醫(yī)生臨床業(yè)務(wù)必須以專(zhuān)科為主，而不能以專(zhuān)病為主，否則會(huì)對(duì)臨床不利；第二是有利于住培、專(zhuān)培體系更好地發(fā)展，住院醫(yī)師和專(zhuān)培醫(yī)師通常只跟著一個(gè)Attending走，這個(gè)Attending必須代表整個(gè)科室的所有病種，不能“偏病”太嚴(yán)重，否則不利于年輕醫(yī)生的成長(zhǎng)。

主診醫(yī)師制不僅改變了原有的診療模式，還觸發(fā)了醫(yī)院內(nèi)部與之相關(guān)的一系列改革?？剖壹?xì)化為各個(gè)主診醫(yī)師及其醫(yī)療組后，對(duì)床位管理和調(diào)配提出了要求，實(shí)行全院床位統(tǒng)一調(diào)配勢(shì)在必行，緊接著便是與之相配套的護(hù)理垂直化、平臺(tái)化管理，而后便是更為深層的建立在主診醫(yī)師醫(yī)療組基礎(chǔ)上、基于醫(yī)療水平和成本的績(jī)效薪酬體系建設(shè)。

目前，這些改革正在中日醫(yī)院進(jìn)行，其所帶來(lái)的引領(lǐng)示范效應(yīng)將進(jìn)一步推動(dòng)主診醫(yī)師制走向更廣闊的明天。

主診醫(yī)師制下醫(yī)療組成員定位是清晰的，主診醫(yī)師是醫(yī)療活動(dòng)的全權(quán)承擔(dān)者、責(zé)任人。專(zhuān)培醫(yī)師、住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師一個(gè)角色是學(xué)員，接受培訓(xùn)者（Trainee），另一個(gè)角色是醫(yī)療助手（Assistant）。