“激勵(lì)以患者為中心的醫(yī)療照護(hù)”面臨的挑戰(zhàn)

翻譯/朱一丹 校/武陽(yáng)豐

Rachel Foskett-Tharby及同事描述了英國(guó)的最新經(jīng)驗(yàn)，反思如何更有效地收集和使用患者報(bào)告信息。

在過(guò)去幾十年里，患者體驗(yàn)和以患者為中心的醫(yī)療照護(hù)正逐漸成為一種道德規(guī)范。盡管其定義尚存爭(zhēng)議，但是以患者為中心的醫(yī)療照護(hù)包含了患者體驗(yàn)的各個(gè)方面，如溝通、共享醫(yī)療決策，以及路徑服務(wù)的設(shè)計(jì)、連接和實(shí)施，如整合醫(yī)療1。不僅如此，患者體驗(yàn)也被視為醫(yī)療質(zhì)量不可分割的一部分2，以致國(guó)際上呼吁進(jìn)一步調(diào)整考核和激勵(lì)結(jié)構(gòu)，以更多地關(guān)注患者報(bào)告的信息?，F(xiàn)有的按績(jī)效付費(fèi)制度，如英格蘭的質(zhì)量與結(jié)局框架（QOF），因更關(guān)注臨床管理而非患者體驗(yàn)而受到批評(píng)3-5。盡管很容易指出現(xiàn)有的激勵(lì)措施的缺點(diǎn)，但是將患者報(bào)告信息納入績(jī)效考核仍面臨挑戰(zhàn)6。

什么是患者報(bào)告信息？

患者報(bào)告信息是指直接從患者或其家屬和護(hù)理人員那里收集的信息，可以通過(guò)敘述或問(wèn)卷調(diào)查獲取。Schlesinger及其同事建議將其細(xì)分為4個(gè)亞型：患者報(bào)告結(jié)局測(cè)評(píng)（PROMs），評(píng)估結(jié)局、效果或醫(yī)療照護(hù)；患者體驗(yàn)測(cè)評(píng)（PREMs），評(píng)估過(guò)程或體驗(yàn)或照護(hù)；患者敘述; 患者投訴（圖1）7。

雖然這4種形式的患者反饋互不排斥，但將它們納入一個(gè)激勵(lì)框架，用以區(qū)分高和低的績(jī)效者，或是提供質(zhì)量改進(jìn)所需的信息，仍存在諸多不同的挑戰(zhàn)?？闪炕幕颊叻答?zhàn)钊菀妆患{入激勵(lì)框架中，因?yàn)樗菢?biāo)準(zhǔn)化的，可對(duì)不同的提供者進(jìn)行直接比較，甚至可以賦予經(jīng)濟(jì)價(jià)值。但是，它對(duì)患者體驗(yàn)的理解有限8。

圖1 患者報(bào)告信息的類(lèi)型

正確的測(cè)評(píng)方式

將患者報(bào)告信息納入經(jīng)濟(jì)激勵(lì)框架的前提是從根本上轉(zhuǎn)變對(duì)其重要性的認(rèn)識(shí)。自2004年以來(lái)，QOF已通過(guò)多種激勵(lì)方式加強(qiáng)對(duì)PREMs、抑郁癥患者的PROMs以及患者體驗(yàn)測(cè)評(píng)結(jié)局的收集，盡管目前還未使用這些信息。這些測(cè)評(píng)(在QOF中稱(chēng)為“指標(biāo)”)告訴我們今后該如何利用患者報(bào)告信息。成功的數(shù)據(jù)收集需要明確以下4類(lèi)因素。

表1 全科診所患者調(diào)查中的實(shí)際激勵(lì)措施（2006—2011年）

激勵(lì)內(nèi)容

和患者體驗(yàn)測(cè)評(píng)相關(guān)聯(lián)的激勵(lì)措施可用于促進(jìn)信息收集（過(guò)程）或完成既定目的（結(jié)局）。QOF同時(shí)采用了這兩種方法。在2004—2010年，激勵(lì)內(nèi)容包括對(duì)數(shù)據(jù)收集和在當(dāng)?shù)貙?shí)施患者體驗(yàn)調(diào)查。結(jié)果導(dǎo)致人們對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的工作量和實(shí)施差異表示擔(dān)憂(yōu)9。2006年，英國(guó)引入一項(xiàng)全國(guó)全科診所的患者調(diào)查，并將醫(yī)生的獎(jiǎng)金和患者對(duì)其中兩項(xiàng)關(guān)于醫(yī)療服務(wù)可獲得性問(wèn)題的答案掛鉤（表1）。醫(yī)生們（隨后）表達(dá)了對(duì)其公平性、樣本量、指標(biāo)信度和激勵(lì)結(jié)構(gòu)等問(wèn)題的擔(dān)憂(yōu)10。此外，獎(jiǎng)金與患者報(bào)告信息明確關(guān)聯(lián)起來(lái)的做法也使得醫(yī)生們不舒服，他們認(rèn)為這超出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能控制的范圍。

可信度

可信度對(duì)于績(jī)效評(píng)估至關(guān)重要，因?yàn)樗炕私Y(jié)果的可重復(fù)性，并確保在醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面觀(guān)察到的任何分?jǐn)?shù)差異都來(lái)自于實(shí)際的績(jī)效差異，而非隨機(jī)誤差11。這需要有足夠的樣本量、抽樣范圍及應(yīng)答率。當(dāng)患者調(diào)查結(jié)果與獎(jiǎng)金相關(guān)時(shí)，測(cè)評(píng)的可靠性令醫(yī)生擔(dān)憂(yōu)。但分析顯示，這些擔(dān)憂(yōu)在很大程度上被過(guò)度夸大了，分別只有不到3%和0.5%的診所未達(dá)到90%和70%可信度要求的應(yīng)答數(shù)。然而，低(38.2%)且差異大的應(yīng)答率（一些診所＜20%）使醫(yī)生們對(duì)調(diào)查結(jié)果失去信心。

醫(yī)療保健的專(zhuān)業(yè)人士也對(duì)患者提供反饋的動(dòng)機(jī)持懷疑態(tài)度12-13。另外，面對(duì)（越來(lái)越常見(jiàn)的）受訪(fǎng)者“調(diào)查疲勞”現(xiàn)象，保持足夠的應(yīng)答率的確不易；使用結(jié)構(gòu)不合理和不恰當(dāng)測(cè)評(píng)又會(huì)雪上加霜14-15；激勵(lì)制度設(shè)計(jì)還須考慮到當(dāng)沒(méi)有達(dá)到最低樣本量時(shí)怎么辦。

如何收集數(shù)據(jù)？

決定使用何種工具來(lái)收集數(shù)據(jù)時(shí)，第一步是確定想要研究什么并加以定義，然后看看可用測(cè)評(píng)的心理測(cè)量特質(zhì)。這一過(guò)程應(yīng)積極邀請(qǐng)患者參與，以確保那些影響他們及其體驗(yàn)的結(jié)果能獲得足夠關(guān)注。然而，許多可用于獲取患者信息的工具還未開(kāi)發(fā)或在患者中大規(guī)模測(cè)試16，因此可能無(wú)法涵蓋患者認(rèn)為重要的部分。盡管全世界都在研究，一些關(guān)鍵概念（如：協(xié)調(diào)）的真實(shí)性和可靠性仍然難以把握17。

多病共患所帶來(lái)的影響也需要考慮。據(jù)估計(jì)，有23%的人口存在共患疾病18，因此針對(duì)單一疾病的調(diào)查問(wèn)卷在獲取這些患者體驗(yàn)方面的價(jià)值有限，而更為普及的生活質(zhì)量測(cè)評(píng)可能無(wú)法區(qū)分不同的醫(yī)療提供者19。針對(duì)共患疾病患者群的全新PROMs正在開(kāi)發(fā)中20。

解讀

當(dāng)使用PROMs來(lái)激勵(lì)結(jié)局而非數(shù)據(jù)收集時(shí)，解讀尤其重要。在英格蘭，2009年4月以來(lái)進(jìn)行過(guò)髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)和靜脈曲張手術(shù)患者的術(shù)前術(shù)后結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)收集，目的是為了顯示這些手術(shù)的健康收益21。然而，解釋這些長(zhǎng)期背景條件下的健康狀況改變是困難的，關(guān)鍵是將這些變化歸因于初級(jí)保健服務(wù)提供者則更困難。因此，這些分?jǐn)?shù)不能實(shí)際用于比較診所之間的質(zhì)量或結(jié)局22。如果將PROMs納入初級(jí)保健的常規(guī)診療并用于指導(dǎo)臨床決策，這一結(jié)論可能會(huì)有所改變23。

用什么激勵(lì)？

解決了如何測(cè)量績(jī)效之后，需要考慮的就是激勵(lì)的大小和結(jié)構(gòu)。有人建議，對(duì)患者報(bào)告測(cè)評(píng)的激勵(lì)力度要大于那些對(duì)臨床醫(yī)療指標(biāo)的激勵(lì)7。研究顯示，當(dāng)激勵(lì)側(cè)重患者體驗(yàn)而非工作量和效率時(shí)24-25，患者體驗(yàn)得到顯著改善。然而，激勵(lì)的力度仍須進(jìn)一步研究。

有一種假設(shè)：專(zhuān)業(yè)人士對(duì)患者報(bào)告信息用于付費(fèi)目的的做法會(huì)默不作聲，而來(lái)自英國(guó)的經(jīng)驗(yàn)挑戰(zhàn)了這一假設(shè)，表明醫(yī)生們不會(huì)“被錢(qián)收買(mǎi)”。2006—2013年，英國(guó)鼓勵(lì)在全科診療中采用問(wèn)卷來(lái)評(píng)估新診斷為抑郁癥患者的病情嚴(yán)重程度，意圖為治療方案的討論提供更多信息26。為達(dá)到目標(biāo)量，一個(gè)平均規(guī)模大小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可獲得2118英鎊的獎(jiǎng)勵(lì)。此金額相當(dāng)于為實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵臨床中間結(jié)局指標(biāo)達(dá)標(biāo)所支付的花費(fèi)，如冠心病患者的血壓控制及糖尿病患者的血糖控制（HbA1c≤59mmol/mol）。

該做法在當(dāng)時(shí)存在爭(zhēng)議，其實(shí)施的挑戰(zhàn)性在于臨床醫(yī)生認(rèn)為它價(jià)值有限，會(huì)干擾他們進(jìn)行臨床判斷，存在扭曲會(huì)診的風(fēng)險(xiǎn)，以及容易產(chǎn)生博弈游戲的可能性27。由于呼聲強(qiáng)烈及承認(rèn)博弈游戲行為，所以?xún)H通過(guò)增加獎(jiǎng)勵(lì)的價(jià)值是否能解決或加劇可接受性問(wèn)題，尚不確定。

與某項(xiàng)激勵(lì)相關(guān)聯(lián)的價(jià)值應(yīng)該具有成本效益。在英格蘭，成本效益是通過(guò)凈收益分析來(lái)衡量的，即凈收益=(貨幣化的健康效益-交付成本)-激勵(lì)費(fèi)用28。從理論上講，可獲得的激勵(lì)力度可以是在凈收益消失前的任意數(shù)值，但實(shí)際上，這個(gè)數(shù)目受到限制，例如跨越一系列疾病領(lǐng)域提供激勵(lì)的意愿。

激勵(lì)的應(yīng)用及價(jià)值影響其可接受性。在2008—2009年，針對(duì)全科診所患者調(diào)查結(jié)果的激勵(lì)措施發(fā)生變化，導(dǎo)致一些診所在績(jī)效沒(méi)有任何改變的情況下出現(xiàn)了收入損失10。從行業(yè)角度來(lái)看這并不公平，因此該指標(biāo)從2011年的激勵(lì)框架中被移除22。

成功實(shí)現(xiàn)“激勵(lì)以患者為中心的醫(yī)療照護(hù)”目標(biāo)的挑戰(zhàn)，包括如何構(gòu)建最優(yōu)激勵(lì)，以及如何解決專(zhuān)業(yè)人士對(duì)數(shù)據(jù)收集和結(jié)果可信度的擔(dān)憂(yōu)。單靠激勵(lì)不足以增加使用患者報(bào)告信息。組織機(jī)構(gòu)承諾和臨床實(shí)際支持是必不可少的。

以患者為中心應(yīng)該被激勵(lì)嗎？

盡管設(shè)計(jì)和實(shí)施激勵(lì)的技術(shù)復(fù)雜性較高，但過(guò)于關(guān)注這些可能會(huì)掩蓋更為重要的問(wèn)題：即醫(yī)療照護(hù)是否根本就不該被激勵(lì)？有證據(jù)表明，激勵(lì)對(duì)臨床醫(yī)療照護(hù)的影響有限，對(duì)臨床醫(yī)生的行為和動(dòng)機(jī)產(chǎn)生的影響并不明確，且有時(shí)候是負(fù)面的。負(fù)面行為包括博弈、關(guān)注激勵(lì)多于關(guān)心患者、對(duì)非激勵(lì)醫(yī)療照護(hù)缺乏關(guān)注等29-31?；颊咄瑯右膊幌嘈偶?lì)的效用，并擔(dān)心它們對(duì)醫(yī)療職業(yè)精神會(huì)有影響32-33。盡管如此，經(jīng)濟(jì)激勵(lì)可能會(huì)對(duì)全科診療中須提升的方面帶來(lái)額外的資源。

改進(jìn)質(zhì)量

最后，有必要收集患者報(bào)告信息來(lái)幫助改進(jìn)那些明確有待改進(jìn)的地方。經(jīng)濟(jì)激勵(lì)很可能造就這樣一個(gè)醫(yī)療環(huán)境，在那里討論的焦點(diǎn)集中在所選擇績(jī)效指標(biāo)的表現(xiàn)上，而不是如何將患者反饋（包括調(diào)查結(jié)果和患者敘述）用于改善醫(yī)療照護(hù)。

使用患者體驗(yàn)數(shù)據(jù)的動(dòng)力包括診所對(duì)改進(jìn)整體表現(xiàn)，特別是患者體驗(yàn)的重視，這要有專(zhuān)門(mén)支持質(zhì)量改進(jìn)的資源，并堅(jiān)信患者體驗(yàn)是高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)不可或缺的一部分。將患者報(bào)告數(shù)據(jù)作為績(jī)效考核的一部分和公開(kāi)進(jìn)行報(bào)告，也會(huì)起到一定的作用34-35。使用患者體驗(yàn)數(shù)據(jù)的障礙包括醫(yī)務(wù)人員沒(méi)時(shí)間關(guān)注這些、缺乏支持，以及醫(yī)生對(duì)使用這些數(shù)據(jù)的抵觸34-35。

患者報(bào)告信息的呈現(xiàn)方式也會(huì)影響其價(jià)值和可接受性。幾點(diǎn)有用的建議包括: 包含一些敘述性評(píng)論、對(duì)結(jié)果提出相應(yīng)的合理化建議、易于解讀、包含基準(zhǔn)數(shù)據(jù)，以及當(dāng)個(gè)體差異可能被組織評(píng)分掩蓋時(shí)采用臨床醫(yī)生個(gè)體水平的結(jié)果35-36。

在英國(guó)，法律和管理制度都力求加強(qiáng)患者的話(huà)語(yǔ)權(quán)37。目前的合同規(guī)定要求所有全科診療機(jī)構(gòu)都成立患者參與小組，這是組織文化變革的一部分。盡管以往鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者討論他們體驗(yàn)的效果不佳38，但關(guān)鍵是現(xiàn)在與以往不同了，這種患者小組如今是對(duì)醫(yī)療照護(hù)的要求，而非可有可無(wú)。無(wú)論如何，仍須進(jìn)一步支持來(lái)確保其有效性。

質(zhì)量改進(jìn)在很大程度上依賴(lài)于反饋、學(xué)習(xí)先進(jìn)以及合作39。英國(guó)正在探索包括多專(zhuān)科社區(qū)門(mén)診等新型醫(yī)療照護(hù)模式。這些新模式通過(guò)支持性的文化，為共享方法植入醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提供了可能。這種支持性的文化是基于共同的目標(biāo)，使得醫(yī)療質(zhì)量改善出于內(nèi)在的職業(yè)動(dòng)機(jī)，并在保密的情況下共享臨床數(shù)據(jù)和患者反饋。Robert Wood Johnson基金會(huì)Aligning Forces for Quality研究等項(xiàng)目已就如何實(shí)施提出了建議40。對(duì)于患者報(bào)告信息的最佳激勵(lì)措施，不應(yīng)背離政策制定者、臨床醫(yī)生和醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的道德責(zé)任，即提供以患者為中心的質(zhì)量改進(jìn)。