談判藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整機(jī)制研究
——基于一致性評(píng)價(jià)政策視角

丁錦希 潘 越 李 偉 郝 麗 張國(guó)成

（中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院 南京 211198）

為減輕參保人負(fù)擔(dān)，提高基金效率和支持醫(yī)藥創(chuàng)新，2017年人社部首次探索國(guó)家醫(yī)保目錄準(zhǔn)入談判，于7月公布《關(guān)于將36種藥品納入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄乙類范圍的通知》（以下簡(jiǎn)稱“54號(hào)文”），明確36種談判藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，并明確本輪談判藥品協(xié)議“支付標(biāo)準(zhǔn)有效期截止到2019年12月31日”。

需要注意的是，36種談判藥品中有16種藥品的核心專利將在2019年12月31日前到期，有2種藥品在中國(guó)無(wú)核心專利保護(hù)。“核心專利”通常指“化合物專利”，系指對(duì)無(wú)機(jī)化合物、有機(jī)化合物和高分子化合物等化學(xué)結(jié)構(gòu)申請(qǐng)的專利，具有技術(shù)含量高、保護(hù)范圍寬等特點(diǎn)。這意味著，上述談判藥品的同通用名仿制藥有可能在原定支付標(biāo)準(zhǔn)有效期內(nèi)合法上市。

更重要的是，根據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局《關(guān)于發(fā)布化學(xué)藥品注冊(cè)分類改革工作方案的公告》（2016年第51號(hào)），2016年3月以后通過(guò)審批上市的化學(xué)仿制藥，均系上市前完成生物等效試驗(yàn)、通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥。而生物制品由于分子量大、分子結(jié)構(gòu)復(fù)雜，生產(chǎn)工藝的技術(shù)壁壘高，其生物類似物與原研生物制品的生物等效與臨床可替代性問(wèn)題不能完全適用化學(xué)藥的相關(guān)規(guī)定，還有待進(jìn)一步深入研究。2017年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱“13號(hào)文”）規(guī)定，通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥與原研藥質(zhì)量與療效一致，臨床上可替代原研藥。以來(lái)那度胺膠囊為例，北京雙鷺?biāo)帢I(yè)以原研藥瑞復(fù)美作參比制劑，并完成生物等效性試驗(yàn)，已于2017年11月21日上市銷售。在此情況下，是否需要對(duì)談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整？

現(xiàn)行國(guó)家政策文件存在兩種規(guī)定：一是“調(diào)整說(shuō)”?！?4號(hào)文”規(guī)定，“有效期內(nèi)，如有同通用名稱藥品（仿制藥）上市，將根據(jù)仿制藥價(jià)格水平調(diào)整該藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”。二是“暫不調(diào)整說(shuō)”。2018年2月，人社部《關(guān)于談判藥品仿制藥支付問(wèn)題的通知》（以下簡(jiǎn)稱“9號(hào)文”）指出，“仿制藥支付標(biāo)準(zhǔn)暫按仿制藥市場(chǎng)實(shí)際銷售價(jià)格執(zhí)行，但不得超過(guò)54號(hào)文件中相應(yīng)談判藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)”，即暫不調(diào)整談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)。

那么，上述兩份文件對(duì)同一問(wèn)題的處理模式是否矛盾？在談判協(xié)議有效期內(nèi)，若通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥上市，談判品種支付標(biāo)準(zhǔn)是否需要調(diào)整？是按通用名，還是按商品名調(diào)整？調(diào)整后社會(huì)效應(yīng)如何？

本文通過(guò)對(duì)上述問(wèn)題研究，強(qiáng)化醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)保基金控費(fèi)、參保人福利、藥品價(jià)格和供應(yīng)的正面效應(yīng)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于原研藥和仿制藥用藥結(jié)構(gòu)的良性變化，促進(jìn)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制度與一致性評(píng)價(jià)政策對(duì)接，實(shí)現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)。

1 按通用名還是按商品名調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)

筆者認(rèn)為，在談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)有效期限內(nèi)，若有通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的仿制藥上市，應(yīng)按通用名對(duì)原研藥和仿制藥統(tǒng)一制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，即同通用名、同劑型、同規(guī)格、同適應(yīng)癥，但由不同企業(yè)生產(chǎn)的藥品，其醫(yī)保報(bào)銷基準(zhǔn)相同。

1.1 理由一：符合國(guó)家醫(yī)療體制改革的大方向

在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革關(guān)鍵時(shí)期，為提高藥品質(zhì)量療效、大力推進(jìn)仿制藥替代使用，提高藥品可及性、滿足人民群眾臨床用藥需求，實(shí)現(xiàn)建設(shè)健康中國(guó)戰(zhàn)略目標(biāo)，國(guó)家出臺(tái)了系列文件鼓勵(lì)按通用名制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

2016年，國(guó)家人社部發(fā)布《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》，第三條第一款提出“對(duì)已通過(guò)藥品質(zhì)量一致性評(píng)價(jià)或質(zhì)量差異較小的品種，原則上按通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)”。2017年，國(guó)務(wù)院“13號(hào)文”第一條第二款明確將通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品納入與原研藥可相互替代藥品目錄，并要求“加快按通用名制訂醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)”。2018年初，中央深改組審議通過(guò)《關(guān)于改革完善仿制藥供應(yīng)保障及使用政策的若干意見(jiàn)》，第五條第十七款指出，“應(yīng)逐步指導(dǎo)地方按通用名制定藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。藥品質(zhì)量療效一致的仿制藥與同品種的專利到期藥實(shí)行醫(yī)保同額度報(bào)銷”。

1.2 理由二：符合國(guó)際醫(yī)保支付發(fā)展的大趨勢(shì)

縱觀全球推行醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制度的國(guó)家，普遍對(duì)同通用名或同治療效果藥品設(shè)定統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)[1]，由參保人自行承擔(dān)藥品零售價(jià)高出支付標(biāo)準(zhǔn)的價(jià)格部分[2]。如此，可促使參保人關(guān)注藥品“性價(jià)比”，增加仿制藥使用率，控制醫(yī)?；鹬С?。

但需要強(qiáng)調(diào)的是，該國(guó)際規(guī)則均以仿制藥通過(guò)一致性評(píng)價(jià)，并在臨床上可替代原研藥為前提。通過(guò)一致性評(píng)價(jià)證明仿制藥與原研藥質(zhì)量一致、生物等效，應(yīng)享受同等醫(yī)保報(bào)銷待遇，即“按通用名”制定支付標(biāo)準(zhǔn)，否則將違背醫(yī)保公平原則。

歐盟國(guó)家如德國(guó)實(shí)施上市前一致性評(píng)價(jià)制度，仿制藥通過(guò)生物等效性試驗(yàn)后才能取得上市許可，療效與質(zhì)量得到有效保障。在此基礎(chǔ)上按通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)，其仿制藥替代率高達(dá)82%[3]，醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率也得到有效控制。

1.3 理由三：符合醫(yī)?；鹂刭M(fèi)的實(shí)際需要

仿制藥上市前，原研藥零售價(jià)即支付標(biāo)準(zhǔn)。仿制藥上市后，為搶占市場(chǎng)份額，通常采取以價(jià)換量策略，其零售價(jià)低于原研藥。而醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算制度規(guī)定，藥品采購(gòu)價(jià)即零售價(jià)（我國(guó)公立醫(yī)院實(shí)施零加成政策，故藥品采購(gòu)價(jià)等同于零售價(jià)）低于支付標(biāo)準(zhǔn)的差額部分歸屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)[4]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將與生產(chǎn)企業(yè)積極議價(jià)，并在利益驅(qū)動(dòng)下傾向于采購(gòu)議價(jià)空間大，即零售價(jià)與支付標(biāo)準(zhǔn)差距大的藥品。仿制藥研發(fā)成本相對(duì)較低，降價(jià)空間較大，因而更容易得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)青睞，仿制藥使用量增加。

對(duì)此，原研藥為維持市場(chǎng)份額，將被迫自發(fā)降價(jià)（見(jiàn)圖1）。此時(shí)，將會(huì)出現(xiàn)其支付標(biāo)準(zhǔn)高于原研藥零售價(jià)的特殊現(xiàn)象，無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)“發(fā)現(xiàn)價(jià)格”[5]的本質(zhì)特征，缺乏科學(xué)合理性且浪費(fèi)醫(yī)保基金。

以注射用硼替佐米為例（見(jiàn)表1），仿制藥上市低價(jià)零售策略，迫使原研藥在未與人社部談判的情況下，自發(fā)降低零售價(jià)，導(dǎo)致出現(xiàn)原研藥零售價(jià)低于其談判支付標(biāo)準(zhǔn)的情況，且降幅高達(dá)16.6%。因此，若醫(yī)保基金仍按原支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，則出現(xiàn)浪費(fèi)，故按通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)成為必然趨勢(shì)。

2 如何按通用名調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)

在實(shí)際操作過(guò)程中，按通用名調(diào)整談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)遵循三階段方案分階段實(shí)施。

2.1 階段一（專利獨(dú)占期）：?jiǎn)我恢Ц稑?biāo)準(zhǔn)

顯然，在專利獨(dú)占期內(nèi)無(wú)仿制藥上市，談判藥品壟斷市場(chǎng)。以“54號(hào)文”為依據(jù)，其支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行談判結(jié)果無(wú)需變動(dòng)，以補(bǔ)償在研發(fā)階段的巨額資金及時(shí)間投入，從醫(yī)保角度激發(fā)企業(yè)創(chuàng)新源動(dòng)力。

2.2 階段二：分類制定支付標(biāo)準(zhǔn)

談判藥品專利到期后，仿制藥上市銷售。此時(shí)，啟動(dòng)第二階段，仿制藥可自行定價(jià)，其支付標(biāo)準(zhǔn)暫按其實(shí)際零售價(jià)執(zhí)行，同時(shí)談判藥品維持原支付標(biāo)準(zhǔn)不變，即按商品名分類制定支付標(biāo)準(zhǔn)。

圖1 談判藥品零售價(jià)自發(fā)調(diào)整示意圖

表1 注射用硼替佐米談判藥品與仿制藥定價(jià)情況

圖2 “三階段”調(diào)整機(jī)制示意圖（以啟動(dòng)條件“市場(chǎng)份額”為例）

2.2.1 政策依據(jù)

2017年新版國(guó)家藥品目錄仍按通用名進(jìn)行管理，因此仿制藥一上市將直接自動(dòng)納入醫(yī)保報(bào)銷范疇，無(wú)需通過(guò)談判準(zhǔn)入。另一方面，2015年5月，國(guó)家發(fā)展改革委等七部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見(jiàn)的通知》（以下簡(jiǎn)稱“904號(hào)文”），要求逐步建立以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制，仿制藥“由生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者依據(jù)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)成本和市場(chǎng)供求情況，自主制定價(jià)格”。

2.2.2 市場(chǎng)機(jī)制

若仿制藥零售價(jià)等于甚至高于談判藥品，參保人將傾向于使用更具品牌效應(yīng)的談判品種。因此，為搶占市場(chǎng)份額，仿制藥定價(jià)通常低于談判藥品零售價(jià)。

2.2.3 政策目標(biāo)

仿制藥上市初期尚無(wú)量?jī)r(jià)數(shù)據(jù)，且市場(chǎng)份額尚未固定，無(wú)法以大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，通過(guò)談判商定或公式測(cè)算按通用名統(tǒng)一制定支付標(biāo)準(zhǔn)。因此，分類制定支付標(biāo)準(zhǔn)階段僅是過(guò)渡階段，旨在培育仿制藥市場(chǎng)、奠定數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，從而為階段三做鋪墊。同時(shí)給予談判藥品一定緩沖空間，從而平衡各方利益，保障政策平穩(wěn)落地。

由此可見(jiàn)，前述“9號(hào)文”暫不調(diào)整談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的方案只是階段性的過(guò)渡措施，即“暫不調(diào)整”是為了更科學(xué)的“調(diào)整”作準(zhǔn)備，具有一定合理性，與“54號(hào)文”精神并不相悖。

表2 統(tǒng)一制定支付標(biāo)準(zhǔn)的啟動(dòng)條件

圖3 三方談判示意圖

2.3 階段三：統(tǒng)一制定支付標(biāo)準(zhǔn)

待出現(xiàn)政策規(guī)定條件后，啟動(dòng)第三階段，即按通用名統(tǒng)一制定支付標(biāo)準(zhǔn)。

2.3.1 啟動(dòng)條件

明確啟動(dòng)條件是關(guān)鍵，將對(duì)企業(yè)市場(chǎng)策略、參保人剛性福利和用藥結(jié)構(gòu)變化產(chǎn)生重大影響。若啟動(dòng)過(guò)早，則仿制藥市場(chǎng)份額過(guò)低，支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)降幅度不明顯；若啟動(dòng)過(guò)晚，則仿制藥替代效應(yīng)發(fā)揮時(shí)效較短，浪費(fèi)醫(yī)保基金。

筆者認(rèn)為表2中的三種啟動(dòng)條件各有利弊，在實(shí)踐中可平行運(yùn)用，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行合理選擇。

2.3.2 調(diào)整方法與流程

①申請(qǐng)

仿制藥企業(yè)為調(diào)降支付標(biāo)準(zhǔn)的主要受益方，故可由其提出啟動(dòng)統(tǒng)一制定支付標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)，并提交證明已滿足啟動(dòng)條件相關(guān)書(shū)面材料。

②談判

由國(guó)家醫(yī)療保障局或各省醫(yī)保部門審核材料規(guī)范性與真實(shí)性，與談判藥企業(yè)、仿制藥企業(yè)共同確認(rèn)滿足啟動(dòng)條件時(shí)各產(chǎn)品價(jià)格與市場(chǎng)份額，并展開(kāi)三方談判，根據(jù)產(chǎn)品的臨床地位、療效與成本以及三方議價(jià)能力等綜合因素共同商定統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)。

建議采用“同類藥品比價(jià)法”，根據(jù)最高價(jià)（一般為談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)或零售價(jià)）和最低價(jià)（一般為仿制藥最低價(jià)）形成支付標(biāo)準(zhǔn)區(qū)間（見(jiàn)圖3）。通常選擇兩者中位價(jià)作為談判基準(zhǔn)，盡可能調(diào)低支付標(biāo)準(zhǔn)，控制醫(yī)保基金支出。

③測(cè)算

若三方談判未達(dá)成一致結(jié)果，則依據(jù)已確認(rèn)的同通用名項(xiàng)下談判藥品和所有仿制藥價(jià)格、市場(chǎng)份額等數(shù)據(jù)，通過(guò)量?jī)r(jià)加權(quán)平均法直接計(jì)算支付標(biāo)準(zhǔn)[6]，公式如下：支付標(biāo)準(zhǔn)=談判藥品零售價(jià)×談判藥品市場(chǎng)份額+仿制藥零售價(jià)×仿制藥市場(chǎng)份額。

仿制藥上市前，談判藥品直接以談判結(jié)果作為支付標(biāo)準(zhǔn)，一般即零售價(jià)。仿制藥上市后，由于其零售價(jià)低于談判藥品，故通過(guò)談判或測(cè)算得到的支付標(biāo)準(zhǔn)將被調(diào)低（見(jiàn)圖4）。且談判藥品與仿制藥價(jià)差越大、仿制藥市場(chǎng)份額越高，支付標(biāo)準(zhǔn)降幅越大。綜上，通用名支付標(biāo)準(zhǔn)將低于原談判確定的支付標(biāo)準(zhǔn)。

3 按通用名調(diào)整的社會(huì)效應(yīng)如何

按通用名統(tǒng)一調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)將對(duì)醫(yī)?；鹬С觥⒈Ｈ藙傂愿＠退幤肥袌?chǎng)等多方利益主體產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，這也是前述階段三的政策設(shè)計(jì)目標(biāo)。

3.1 長(zhǎng)期：價(jià)差縮小，醫(yī)?；鹬С鰷p少

由按通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)的雙重結(jié)算機(jī)制可知，若參保人選擇零售價(jià)高于支付標(biāo)準(zhǔn)的原研談判藥品，需自付超出支付標(biāo)準(zhǔn)部分費(fèi)用；另一方面，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)價(jià)（零售價(jià)）低于支付標(biāo)準(zhǔn)的仿制藥將獲得合法差額利潤(rùn)，因此拉動(dòng)仿制藥市場(chǎng)份額增加。為保障足夠市場(chǎng)份額，原研談判藥品種必須自發(fā)降價(jià)，從而支付標(biāo)準(zhǔn)將發(fā)揮控價(jià)控費(fèi)協(xié)同效應(yīng)。

圖4 量?jī)r(jià)加權(quán)示意圖

圖5 控費(fèi)效應(yīng)示意圖

圖6 參保人負(fù)擔(dān)增加示意圖

其一，價(jià)格控制效應(yīng)。國(guó)際上大多數(shù)原研藥與仿制藥品牌溢價(jià)控制在20%-80%以內(nèi)[7]，但目前我國(guó)原研藥與仿制藥之間價(jià)格差距顯著，最大達(dá)到37.62倍[8]。而按通用名制定的結(jié)算機(jī)制將引導(dǎo)原研藥降價(jià)；同時(shí)對(duì)仿制藥而言，支付標(biāo)準(zhǔn)類似于“最高零售價(jià)”，價(jià)格將以支付標(biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)有所回升；但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)議價(jià)行為，價(jià)格升降空間不大。故原研藥和仿制藥價(jià)差逐漸縮小。

其二，費(fèi)用控制效應(yīng)。藥品量?jī)r(jià)數(shù)據(jù)是形成支付標(biāo)準(zhǔn)的主要數(shù)據(jù)來(lái)源，因此原研藥零售價(jià)下降使測(cè)算得到的支付標(biāo)準(zhǔn)也隨之下調(diào)，醫(yī)?；鹩捎谫M(fèi)用結(jié)算基準(zhǔn)降低而支出減少。在新支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算機(jī)制的引導(dǎo)作用下，原研藥零售價(jià)將進(jìn)一步下降，由此產(chǎn)生“價(jià)格——支付標(biāo)準(zhǔn)螺旋式下降”效應(yīng)[9]。由此，隨著藥品零售價(jià)和支付標(biāo)準(zhǔn)逐年降低，醫(yī)?；鹳M(fèi)用支出得到有效控制（見(jiàn)圖5）。

3.2 短期：部分參保人負(fù)擔(dān)增加

由前文可知，隨著仿制藥上市，談判藥品零售價(jià)及支付標(biāo)準(zhǔn)均逐步下調(diào)。但原研藥企業(yè)出于利潤(rùn)最大化心理，其調(diào)低藥品價(jià)格的行為總是非常謹(jǐn)慎，必須經(jīng)過(guò)全面調(diào)研、充分論證和層層審批后才作出降價(jià)決策。

理論上說(shuō)，相對(duì)于支付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)的政府管理行為，原研談判降價(jià)行為存在滯后效應(yīng)[10]。從而在短期內(nèi)出現(xiàn)了談判藥品零售價(jià)高于支付標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象。按通用名制定模式下，零售價(jià)高于支付標(biāo)準(zhǔn)部分將由參保人全額承擔(dān)。因此，與支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整前無(wú)高出部分相比，部分用藥習(xí)慣較強(qiáng)的參保人藥費(fèi)負(fù)擔(dān)增加（見(jiàn)圖6）。

為盡可能控制上述負(fù)效應(yīng)，可采用以下兩種解決方案。其一，優(yōu)先選擇談判藥品與仿制藥價(jià)差較小的品種試點(diǎn)，按通用名調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，避免出現(xiàn)仿制藥上市后談判藥支付標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)過(guò)快的現(xiàn)象。其二，輿論導(dǎo)向，引導(dǎo)即將面臨仿制藥上市的談判藥進(jìn)行價(jià)格調(diào)整準(zhǔn)備，使按通用名調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)的政策方案能夠平穩(wěn)過(guò)渡和落地實(shí)施。

4 結(jié)論與建議

在我國(guó)醫(yī)保支付方式改革關(guān)鍵時(shí)期，完善談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整機(jī)制具有重大理論與實(shí)踐意義?！叭A段”調(diào)整方案可有效解決談判協(xié)議有效期內(nèi)通過(guò)一致性評(píng)價(jià)仿制藥上市的難題，推動(dòng)支付標(biāo)準(zhǔn)制度實(shí)施進(jìn)程。筆者建議：

4.1 依據(jù)藥品生命周期，動(dòng)態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)處于專利獨(dú)占期的藥品，通過(guò)談判商定較高醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)具有一定合理性。但隨著專利到期和一致性評(píng)價(jià)工作的推進(jìn)，臨床可替代的仿制藥上市使壟斷市場(chǎng)向競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)轉(zhuǎn)變，談判藥品失去“不可替代性”，需及時(shí)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)藥品全生命周期也就是臨床價(jià)值動(dòng)態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，可引導(dǎo)市場(chǎng)良性競(jìng)爭(zhēng)。

4.2 關(guān)注一致性評(píng)價(jià)，按通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)與醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等領(lǐng)域其他改革措施聯(lián)動(dòng)推進(jìn)，尤其應(yīng)關(guān)注藥品一致性評(píng)價(jià)進(jìn)程與成果。對(duì)通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的藥品按通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)，符合一致性評(píng)價(jià)根本目的，能夠促進(jìn)仿制藥替代并控制醫(yī)?；鹬С觥?/p>

4.3 堅(jiān)持分階段推進(jìn)，盡可能控制負(fù)面效應(yīng)

談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整機(jī)制在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，應(yīng)堅(jiān)持“分階段推進(jìn)”原則，由按商品名制定逐步向按通用名制定過(guò)渡，并選擇談判藥品與仿制藥價(jià)差較小的藥品優(yōu)先試點(diǎn)，避免調(diào)整幅度過(guò)大、制度進(jìn)程過(guò)快造成參保人剛性福利受損。

[1]李偉,周琳,丁錦希,薛云霞,潘越.藥品質(zhì)量“一致性評(píng)價(jià)”對(duì)我國(guó)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)影響研究[J].價(jià)格理論與實(shí)踐,2016(08):70-73.

[2]丁錦希,潘越,李偉,郝麗,周樂(lè)章.三醫(yī)聯(lián)動(dòng)政策框架下醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)控費(fèi)機(jī)制實(shí)證分析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2017(09):20-24.

[3]IMS Health,MIDAS Market Segmentation 2010.

[4]金雨婷,楊帆,邵蓉.醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)與采購(gòu)價(jià)的差額產(chǎn)生機(jī)制及其歸屬問(wèn)題研究[EB/OL].中國(guó)衛(wèi)生政策研究:1-8[2018-03-07].http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.5694.R.20180127.1755.002.html.

[5]丁錦希,謝睿,李偉,潘越.醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)中的差比價(jià)規(guī)適用分析[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2017(11):14-19.

[6]丁錦希,潘越,郝麗,李筱,李偉.醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)電算化方案設(shè)計(jì)研究[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2018(03):17-23.

[7]DYLST P,SIMOENS S.Does the market share of generic medicines influence the price level?A European analysis[J].Pharmacoeconomics,2011,29(10):875-882.

[8]朱水清.德國(guó)藥品參考定價(jià)體系及其對(duì)我國(guó)的啟示[A].中國(guó)藥學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì).2013年中國(guó)藥學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)年會(huì)暨“醫(yī)藥安全與科學(xué)發(fā)展”學(xué)術(shù)論壇論文集（下冊(cè)）[C].中國(guó)藥學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì),2013:4.

[9]丁錦希,周琳,李偉,薛云霞,潘越.三醫(yī)聯(lián)動(dòng)下的藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算模式及其社會(huì)效應(yīng)探討[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2016(10):13-18.

[10]丁錦希,郝麗,潘越,黃新鋒,李偉.醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購(gòu)聯(lián)動(dòng)的螺旋式降價(jià)效應(yīng)及其緩沖閾值設(shè)計(jì)[J].中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)雜志,2018,49(02):239-246.

基本原則：

一是保障基本。堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)?；鹗褂眯?，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。二是建立機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)保第三方優(yōu)勢(shì)，健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束機(jī)制以及對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制機(jī)制。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間公開(kāi)平等的談判協(xié)商機(jī)制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理的積極性，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從規(guī)模擴(kuò)張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。三是因地制宜。各地要從實(shí)際出發(fā)，充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng)新，實(shí)行符合本地實(shí)際的醫(yī)保支付方式。四是統(tǒng)籌推進(jìn)。統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項(xiàng)改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實(shí)現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。