“體醫(yī)融合”新機遇

只須一眼正視，“體醫(yī)融合”便能為醫(yī)院引入“輕”治療時代的嶄新運營思路。

“感覺自己像怪胎一樣，在滿屏的圣誕節(jié)朋友圈里發(fā)了一條‘中國醫(yī)體整合聯盟成立大會’的現場圖?！笔潞髢瓤漆t(yī)生朱冉向記者回憶，“但實在太激動了”。

雖然這條朋友圈最終結局是很快被朱冉刪了——兩天內沒有收獲一個贊、一條評論，但她知道大家不是沒看到，而是確定選擇無視。

她當時心寒竟沒有一個醫(yī)道中人來好奇地問一句，“醫(yī)體”是什么？

“醫(yī)體”就是體醫(yī)融合，國家從2016年就開始提議倡導的大政策。朱冉自嘲，或許這就是世界上最大的孤獨了。但孤獨的根源，源自“體醫(yī)融合”長久以來的固有尷尬——

讓介入式手術治療、支架、進口藥被“不給醫(yī)院創(chuàng)收、反倒增加支出的等效運動療法”替代？朱冉苦笑這背后有扭轉不動的醫(yī)療弊根。

另外，醫(yī)生不懂運動生理學，體育教練不懂醫(yī)學，也是多年來醫(yī)生“向下”不見體育、體育“向上”完全“攀附”不到醫(yī)生的尷尬常態(tài)，一直從事體育與健康關系研究、慢性病管理及科學鍛煉指導研究的郭建軍亦向記者坦率地表示。

直到2016年10月，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》頒布，“體醫(yī)融合”首次被提升至國家戰(zhàn)略層面，郭建軍才感覺看到了希望。但具體醫(yī)院和體育從哪融，如何融，融到什么程度，卻是一攤巨碩的“糨糊”。

2017年4月，響應“體醫(yī)融合”號召，國家體育總局在下屬體育科學研究所成立體醫(yī)融合促進與創(chuàng)新研究中心，郭建軍任該中心主任，正式接手“糨糊”。

目前北大醫(yī)院、北醫(yī)三院、中日醫(yī)院、301醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院、北京婦產醫(yī)院等均已展開不同程度的“體醫(yī)融合”項目。

試驗田

2018年1月16日，14時15分，曾素之稍微遲了幾分鐘——在她到達課堂現場時，她的同班同學李秀梅已經開始沿地面的爬格子高抬著腿向前緩慢移動在進行課前熱身了。

正跟在李秀梅身后的運動指導老師宋建軍及其他幾位同學熟絡地打過招呼后，曾素之脫下外套，迅速加入他們之中。

這是記者取經“體醫(yī)融合”首站——在中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院所開設的運動訓練指導課現場所看到的畫面。

廣安門醫(yī)院老門診樓4層，436室——一間不足20平方米的運動室，記者看到，瑞士球、花生球、小啞鈴、彈力帶、功率自行車等運動訓練設備、儀器圍了教室滿滿一圈，場地中間還繪制了爬格子。

曾素之和其他四位病友一起，在專職運動老師宋建軍的指導、監(jiān)督下，先熱身15分鐘，然后進行了四小節(jié)八段錦的學習和重復練習，隨后進行拉伸，最后靜息凝神。兩個小時后，課程在學員的“酸爽”中結束。

除廣安門醫(yī)院外，郭建軍介紹，目前北大醫(yī)院、北醫(yī)三院、中日醫(yī)院、301醫(yī)院、中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院、北京婦產醫(yī)院等均已展開不同程度的“體醫(yī)融合”項目。

中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院運動訓練課堂。

中日醫(yī)院運動訓練課堂。

收治人次上，以廣安門醫(yī)院為例，目前運動訓練指導課共有30余人參加，根據入班時間和疾病相關分類，平均每5人一班，以每周2節(jié)課、3個月為一療程的頻次來醫(yī)院進行運動治療。

但明顯“供不應求”——

僅一節(jié)課時間，記者觀察到，教室門外圍觀者不斷，還有老人進來咨詢。

廣安門醫(yī)院運動訓練指導課項目負責人、呼吸科主任李光熙在接受記者采訪時表示，這些人數已是門診篩查過后較適合參加本階段運動訓練課程的病患人數。

另外，場地大小一定程度上也限制了課程人數，專業(yè)指導老師人數、精力等亦有限。因此，該項目眼下于醫(yī)院內已很難擴營，李光熙表示。

中日醫(yī)院亦如此——囿于場地、運動指導師人數所限，學員只能跟隨老師在電梯連廊間運動訓練，目前僅針對呼吸科慢病康復患者開放。

但記者在隨堂的跟學體驗課中發(fā)現，除了來往的患者、家屬對其十分感興趣外，來往的醫(yī)生、護士也都在等電梯間隙停下來跟學員一起練習。

因此，目前各個開展項目醫(yī)院幾乎都在熱切等待郭建軍的消息——“體醫(yī)融合”之關鍵——場地和人員。

場地方面，郭建軍表示，目前國家體育總局正在與北京市各區(qū)體育場館洽談，爭取將目前閑置狀態(tài)的體育場館資源釋放給醫(yī)院，進行“體醫(yī)融合”政策的深度實踐。

運動指導師方面，郭建軍團隊也正在北京體育大學等高校優(yōu)秀畢業(yè)生中遴選第二批科學運動指導師進行專項培養(yǎng)、實踐，爭取早日輸送專業(yè)人才至各體醫(yī)融合項目試點醫(yī)院。

但一切才剛剛步入正軌。

從運動處方門診“延深”

早在20世紀60年代，歐美國家就開始提出“運動處方”概念。比如梅奧中心針對心臟病患者的康復團隊，其中8人是運動康復師，幾近整個團隊人數的一半，曾在美國梅奧醫(yī)學中心工作的李光熙向記者回憶道。

但在國內，國民運動健康習慣尚未養(yǎng)成，醫(yī)院仍在國民與健康兩者間發(fā)揮主導建構作用，即健康首先不是從國民自身預防觀念出發(fā)，而是由疾病倒逼、醫(yī)院介入式治療開始獲得。

因此，該現狀一定程度上為醫(yī)院成為國民健康運動指導機構提供了天然屏障——中國人最聽誰的話？醫(yī)生！

“所以，中國‘體醫(yī)融合’首步一定要以醫(yī)為主”，郭建軍十分肯定。故而也就有了本文伊始所提“醫(yī)體”而非“體醫(yī)”整合聯盟的區(qū)別。

且“體醫(yī)融合”早期在國內有一定的實踐，即運動康復門診、運動處方門診等。兩者均為醫(yī)生專家與運動專家合作，為常見的運動系統(tǒng)疾病、損傷進行康復、指導和治療。

截至2018年初，全國已開設運動處方門診的醫(yī)院

以黑龍江體育醫(yī)院為例，其主要面向運動健身愛好者、慢性病患者以及非專業(yè)運動員等進行基本身體素質、身體成分、骨密度、運動心肺功能等一系列運動功能檢測，由運動醫(yī)學專家解讀測試結果，評估健康及運動風險并制定個性化運動處方和訓練計劃。

但記者在采訪中也了解到，運動處方門診類目前基本運營情況一般，幾乎都未面向公眾開放，多采用預約制。

“黑龍江體育醫(yī)院運動處方門診目前主要面向當地跑團、運動員等運動群體，多采取公益性的形式，如義診活動等?！痹撛哼\動處方門診主任刁鈺子告訴《中國醫(yī)院院長》。

同時，患者就診后普遍還面臨線下自我練習易中斷和后續(xù)無跟進等監(jiān)督、持續(xù)訓練治療難點。

患者單人運動訓練效果不好，依從性差；訓練要增強趣味性，讓患者體驗到運動的快樂，同時要注意運動安全，李光熙認為。

因此，科學鍛煉指導師的小班課程成為目前多數北京地區(qū)已試點醫(yī)院比較認可的方式——

除病患首選綜合、三甲醫(yī)院就醫(yī)的客觀優(yōu)勢外，一方面，醫(yī)院醫(yī)生護士沒有時間、可能也不愿甚至不會帶的運動項目，恰好由專業(yè)運動指導老師帶領；另一方面，班課的形式利于患者相互監(jiān)督和堅持；且在操課設置上，除中國民族傳統(tǒng)運動項目八段錦、五禽戲、太極拳等外，還有西方運動學中注重的力量、柔韌、拉伸、靈活度等訓練項目，并由老師根據每位學員具體病因、病情等進行相應訓練調整。

探路風險

但最早的探路者一定承擔了最大的風險。作為探路者代表，李光熙坦言目前最大的屏障是醫(yī)保付費。

根據記者走訪調查，目前各醫(yī)院運動指導課能開設的相當一大部分動力在于項目本身對醫(yī)院有一定的創(chuàng)收。

目前，該課程以每節(jié)100～200元平均不等的價格在各相關醫(yī)院運營，單個療程（一般兩周到四周）為6000～10000元不等。

這樣的價格若以標價支付，對參與運動訓練課程為主的慢性老年患者來說其實并不低，但如此“不菲”還能收到源源不斷的生源。記者了解到，不少醫(yī)院或多或少都將該項目置于了醫(yī)保報銷的灰色地帶。

“雖然知道違規(guī)，但沒有辦法?！庇胁辉竿嘎缎彰尼t(yī)院該項目負責人向記者無奈地表示。目前多數醫(yī)院采取的辦法即將該項目費用掛靠于系列康復可報銷項目下拆分報銷的辦法，“但有時一天該操作次數過多經常會被醫(yī)保審核拒絕?！?/p>

因此，有院長向記者呼吁，希望該類項目可名正言順地納入醫(yī)保報銷政策之列。

但不愿透露姓名的項目負責人卻持反對意見。

運動訓練課程耗費資源多，運動指導師方面，較市場上普通私教要更為專業(yè)，因為他們不僅懂運動，還懂醫(yī)學；同時，運動訓練團隊還有醫(yī)生資源的投入，但現在每節(jié)課100元的收費價格，卻差不多僅為同期市面健身私教一小時授課價格的四分之一，“何況醫(yī)保報銷后，有些患者的實付費僅為10元/課，因此將該項目納入醫(yī)保實際上是在大大壓低該課程的實際價值?！?/p>

10元 有些患者的實付費僅在1元/課，因此將該項目納入醫(yī)保實際是在大大壓低該課程的實際價值。

“而且會給未來推廣造成更大的困難，表面上看，病患付費少，愿意來購買課程了，但實際上社保資金壓力并未下降，同時也極不利于項目大范圍推廣開后整個國民健康運動素質的養(yǎng)成?！?/p>

在該負責人看來，該項目本身就應原價執(zhí)行。因為貴，所以才會有更多人為減少因此付出的金錢代價，從而養(yǎng)成運動習慣來減少醫(yī)療運動項目的花費支出。

而醫(yī)院在該過程中投入的精力和支持回饋方式應參考深圳羅湖模式，區(qū)域內患者健康水平提升了，整個醫(yī)保支出節(jié)約了，應有獎勵劃歸醫(yī)院，作為開展該項目的支持，否則醫(yī)院只能淪為以該項目販賣為生的騙保者。

但前期因病患接受度不高，對醫(yī)療價格又敏感，所以，利用灰色方式的確是當下不得不進行的最優(yōu)選擇，該負責人亦承認。

其次，人——即運動訓練指導師，卻存在更嚴重的短缺現狀。

首先，運動訓練指導師的歸屬問題，是歸屬醫(yī)院還是歸屬體育系統(tǒng)，以及待遇、管理等問題亟待重視、解決。

“這也的確是一個門檻相當高的職業(yè)——既要體育素養(yǎng)極高，又要懂醫(yī)，還要學習能力強，善于溝通交流等。”以目前李光熙團隊的運動指導師宋建軍為例，李光熙坦言他是自己體醫(yī)融合項目實踐四年以來的最高價值產物。

宋建軍系南京體育學院民族傳統(tǒng)體育學碩士畢業(yè)生，在李光熙團隊專門從事運動醫(yī)學訓練指導研究、訓練已3年，對呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓、糖尿病等中老年慢性病的運動訓練指導經驗豐富。

但這樣的經驗卻不是目前體育高校畢業(yè)生一畢業(yè)就有的，因運動生理、運動醫(yī)學生的培養(yǎng)現狀目前存在很大空壑。

此外，人員的待遇問題解決也很棘手。

比如宋建軍目前僅屬于廣安門醫(yī)院正式聘用的合同制員工，雖然基本薪資不高，但相較宋建軍而言，其他數位運動指導師則還遠沒有他幸運——還在依靠郭建軍處的體醫(yī)融合相關項目基金支撐。

另外，運動訓練師的資質也是問題?！澳壳八欣蠋煻紱]有資質，但如果后期像宋建軍這樣的專業(yè)老師多起來，他們是需要一定專業(yè)門檻來與普通健身教練相界限的。”

但他們又絕不可能成為醫(yī)生，所以，這個資質只能由國家體育系統(tǒng)來進行認定，然而目前體育教育系統(tǒng)中運動生理和運動訓練與醫(yī)學又完全分離。

“因此，體醫(yī)融合后的專業(yè)人才急需特定門檻界定和保護，甚至特定的培養(yǎng)途徑?！惫ㄜ姀娏液粲酢?/p>

據記者調查了解，目前關于“人”的問題其實已在緊張推進中。

國務院發(fā)展研究中心國家公共管理與人力資源研究所有意將科學鍛煉指導師作為眼下社會嶄新的一項人力資源開發(fā)與人才隊伍建設來發(fā)展，同時，國家體育總局正在針對體醫(yī)間割裂缺位的科學鍛煉指導師設置新的從業(yè)資質。

解決了最緊缺的矛盾，接下來就是科學鍛煉課程本身的設置及標準化相關問題。

重慶醫(yī)科大學校長雷寒教授認為，體醫(yī)結合關鍵是建立運動處方庫。不運動有害，不當運動同樣有害。要根據患者病情、身體素質等，選擇運動種類、運動強度、持續(xù)時間、運動頻度，制定個性化運動方案。在心血管疾病領域，美國已逐步建立各種細化臨床診療指南的運動處方庫。

此外，運動治療中，體質測試也應得到重視，可作為不良生活方式的“標志物”，運動相關生化指標要列入監(jiān)控體系，用于判斷運動強度，李光熙指出。

“體醫(yī)融合的機會實在太多太多”， 最后，郭建軍說，只是還須體、醫(yī)雙方共同作出努力。