80例血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理研究

王小琴，崔建英

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830001）

維持血液透析患者的主要血管通路，最重要的、最常用的是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，它也是患者透析的一道“生命線”[1]。所以，減少內(nèi)瘺的成熟時(shí)間，延長(zhǎng)其使用壽命，成了患者治療的主要需求，護(hù)理這方面要做到對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前的健康宣傳，使患者降低生理和心里上面的壓力，手術(shù)后要做到對(duì)患者的細(xì)致護(hù)理[2]。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院選取腎病患者中經(jīng)過動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的，經(jīng)手術(shù)后細(xì)致護(hù)理的情況和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，告知如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月～2017年10月在本院進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的腎病患者80例作為研究對(duì)象，根據(jù)護(hù)理方式的不同將其隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，各40例。其中，對(duì)照組男24例，女16例，年齡25～60歲；對(duì)照組男23例，女17例，年齡27～62歲，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)護(hù)理方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理，觀察組采用細(xì)致護(hù)理。情況分別如下：

1.2.1 手術(shù)前的健康教育與護(hù)理

（1）對(duì)于要進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者，先將內(nèi)瘺的意義和治療內(nèi)瘺的相關(guān)重要性進(jìn)行總結(jié)成電子檔或者提前打印好，發(fā)給患者，然后逐一解釋，確?；颊叽篌w了解，減輕心理負(fù)擔(dān)，消除恐懼，達(dá)到積極配合治療的目的。（2）患者在患病期間，由于對(duì)病情了解的不透徹，容易引起心里浮躁、恐慌，負(fù)面情緒較多，這時(shí)需要跟患者多交流，打消患者的消極情緒，對(duì)患者的病情恢復(fù)有促進(jìn)作用。（3）在服裝上，告知內(nèi)瘺患者，衣服要穿寬松的；在佩帶物上，告知避免佩戴電子設(shè)備及其他過于沉重的物品；在內(nèi)瘺側(cè)肢體上，注意皮膚的保護(hù)，不能有任何的損傷（不可以進(jìn)行抽血、輸液等）或碰傷，留心衛(wèi)生的清潔，避免手術(shù)后感染的癥狀發(fā)生。（4）告知患者配合測(cè)量?jī)?nèi)瘺的震顫情況，有無雜音的出現(xiàn)，若患者告知出現(xiàn)有疼痛的情況，并觀察發(fā)現(xiàn)震顫減弱，或者并沒有震顫的出現(xiàn)，則需要盡快安排治療。（5）告知低血壓的患者，適當(dāng)?shù)目刂扑值臄z入（必要時(shí)可進(jìn)行監(jiān)督），如果過量會(huì)對(duì)透析中的情況產(chǎn)生一定的危害。（6）給患者做演示正確的握橡皮擦的鍛煉方式，并指導(dǎo)患者，此目的是適度的活動(dòng)內(nèi)瘺側(cè)肢體。

1.2.2 手術(shù)中的護(hù)理

在透析中，明確告知患者，注意內(nèi)瘺側(cè)肢體，不要經(jīng)常性活動(dòng)，在15～30 min的時(shí)候，檢查一下，看下穿刺的位置是否有出血的狀況，穿刺針的位置有沒有發(fā)生輕微的變化，對(duì)于年長(zhǎng)者，皮膚的緊繃度下降，所以留意觀察針刺的位置，避免穿刺針出現(xiàn)滑動(dòng)的跡象。

1.2.3 手術(shù)后的護(hù)理

（1）減緩血腫的處理方式：一是內(nèi)瘺側(cè)肢的準(zhǔn)確放置：告知患者抬高，與水平位置呈30°角，必要時(shí)可將患者側(cè)肢擺放到對(duì)應(yīng)角度；二是拔針的角度與壓迫的正確處理：拔針的角度要與穿刺時(shí)的角度吻合即可。正確壓迫的方式是拿紗布，在針拔出的同時(shí)就開始?jí)海捎趥€(gè)體的差異，每個(gè)人的凝血時(shí)間不一樣，遇到凝血時(shí)間較長(zhǎng)的，可以由護(hù)士將其按壓，直到內(nèi)瘺止血后才可松開。（2）患處的處理要求：術(shù)側(cè)肢體不能拿過重的物體，否則會(huì)引起內(nèi)瘺裂開；損傷性的操作，比如測(cè)量血壓，輸液，抽血等的情況要積極避免。（3）內(nèi)瘺處的清潔：在手術(shù)后3天，進(jìn)行消毒，并更換敷料，清潔后包扎以患者舒適為最佳狀態(tài)，不宜過緊或過松，包扎完等3～5 min看看是否有漏血的情況，一般2周后進(jìn)行拆線。（4）內(nèi)瘺處的觀察：在手術(shù)后24 h，觀察內(nèi)瘺口有無發(fā)生感染的情況，有無疼痛、滲液等不良狀況，如有，盡快告知醫(yī)生，并將其發(fā)現(xiàn)情況告知，由醫(yī)生給予治療。

1.2.4 內(nèi)瘺常見并發(fā)癥的護(hù)理

（1）血栓形成：了解并熟知內(nèi)瘺的使用特征，過早使用并不理想。在手術(shù)后，壓迫下對(duì)吻合處進(jìn)行包扎、患者的血壓偏低、脫水時(shí)間過長(zhǎng)，都可以導(dǎo)致內(nèi)瘺結(jié)果不理想甚至失敗。對(duì)于易形成血栓的患者（比如：腎病糖尿病患者），需要更加嚴(yán)密的觀察，注意血管的雜音，還有震顫情況，若有瘺管擁堵的現(xiàn)象出現(xiàn)，則需盡快通知相關(guān)醫(yī)生，做出相應(yīng)的治療。

（2）出血：正確的壓迫，合理的壓迫時(shí)間的掌握，都可以使出血量降低，對(duì)凝血有障礙的患者，可以采取在壓迫時(shí)間上增加；一旦發(fā)現(xiàn)出血過多，必要時(shí)可將其打開，尋找出血的原因，及時(shí)做出相應(yīng)的調(diào)整；肝素的用量可以適度調(diào)整。

（3）感染：無菌操作要嚴(yán)格遵守，不能在發(fā)現(xiàn)有感染處進(jìn)行穿刺。告知患者講究個(gè)人衛(wèi)生，護(hù)理人員也需要在手術(shù)后事實(shí)注意內(nèi)瘺處的情況，看傷口處有沒有液體滲出，發(fā)現(xiàn)敷料有潮濕或者液體滲出時(shí)，需要及時(shí)清理更換，告訴患者傷口處不得碰水。

（4）腫脹綜合癥：靜脈的回流遭到阻止，動(dòng)脈血流遭到擠壓，都可以導(dǎo)致腫脹，發(fā)現(xiàn)有腫脹現(xiàn)象，告訴患者腫脹處肢體開始適當(dāng)活動(dòng)，必要時(shí)可示范，教導(dǎo)指引患者配合，達(dá)到減輕腫脹的目的，多數(shù)在5天后，看到腫脹慢慢消退。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行健康教育情況：采取自制調(diào)查問卷的方式，了解患者對(duì)內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)的了解度：術(shù)前注意事項(xiàng)、傷口自我保護(hù)、患者情緒、個(gè)人衛(wèi)生、自我監(jiān)測(cè)、內(nèi)瘺側(cè)肢體活動(dòng)，分全部熟知、部分熟知和未熟知；（2）內(nèi)瘺成熟的情況：靜脈血管通路是成熟的表現(xiàn)；（3）術(shù)后并發(fā)癥：血栓形成、出血、感染、腫脹綜合癥等。

2 結(jié) 果

科學(xué)、規(guī)范和細(xì)致的護(hù)理，對(duì)內(nèi)瘺手術(shù)后的患者恢復(fù)有良好的效果。術(shù)前的健康教育后，患者的術(shù)中、術(shù)后配合，加上正確合理的護(hù)理，使得感染和出血的癥狀沒有發(fā)生，對(duì)患者心里素質(zhì)的培養(yǎng)，加上良好的心態(tài)，也使得動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者，介入血液透析的方式，使壽命更加延長(zhǎng)。

2.1 兩組患者進(jìn)行手術(shù)前健康教育熟知度比較

兩組患者手術(shù)健康教育的熟知度進(jìn)行比較，觀察組對(duì)其相關(guān)知識(shí)的術(shù)前注意事項(xiàng)、傷口自我保護(hù)、個(gè)人衛(wèi)生、自我監(jiān)測(cè)、內(nèi)瘺側(cè)肢體活動(dòng)六項(xiàng)的熟知度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者進(jìn)行手術(shù)前健康教育熟知度

2.2 兩組患者內(nèi)瘺成熟及并發(fā)癥比較

兩組患者內(nèi)瘺成熟、并發(fā)癥情況比較，觀察組的內(nèi)瘺成功率、術(shù)后并發(fā)癥明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者內(nèi)瘺成熟及并發(fā)癥比較

3 討 論

對(duì)患者進(jìn)行健康教育、內(nèi)瘺成熟、術(shù)后并發(fā)癥的細(xì)致護(hù)理，對(duì)透析成功起了至關(guān)重要的作用因素。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者進(jìn)行細(xì)致護(hù)理，在手術(shù)前的健康教育與護(hù)理，手術(shù)中患者的配合，還有手術(shù)后的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，對(duì)內(nèi)瘺手術(shù)的成功提高，對(duì)后期并發(fā)癥的觀察和出現(xiàn)并發(fā)癥的相關(guān)護(hù)理，起到了顯著的作用[3]。此外，穿刺點(diǎn)的選擇、進(jìn)針的角度、進(jìn)針的方向等，也是內(nèi)瘺成熟的相關(guān)因素。在護(hù)理中，護(hù)士需要熟知常規(guī)護(hù)理，在患者未出院前，可以不間斷的進(jìn)行病房巡查、詢問患者的術(shù)后情況，必要時(shí)，可以將術(shù)后注意事項(xiàng)一一列出給患者，告知相關(guān)注意事項(xiàng)，還需要告訴特殊情況導(dǎo)致后果的相關(guān)重要性，另外需定期觀察傷口有無出現(xiàn)滲血、血管的震顫、血腫的情況出現(xiàn)，如有，在熟知的情況下進(jìn)行狀況處理，必要時(shí)可以請(qǐng)醫(yī)生協(xié)助，都對(duì)可以提高內(nèi)瘺的成熟。患者的負(fù)面情緒在內(nèi)瘺術(shù)成功方面也起著一定的作用，患者負(fù)面情緒越低，對(duì)治療內(nèi)瘺的成功率也降低。手術(shù)后護(hù)理人員的及時(shí)觀察術(shù)后并發(fā)癥的情況，也對(duì)內(nèi)瘺的成熟起到了重要作用。本著為避免患者反復(fù)內(nèi)瘺，減輕患者痛苦，減少經(jīng)濟(jì)支出，需要提高內(nèi)瘺的成功率，提高內(nèi)瘺的使用壽命[4]，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的處理要及時(shí)，但是多數(shù)患者對(duì)醫(yī)療知識(shí)了解的局域性，需在患者手術(shù)前進(jìn)行相關(guān)注意事項(xiàng)的普及，對(duì)手術(shù)中的相關(guān)配合的重要性告訴他們，還有手術(shù)后的適度鍛煉，也可以使動(dòng)靜脈內(nèi)瘺盡快早熟。

[1] Nakane K,Shinzato T,Maeda K.Continuous measurement ofpressure in internal arteriovenous fistulae and prevention of symptomatic hypotension during hemodialysis[J].Asaio Transactions,1991,37(3):M232-4.

[2] 劉雁凌,鄭 璇.扣眼隧道穿刺法對(duì)移植血管內(nèi)瘺使用壽命的影響及護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2012,28(10):46-47.

[3] 張志娟.分階段護(hù)理干預(yù)在血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)學(xué),2016,6(3):1046-1048.

[4] 胡志恒,莫國華,韋麗玲.維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,10(2):1843-1844.